診斷學體格檢查實驗

目 錄

第一篇 體格檢查報告

體格檢查報告一：四大生命體征?????????????????????????1 體格檢查報告二：一般狀態、皮膚粘膜、淺表淋巴結????????????????2 體格檢查報告三：頭頸部檢查??????????????????????????4 體格檢查報告四：胸廓、肺和胸膜????????????????????????7 體格檢查報告五：心臟和血管檢查????????????????????????9 體格檢查報告六：腹部檢查???????????????????????????11 體格檢查報告七：脊柱、四肢及神經系統檢查???????????????????12

第二篇 輔助檢查報告

實驗報告一：X線檢查?????????????????????????????13 實驗報告二：心電圖檢查????????????????????????????15

第一篇 體格檢查報告 檢查報告一：四大生命體征

一、檢查目標：

1、熟練掌握四大生命體征的測量方法。 2、掌握四大生命體征的正常值及記錄方法。 二、檢查用物：

口表、酒精棉球、秒表、汞柱式血壓計、聽診器。 三、檢查步驟： （一）體溫（腋測法）：

擦干腋窩汗液，將體溫表水銀端放于腋窩頂部，用上臂將體溫表緊緊夾住，測量10分鐘后讀數。正常值為36~37℃。

（二）脈搏：

將右手食指、中指和無名指的指腹置于動脈表面（通常用兩側橈動脈），感知動脈管壁的起伏，以檢查其速率、節律、大小、強弱及動脈壁的彈性等。正常人的脈搏，每分鐘60~100次，節律整齊，強度相等，其速度和節律與心跳一致。 （三）呼吸：

被檢查者置于坐位或仰臥位，觀察胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算一次。正常人的呼吸節律均勻，深淺適宜，平靜呼吸時，每分鐘呼吸為16~20次。

（四）血壓：

安靜環境休息5~10分鐘，取仰臥位或坐位，肘與心臟在同一水平。袖帶下緣距肘彎橫紋上2~3cm，觸及動脈搏后將聽診器置于其上，需與皮膚密切接觸，但不能壓得太重，亦不可與袖帶接觸，更不可塞于袖帶下。充氣并聽診，待動脈搏動消失后再將汞柱升高2.6~4.0kPa(20~30mmHg),然后徐緩放氣，汞柱下降2mm/秒為宜。從聽診器聽到的第一個聲音，壓力表上的讀數即為收縮壓。在繼續放氣的過程中，聲音突然變弱，性質突然變得低沉，繼之消失；或音調不變，聲音突然消失，此時壓力表上的讀數即為舒張壓。 正常成年人收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg)，舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg)，脈壓為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)。 四、檢查結果：

姓名 性別 年齡

檢查日期 籍貫 住址

體溫（T） ℃ 脈搏（P） 次/分 呼吸（R） 次/分 血壓（BP） / kPa( / mmHg)

檢查報告二

一般狀態、皮膚粘膜、淺表淋巴結

一、檢查目標：

1、了解一般狀態、皮膚粘膜、淺表淋巴結檢查的內容。 2、熟練掌握淺表淋巴結的檢查方法。 3、對檢查結果能正確記錄。 二、檢查用物： 火柴或者棉簽 三、檢查步驟：

（一）一般狀態、皮膚粘膜的檢查：（詳見教材） （二）淺表淋巴結檢查：

1、檢查順序：

耳前、耳后、乳突區、枕骨下區、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、蟈窩。

2、檢查方法：

檢查頭部淋巴結可面對被檢查者，用雙手分別置于耳屏前方、耳廓后方、乳突以及枕骨粗隆下方檢查相應部位淋巴結。檢查頸部淋巴結可面對被檢查者，手指并隆緊貼檢查部位，由淺入深滑行觸診，觸診時被檢查者頭稍低或頭偏向檢查側，以使皮膚和肌肉松弛，便于觸診。檢查鎖骨上窩淋巴結時，被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，用雙手進行觸診，左手觸診右側，右手觸診左側，由淺入深觸摸。檢查腋窩時，被檢查者雙上肢下垂，以右手檢查左側，左手檢查右側，由淺入深滑行觸摸直達腋窩頂部。檢查滑車上淋巴結時，以左手扶托被檢查者前臂，以右手向滑車上由淺如深出沒，分別檢查兩側滑車上淋巴結。檢查腹股溝和蟈窩淋巴結時，檢查者取坐位或仰臥位、雙下肢屈曲，以使皮膚和肌肉松弛，便于觸診。 3、注意事項：

觸摸到腫大淋巴結時，應注意大小、數目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘺管等，并應尋找引起淋巴結腫大的原發病灶。

四、實驗結果：

姓名 性別 年齡 民族 籍貫 住址 檢查日期

一般狀況

發育： 正常 不良 超常

營養： 良好 中等 不良 惡病質

面容： 無病容 急性病容 慢性病容 其他： 表情： 自如 痛苦 憂慮 恐懼 淡漠

體位： 自主 半臥位 其他：

步態： 正常 不正常（ ） 神志： 清楚 嗜睡 模糊 昏迷 譫妄 配合檢查： 合作 不合作

皮膚粘膜 色澤： 正常 潮紅 蒼白 紫紺 黃染 色素沉著

皮疹：無（類型及分布 ） 皮下出血： 無有（類型及分布 ）

毛發分布： 正常 多毛 稀疏 脫落（部位 ） 溫度與濕度： 正常 減退

水腫： 無 有（部位及程度 ） 肝掌： 無 有

蛛蛛痣： 無 有（部位及數目 ）

淋巴結 全身淺表淋巴結： 無腫大 腫大 （部位及特征 ）

檢查報告三

一、檢查目標：

頭頸部檢查

1、了解頭頸部檢查的內容。

2、熟練掌握瞳孔、鼻竇、咽、扁桃體、甲狀腺、氣管的檢查方法。 3、對檢查結果能正確記錄。 二、檢查用物：

手電筒、壓舌板、酒精棉球、聽診器。

三、檢查步驟： （一）頭部檢查：

1、瞳孔：

①注意瞳孔的形狀、大小，雙側是否等大等圓。 ②對光反射：

直接對光反射：用電筒直接照射瞳孔并觀察其動態反應，正常人當眼受到光線刺激后，雙側瞳孔迅速縮小，移開光線后瞳孔迅速復原。

間接對光反射：用手隔開雙眼，用光刺激一側瞳孔，觀察對側瞳孔縮小的情況，正常時，當一側受光刺激，對側也立即縮小。

③調節與輻輳反射：

囑被檢查者注釋一米以外的目標（手指），然后將目標逐漸移近眼球（距眼球約20cm處）。正常人此時瞳孔逐漸縮小，同時兩側眼球向內聚合。 2、鼻竇：

①上額竇： 雙手固定于被檢查者的兩側耳后，將拇指分別置于左右顴部向后按壓。 ②額竇： 一手扶持被檢查者枕部，另一手置于眼眶上面內側用力向后按壓。

③篩竇： 一手扶持被檢查者枕部，另一手拇指置于鼻根部與眶內角之間向篩竇方向加壓。

④蝶竇： 因解剖位置較深，不能在體表進行檢查。 3、咽及扁桃體：

被檢查者面向光源，頭略后仰，在張口發“啊”音時，用壓舌板壓舌前2/3與舌后1/3交界處。此時軟顎上抬，即可看到咽顎弓、軟顎、顎垂、扁桃體及咽后壁。

扁桃體腫大一般分三度；不超過咽顎弓者為Ⅰ0；超過咽顎弓者為Ⅱ0；腫大的扁桃體達咽后壁中線者為Ⅲ0。 4、頭部其他檢查：（詳見教材） （二）頸部檢查：

1、甲狀腺：

觸診是主要檢查方法，觸診包括甲狀腺峽部和甲狀腺側葉的檢查。觸診時應注意甲狀腺的大小、質地、是否對稱、有無結結、壓痛及震顫等。甲狀腺觸診時動作宜輕柔，避免由于重壓引起疼痛、咳嗽、憋氣等。

觸診甲狀腺峽部：被檢查者取坐位，醫生站于被檢者前面用拇指或站于被檢者后面用示指從胸骨上切跡往上觸摸，可感到氣管前軟組織，囑被檢者做吞咽動作，可感此軟組織在手下滑動，判斷有無增厚、腫塊等。

觸診甲狀腺側葉：囑被檢者頭稍前屈，并偏向檢查側以松弛皮膚和肌肉。

1、前面觸診：一手拇指施壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側，四指放在頸項部，另一手示、中指放在對側胸鎖乳突肌后緣，向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復檢查，可觸及甲狀腺。用同樣的方法檢查另一側甲狀腺。 2、后面觸診：一手示、中指施壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側，拇指放在頸項部，另一手拇指放在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在胸鎖乳突肌前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動作，重復檢查。用同樣的方法檢查另一側甲狀腺。

當觸到腫大的甲狀腺后，用鐘型聽診器在腫大的甲狀腺上進行聽診，如聽到低調的連續性的靜脈“嗡鳴”音，則是甲狀腺血管增多、增粗、血流增速的結果，對診斷甲狀腺功能亢進很有幫助。

甲狀腺腫大可分為三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ；能看到腫大又能觸及但在胸鎖乳突肌前緣以內者為Ⅱ0；超過胸鎖乳突肌者為Ⅲ0。

2、氣管：

讓被檢查者取端坐位或仰臥位，兩上肢下垂，使頸部處于自然直立狀態，檢查者將右手食指與無名指分別固定于兩側胸鎖關節上，前臂與被檢查者胸骨相平行，中指垂直向下按摸氣管，正常人中指尖恰好觸在氣管前正中線上，中指分別向左右觸摸，若兩側相等，示氣管居中；若一側氣管增寬則示氣管移向該側。 3、頸部其他檢查：（詳見教材） 四、實驗結果：

姓名 性別 年齡 民族 籍貫 住址 檢查日期

頭部

1、 頭顱

大小： 正常 大 小

畸形： 無 有 （尖顱 方顱 變形顱）

其他異常： 壓痛 包塊 凹陷（部位： ）

2、 眼

眼瞼： 正常 水腫 下垂 倒睫 結膜： 正常 充血 水腫 出血

眼球： 正常 凸出 凹陷 震顫 運動障礙 （左 右）

鞏膜： 無黃染 有黃染

角膜： 正常 異常 （左 右 ）

瞳孔： 等圓 等大 不等 左 mm, 右 mm

對光反射： 正常 遲鈍 （左 右 ） 消失 （左 右 ） 其他：

3、 耳

耳廓： 正常 畸形 耳前瘺管 其他 （左 右 ） 外耳道分泌物： 無 有 （左 右 性質 ） 乳突壓痛： 無 有 （左 右 ） 聽力粗試障礙： 無 有 （左 右 ） 4、 鼻

外形： 正常 異常 （ ） 其他異常： 無 有 （鼻翼扇動 鼻塞 分泌物） 鼻旁竇壓痛： 無 有 （部位 ）

5、 口 唇： 紅潤 發紺 蒼白 皰疹 皺裂 粘膜： 正常 異常 （蒼白 出血點）

緦腺導管開口： 正常 異常 （腫脹 膿性分泌物）

舌： 正常 異常 （舌苔 伸舌 震顫 向左右偏斜） 益膿

出血 色素沉著 鉛線

牙齦： 正常 腫脹 益膿 出血 色素沉著 鉛線 牙列： 齊 缺牙 蛀牙 義牙 扁桃體：

咽： 聲音： 正常 嘶啞

頸部

1、 抵抗感： 無 有

2、 頸動脈： 搏動正常 搏動增強 一側減弱 （左 右） 3、 頸靜脈： 正常 充盈 怒張 4、 氣管： 正中 偏移 （向左 向右） 5、 肝-頸靜脈反流征： （— +）

6、 甲狀腺： 正常 腫大 度 對稱 （左 右） 側為主漫性 結節性 質軟 質硬

其他異常： 無 有 （壓痛 震顫 血管雜音）

檢查報告四：胸廓、肺和胸膜

一、 檢查目標

1、熟悉胸廓、肺和胸膜解剖特點

彌

2、掌握胸廓、肺和胸膜檢查的內容

3、學會胸廓、肺和胸膜檢查的方法 4、掌握胸廓、肺和胸膜的正常特點 5、熟悉陽性體征與疾病的關系 二、 檢查對象

同學或者病人 三、 檢查前準備

肺模型 、 聽診器 、檢查床、帽子、口罩、白大褂、心理準備 四、 檢查內容、方法及步驟 1、 方法及內容（詳見教材） 2、步驟

1）、學生復習相關知識 2）、教師示教 3）、學生自己練習，教師指導 五、 檢查報告 1、胸廓

正常 桶狀胸 扁平胸 雞胸 漏斗胸 膨隆或凹陷 （左 右） 2、乳房

正常對稱 異常：左 右 （男乳女化 包塊 壓痛 乳頭分泌物） 3、肺

視診：呼吸運動： 正常 異常： 左 右（增強 減弱）

肋間隙： 正常 增寬 變窄 （部位： ） 觸診：語顫： 正常 異常： 左 右 （增強 減弱） 胸膜摩擦感： 無 有（部位： ） 皮下捻發感： 無 有（部位； ）

叩診：叩診音： 正常 異常 （部位： ） 過清音 鼓音 濁音 實音 肺下界：

肩胛線： 右 肋間 左 肋間 移動度： 右 cm 左 cm

聽診：呼吸 規整 不規整

呼吸音 正常 異常（性質、部位： ） 啰音 無 有（部位： ） 干性： 鼾音 哨笛音

濕性： 大 中 小水泡音 捻發音

胸膜摩擦音 無 有 （部位： ） 六、思考題

1、總結肺氣腫、氣胸、肺實變、胸腔積液的視、觸、叩、聽診的體征。

2、簡述三種正常呼吸音的特點。

檢查報告五：心臟和血管檢查

一、檢查目標

1、熟悉心臟和血管解剖特點 2、掌握心臟和血管檢查的內容 3、學會心臟和血管檢查的方法

4、掌握心臟和血管檢查的正常特點 5、熟悉陽性體征與疾病的關系 二、檢查對象 同學或者病人

三、檢查前準備

心臟模型、聽診器、檢查床、帽子、口罩、白大褂、心理準備 四、檢查內容、方法及步驟 1、方法及內容（詳見教材） 2、步驟

1）、學生復習相關知識

2）、教師示教 3）、學生自己練習，教師指導 五、檢查報告

1、視診：心前區隆起： 無 有

心尖搏動： 正常 未見 增強 彌散

心尖搏動位置： 正常 移動 （距左鎖骨中線內 外 cm） 其它部位搏動： 無 有 （部位： ） 2、觸診：心尖搏動： 正常 增強

抬舉感： 無 有 觸不清 震 顫： 無 有 （部位： 時期： ） 心包摩擦感： 無 有

3、叩診：相對濁音界： 正常 縮小 擴大 （左 右） 4、聽診：心率： 次/分

心律： 齊 不齊 絕對不齊

心音： S1 正常 增強 減弱 分裂 S2 正常 增強 減弱 分裂 S3 無 有 S4 無 有

額外心音： 無 奔馬律 （舒張期 收縮期 重疊） 開瓣音 其他

雜 音： 無 有（聽診區： 強度 級， 傳導部位： ）

心包摩擦音： 無 有

5、周圍血管：有（異常血管征 大血管槍擊音 水沖脈 Duroziez雙重雜音 毛細血管搏動征 脈搏短絀 奇脈 交替脈）

其他： 六、思考題

1、總結二狹、二閉、主狹、主閉的視、觸、叩、聽診的體征。

2、簡述S1、S2的區別。

3、簡述雜音分析的內容。

檢查報告六：腹部檢查

一、檢查目標

1、掌握腹部檢查的基本方法

2、了解體表劃線、分區及腹腔內臟的對應關系 二、檢查要求

1、能簡述腹部檢查的基本方法及內容 2、能描述腹部九分區及其所包含的臟器

3、能區別腹部檢查正常表現與陽性體征并解釋陽性體征的臨床意義 三、檢查內容

1、腹部的體表標志及分區 2、腹部檢查 ［1］視診

（1）腹部外形；（2）呼吸運動；（3）腹壁靜脈；（4）腹壁皮膚；（5）胃腸型及蠕動波；（6）上腹部搏動； ［2］觸診

（1）腹部緊張度；（2）壓痛及反跳痛；（3）腹部包塊；（4）肝、脾、膽、腎觸診；（5）腹部波動感；

［3］叩診

（1）腹部叩診音；（2）肝臟叩診（肝上界、肝下界）；（3）脾臟叩診；（4）移動性濁音；（5）叩擊痛； ［4］聽診 （1）腸鳴音；（2）振水音；（3）血管雜音；

四、檢查方法

曲教師帶領，先進行示教，然后學生兩人一組互相檢查，并寫出實習檢查記錄。 五、檢查地點 內科示教實習室 附：檢查報告

姓名： 性別： 年齡： 檢查日期： 記錄日期： 視診： 觸診：

叩診：

聽診：

檢查報告七：脊柱、四肢及神經系統檢查

一、檢查目標

1、熟悉脊柱、四肢的檢查方法。 2、掌握神經系統的檢查方法。 3、了解病理反射的臨床意義。

二、檢查內容

1、脊柱、正常曲度、有無前凸、后凸、側凸等畸形；有無壓痛、叩擊痛及運動功能障 礙。

2、四肢：形態有無異常，運動功能 3、神經系統檢查：重點是神經反射

［1］生理反射：（1）淺反射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射；（2）深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射； ［2］病理反射：巴彬斯基綜合征、霍夫曼征、陣攣； ［3］腦膜刺激征：頸強直、克匿格征、布魯金斯基征。 三、檢查方法

由教師示教，然后學生分成二人一組相互檢查，并寫出體檢記錄 四、檢查地點 內科示教實習室 五、檢查報告 1、脊柱四肢情況：

2、神經反射(生理反射、病理反射、腦膜刺激征)：

第二篇 輔助檢查報告

實驗報告一：X線檢查

一、實習目的：

1、熟悉呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿系統、運動系統X線檢查的正常特點。 2、掌握呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿系統、運動系統基本病變的X線檢查特點。

3、掌握一般X線檢查的膠片的閱讀方法。 二、實習方法：

教師示教，然后學生分組閱片 三、實習器材： X線膠片，閱片機。 四、實習地點： 內科示教實習室 五、實習報告： 寫出下列各圖的特點 1、胸廓、肺及胸膜

實驗報告二、電圖檢查

一、實習目的：

1、熟悉正常心電圖的特點。

2、掌握并實踐心電圖機的操作程序。 3、掌握心電圖分析并填寫報告。 二、實習器材：

心電圖機、心電圖紙、分規 三、實習地點： 內科示教實習室

四、分析方法及步驟：

1、首先檢查各導標記，導線連接是否正確，有無基線擺動、肌肉顫動，交流電干擾等偽差，是否常規標準電壓及紙速。

2、按順序觀察各導聯有無P、QRS、T波及之間的關系。

3、測定P—R、QRS、Q—T、P—P、R—R間期及S—T段，計算心房率、心室率。 4、觀察標準導聯，測定心電軸情況。

5、觀察各導聯P、QRS、T波形態、方向、電壓、時間。

6、綜合、分析心電圖所見，結合臨床資料作出心電圖診斷。

五、心電圖實習報告：

心電圖號 本例連號 位置 檢查日期 心律： R—R：

心電軸 P—P： 心房率 P—R：

心室率 Q—T： P波時間： s QRS波時間： s 心臟轉位： 分析：

心電圖診斷：（心電圖是否正常、心電軸是否正常、初步結論）

醫師：

心電圖粘貼位置：

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