臨床診斷學-緒論

臨床診斷學

天津市第一中心醫院 干部科 白雪歌 緒 論

一臨床診斷學（clinical diagnostics）的概念和重要性

概念 是研究診斷疾病的基礎理論、基本知識、基本技能和診斷思維的一門臨床學科，是在學習了基礎醫學課程，如解剖學、生理學、微生物學、免疫學和病理學等之后，為過渡到臨床各科學習而首先開設的臨床課程。

論述疾病各種臨床表現及其發生機制；講解問診和體格檢查的基本內容和多種技巧；教授如何用科學的邏輯程序和方法去識別、判斷疾病，以揭示其本質、獲得正確的臨床診斷，并為部署進一步檢查和防治措施提供科學的依據。

重要性 是通向臨床各科學習的橋梁。 二 臨床診斷學的主要內容

癥狀診斷(symptomatic diagnosis )

癥狀(symptom )：是指疾病引起患者主觀感受到的生理功能變化（如發熱、咳嗽等）和病理形態改變（如皮疹、包塊等）。

這種通過癥狀進行診斷的過程成為癥狀診斷。

檢體診斷(physical diagnosis )

體征(sign )：醫生利用自己的感官（視、聽、觸等）或借助于簡單的工具（如聽診器、叩診錘、血壓計等）對患者進行體格檢查，發現疾病所引起的機體解剖結構或生理功能上的客觀變化。

用此法提出的診斷即為檢體診斷。 器械檢查：

心電圖、肺功能、胃鏡等。 病歷記錄(medical record )

是將問診、查體所獲得的資料經過醫學的思維加工，形成的書面記錄，其格式、內容均有嚴格而具體的要求。

診斷疾病的步驟和臨床思維方法 3．學習要求

掌握臨床診斷學的基本原理和學習方法。

深入領會各個癥狀的病因和機制基礎上，學會問診，深入理解患者的主訴和病史。

能用規范的手法進行體格檢查。掌握常見異常體征及其臨床意義。

能對問診、體格檢查的結果進行歸納、整理，書寫高質量的病歷，并口頭報告。

熟悉心電圖機操作，掌握正常心電圖及常見異常心電圖的圖形分析。

按照診斷程序進行臨床分析、綜合，作出臨床診斷。

第一篇 癥狀學

本章共講述27個癥狀 重點掌握8個癥狀：發熱、水腫、呼吸困難、胸痛、心悸、腹痛、黃疸、意識障礙與昏迷。 熟悉11個癥狀： 咯血、發紺、惡心與嘔吐、咽下困難、嘔血、便血、腹瀉、便秘、血尿、尿頻尿急尿痛、腰背痛。 了解8個癥狀（自學）：頭痛、皮膚黏膜出血、咳嗽與咳痰、眩暈、抽搐與驚厥、尿失禁、排尿困難、關節痛。 癥狀（symptom）：是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病態改變。 體征（sign）：是指醫師或其他人能客觀檢查到的改變。

癥狀學（symptomatology）：是研究癥狀的識別、發生機制、臨床表現特點極其在診斷中的作用。

第一節 發熱（fever）（掌握） 一 正常體溫與生理變異

發熱概念：當機體在致熱源（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發熱。 正常體溫

口測法 36.3~37.2℃ 肛測法 36.5~37.7℃ 腋測法 36~37℃ 生理變異

體溫可隨年齡與性別有生理性變異: 老年人低于青壯年

幼兒波動度較成人大，易引起發熱 婦女月經前及妊娠期體溫稍高于正常 二 發熱病因與分類

１感染性發熱（infective fever) 各種病原體，如病毒、細菌、支原體、立克次體、

螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染。 ２非感染性發熱 (noninfective fever) （１）無菌性壞死性物質的吸收 （２）抗原－抗體反應 （３）內分泌與代謝性疾病 （４）皮膚散熱減少 （５）體溫調節中樞功能失常 （６）自主神經功能紊亂 三 發熱的發生機制 1、致熱源性 (多數患者的發熱是由于致熱源引起) 2、非致熱源性發熱 體溫調節中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥 產熱過多的疾病：如癲癇持續狀態、甲亢等 散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等 四 發熱的臨床表現 1、發熱的分度 ? 低 熱 37.3～38℃ ? 中等度熱 38.1～39℃ ? 高 熱 39.1～41℃ ? 超 高 熱 41℃以上 ２ 發熱的臨床過程及特點 體溫上升期 疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰等 驟升型：幾小時內達３９～４０oC或以上，多伴寒戰 緩升型：數日內達高峰，多不伴寒戰 高熱期 體溫上升達高峰之后保持一定時間 體溫下降期 驟降(crisis) 體溫于數小時內迅速下降致正常 漸降(lysis) 體溫在數天內逐漸下降致正常五 熱型及臨床意義 1.稽留熱（continued fever)

1) 體溫恒定地維持在39~40度以上的高水平，達數天或數周。

2) 24小時內體溫波動范圍不超過1度。 3) 常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。 2、馳張熱（remittent fever) 1) 體溫常在39?以上 2) 波動幅度大，24小時內波動范圍超過2℃ 3) 常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核及化膿性炎癥等。 3、間隙熱(intermittent fever) 1) 體溫驟升達高峰后持續數小時，又迅速降至正常水平； 2) 無熱期可持續1天至數天，高熱期與無熱期反復交替出現， 3) 見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 波狀熱(undulant fever)：體溫逐漸上升達39℃或以上，數天后又逐漸下降至正常水平，持續數天后又逐漸升高，如此反復多次。（布氏桿菌病） 回歸熱(recurrent fever)：體溫急驟上升至39℃或以上，持續數天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續若干天后規律性交替一次。（回歸熱、周期熱） 不規則熱(irregular fever)：發熱的體溫曲線無一定規律。（結核病、支氣管肺炎）

注意：抗生素、激素、解熱藥、老年人等，熱型不典型。 六 伴隨癥狀和體征 １ 寒戰(rigor) ２ 結膜充血 ３ 單純皰疹 ４ 淋巴結腫大 ５ 肝脾腫大 ６ 出血 ７ 關節腫痛 ８ 皮疹 ９ 昏迷 七 問診要點 1 起病誘因、時間 2 各系統癥狀 3 診治經過 4 既往史

第二節 頭痛(headache)（自學）

第三節 水腫(edema)（掌握） 概念：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。 一 發生機制 1 在正常人體中，血管內液體不斷地從毛

細血管小動脈端濾出至組織間隙成為組織 液，另一方面組織液又不斷毛細血管小靜 脈斷回吸收入血管中，兩者經常保持動態 平衡使組織間隙無過多液體積聚。 2 保持這種平衡的主要因素有

? 毛細血管內靜水壓 ? 血漿膠體滲透壓 ? 組織壓

? 組織液的膠體滲透壓 有效濾過壓=（毛細血管血壓+組織膠體滲透壓）-（血漿膠體滲透壓 +組織壓） 3 產生水腫的主要因素

? 水鈉潴留如繼發性醛固酮增多癥

等

? 毛細血管濾過壓升高如右心衰等 ? 毛細血管通透性增高如急性腎炎

等

? 血漿膠體滲透壓降低如低蛋白血

癥等

? 淋巴回流受阻如絲蟲病等 二 病因與臨床表現 1) 心源性水腫： 右心衰 ，首先出現于身

體下垂部位

2) 腎源性水腫：低蛋白血癥 晨起眼瞼和

顏面水腫

3) 肝源性水腫：門脈高壓等 腹水 4) 營養不良性水腫：

5) 黏液性水腫；甲狀腺功能減退

6) 經前期緊張綜合征：月經后水腫消退 7) 藥物性水腫：激素、鈣離子拮抗劑 8) 特發性水腫：幾乎只發生于婦女 2 局部性水腫

局部炎癥、肢體靜脈血栓形成

表一 心源性水腫與腎源性水腫的鑒別

三 伴隨癥狀

1 水腫伴頸靜脈怒張 2 水腫伴大量蛋白尿 3 水腫伴呼吸困難與紫紺 4 水腫伴與月經周期有關系

5 水腫伴失眠、煩躁，思想不集中等 四 問診要點

1 誘因、前驅癥狀、時間 2 首發部位、性質 3 有無胸腹水 4 伴隨癥狀

第四節 皮膚粘膜出血（自學）

第五節 呼吸困難（dyspnea）（掌握） p30 概念：是指患者主觀上感到空氣不足，呼吸費力；客觀表現呼吸運動用力，重者鼻翼扇動，張口聳肩，甚至出現發紺，呼吸輔助肌也參與活動，或伴有呼吸頻率、深度與節律的異常。

一 病因與發生機制 1 呼吸系統疾病

1) 氣道阻塞： 如急性喉炎 2) 肺疾病：如肺炎、ARDS

3) 胸廓胸膜疾病：如氣胸、大量胸腔積液4) 神經-肌肉疾病：如重癥肌無力 5) 膈運動障礙：大量腹水、膈麻痹 2 心臟疾病：

心衰、心包壓塞 勞力性呼吸困難 陣發性呼吸困難 端坐呼吸

雙肺小水泡音 3 中毒性呼吸困難 4 神經精神性呼吸困難 5 血液病 二 臨床表現

1 肺源性呼吸困難

（1）吸氣性呼吸困難 三凹征(three depression sign) 氣管異物，喉痙攣等

（2）呼氣性呼吸困難 下呼吸道阻塞，哮喘等

（3）混合性呼吸困難 阻塞性肺氣腫等 2 心源性呼吸困難 急性左心衰 夜間陣發性呼吸困難

3 中毒性呼吸困難 酸中毒等 4 精神神經性呼吸困難 癔病等 三 伴隨癥狀 四 問診要點

第六節 胸痛(chest pain)（掌握） p29 一 病因與發病機制

①胸廓疾病：帶狀皰疹、肋間神經炎等 ②心血管疾病：心絞痛、急性心梗 ③呼吸系統疾病：胸膜炎、肺癌等

④縱隔疾病：縱隔腫瘤、反流性食管炎、 食道裂孔疝

⑤其它：膈下膿腫、肝膿腫、肝癌

各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死及理化因素都可刺激胸部的感覺神經纖維產生痛覺沖動，并傳至大腦皮質的痛覺中樞引起胸痛。 二 臨床表現： 1 發病年齡：

青壯年——結核性胸膜炎、心肌炎 老年——心絞痛、心梗、肺癌

2 胸痛部位 疼痛部位 放射部位 3 疼痛性質 4 持續時間 5 誘發因素 6 緩解辦法 三 伴隨癥狀

1. 伴吞咽困難 2. 伴呼吸困難

3. 伴蒼白、大汗、血壓下降、休克 四 問診要點

第七節 咳嗽與咳痰（自學）

第八節 咯血(hemoptysis)（熟悉）p27 概念：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經口排出者。 咯血與嘔血的鑒別p27

? 咯血量：

小 量：500ml/日

? 顏色和性狀：

鮮紅色：肺結核、支氣管擴張 鐵銹色：大葉性肺炎、

磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎、 粉紅色泡沫痰：左心衰、

第九節 發紺(cyanosis)（自學）p33

概念：亦稱紫紺，是指血液中脫氧血紅蛋白（舊稱還原血紅蛋白）增多，使皮膚、黏膜呈青紫色的表現。在皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富的部位，如口唇、鼻尖、甲床等明顯

重度貧血（Hb＜60g/L）時即使血氧飽和度有明顯降低，亦難發現紫紺。

第十節 心悸(palpitation)（掌握） 概念：是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌

感。P35

包括 一 病因及發病機制

1 心臟搏動增強 心室肥大、甲亢、貧血、發熱、低血糖、嗜鉻細胞瘤等 2 3 一般認為，心臟活動過度是心悸發生的基礎，常與心率及心博量改變有關。 二 伴隨癥狀：

① 伴心前區疼痛 心絞痛 ② 伴發熱 感染性心內膜炎

③ 伴暈厥或抽搐 病態竇房結綜合征 ④ 伴貧血 急性失血 ⑤ 伴呼吸困難 心衰 ⑥ 伴消瘦及出汗 甲亢 三 問診要點

第十一節 惡心與嘔吐 （熟悉） (nausea and vomiting) 概念：

惡心：為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺并伴有迷走神經興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等。 嘔吐：是胃或部分小腸的內容物，經食管，口腔而排出體外的現象。 一 病因與發病機制 1反射性嘔吐 2中樞性嘔吐 3神經性嘔吐

嘔吐是一個復雜的反射動作，其過程分三個階段，即：惡心、干嘔、與嘔吐，嘔吐中樞位于延髓。 二 臨床表現 1嘔吐的時間

2嘔吐與進食的關系 3嘔吐的特點 4嘔吐物的性質

消化性疾病：吐后舒服

非消化疾病：吐后癥狀不減輕 三 伴隨癥狀 1 伴腹痛、腹瀉

2 伴右上腹痛及發熱寒戰 3 伴頭痛及噴射性嘔吐 4 伴眩暈、眼球振顫 5 化療藥物

6 育齡婦女停經晨吐 四 問診要點

第十二節 咽下困難（了解） （dysphagia） 第十三節 腹痛（掌握）

（abdominal pain）p41

是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的主要原因。

腹痛多數由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。

有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。

病變的性質可為器質性，也可能是功能性。

一 病因：

①急性腹痛（急腹癥）

? 腹腔器官急性炎癥 ? 空腔臟器阻塞或擴張 ? 臟器扭轉或破裂 ? 腹膜炎癥

? 腹腔內血管阻塞

? 胸腔疾病所致的腹部牽扯性疼痛 ? 全身性疾病所致的腹痛 ②慢性腹痛

腹腔臟器的慢性炎癥 空腔臟器的張力變化

? 胃、十二指腸潰瘍 ? 腹腔臟器的扭轉或梗阻 ? 臟器包膜的牽張 ? 中毒與代謝障礙 ? 腫瘤壓迫及浸潤 ? 胃腸神經功能紊亂

二 發生機制

腹痛發生可分為三種基本機制，即內臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。 內臟痛 (visceral pain ):

是腹內某一器官受到刺激，信號經交感神經通路傳入脊髓， 其疼痛特點為：

①疼痛感覺含糊，接近腹中線。 ②多為痙攣、鈍痛、灼痛.

③常伴有惡心、嘔吐、出汗等植物神經興奮癥狀。

胃十二指腸潰瘍、胰腺炎。

軀體痛(somatic pain )：是來自腹膜壁層的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根，反映到相應脊髓節段所支配的皮膚。其特點是：

①疼痛定位準確 ②疼痛劇烈而持續 ③可有局部腹肌強直

④可因咳嗽、體位變化而加重。 闌尾炎、膽囊炎。

牽扯痛(referred pain )：也稱感應痛，是腹部臟器引起的疼痛，刺激經內臟神經傳入，影響相應脊髓節段而定位于體表，即更多具有體神經傳導特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。

部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。

腹膜炎 三 臨床表現 1 腹痛部位

2 腹痛性質和程度 3 誘發因素

4 發作時間與體位的關系

三種絞痛鑒別表

四 伴隨癥狀 1 伴發熱、寒戰 2 伴黃疸 3 伴休克 4 伴嘔吐

5 伴反酸噯氣 6 伴腹瀉 7 伴血尿 五 問診要點

總結腹痛問診要點可用英語輔音字母PQRST表示,分別代表詢問

腹痛的誘因及緩解因素（Provocative－palliative factors） 腹痛的性質（quality）、 腹痛的部位（region）、 腹痛的嚴重度（severity）

時間特點（temporal characteristics）

第十四節 嘔血（熟悉） （hematemesis）

概念：是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經口腔嘔出。 一 病因及發生機制 1 食管疾病

2 胃及十二指腸疾病 3 肝膽疾病 4 胰腺疾病

5 血液疾病 6 急性傳染病 7 其他 二臨床表現

最常見 消化性潰瘍

其 次 食管或胃底靜脈曲張破裂 再 次 急性胃黏膜病變

2 當出血量較少或在胃內停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。

3 在10%~15%，頭暈、胃寒，多無血壓脈搏的變化。

達20%以上時有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀。

30%以上時，有急性循環衰竭的表現。 三 伴隨癥狀 1 伴上腹痛 2 伴肝脾腫大 3 伴黃疸

4 皮膚黏膜出血 四 問診要點

第十五節 便 血 （自學） （ hematochezia）

第十六節 腹 瀉（熟悉） （diarrhea

臨床診斷學-緒論 ）

概念：指排便次數增多，糞質稀薄或帶有黏液、膿血、未消化的食物。 一、常見病因

1 急性腹瀉 2 慢性腹瀉 二、發生機制 1 分泌性 2 滲透性 3 滲出性 4 動力性

5 吸收不良性 三 臨床表現

1 起病及病程

2 腹瀉次數及糞便性質 3 腹瀉與腹痛的關系 四 伴隨癥狀

1 伴發熱

2 伴里急后重 3 伴消瘦

4 伴腹部包塊 5 伴皮疹或出血 五 問診要點

第十七節 便 秘 （自學） （constipation）

第十八節 黃疸(jaundice)（掌握）

概念：是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發黃的癥狀和體征。 正常膽紅素：最高為 17.1 μmol/L 結合膽紅素 3.42μmol/L， 非結合膽紅素 13.68μmol/L

隱 性 黃疸：膽紅素在17.1~34.2μmol/L 黃 疸：膽紅素＞34.2μmol/L 一 膽紅素的正常代謝

二．病因、發生機制和臨床表現臨床： 1溶血性黃疸：

UCB ↑↑ CB↑ 尿膽原+ 糞丹原+

2 肝細胞性黃疸：

UCB ↑CB↑↑ 尿膽原+ 糞膽原+

3 膽汁淤積性黃疸：

UCB ↑CB↑↑↑尿膽原+- 糞膽原-

三伴隨癥狀和體征 1 伴發熱

2 伴上腹劇痛 Charcot 三聯征 3 伴肝脾腫大 4 伴腹水 5 伴皮膚瘙癢 四 特殊檢查 1 B超 2 X線

3 ERCP（經內鏡逆行胰膽管造影） 4 PTC（經皮肝穿刺膽管造影） 5 CT（電子計算機體掃描） 6 MRI（磁共振成像） 7 核素

8 肝穿及腹腔鏡檢查

五 問診要點 1 確定有否黃疸 2 黃疸的起病 3 黃疸伴隨癥狀 4 黃疸持續時間 5 診治經過 6 過去史

第十九節 眩暈（vertigo）（自學）

第二十節 抽搐與驚厥（自學） （tic and convulsion）

第二十一節| 意識障礙與昏迷（掌握） (disturbance of consciousness and coma ) p71

概念：意識是中樞神經系統對內、外環境中的刺激具有的有意義的應答能力，這種應答能力的減退或消失就是不同程度的意識障礙，嚴重的成為昏迷。 一 病因 二發生機制 三臨床表現：

嗜 睡(somnolence )：是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡患者陷入持續的睡眠狀態，可被喚醒，能正確回答和做出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡。

意識模糊(confusion )：是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發生障礙。

昏 睡(stupor )：是接近于人事不省的意識狀態。強烈的刺激下可被喚醒，答非所問很快又再入睡。

昏 迷(coma)：是嚴重的意識障礙，表現為意識持續的中斷或完全喪失，分三個階段A：輕度昏迷：意識大部分喪失，對疼痛刺激有反應，角膜、瞳孔反射，眼球運動等存在。

B：中度昏迷：對周圍事物、刺激無反應，角膜反射減弱，瞳孔反射遲鈍，眼球無轉動。C：深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應，深淺反射均消失。

譫 妄(delirium )：

一種以興奮性增高為

主的高級神經中樞急性活動失調狀態，表現為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂。 四 伴隨癥狀 1 伴發熱

2 伴呼吸緩慢 3 伴瞳孔散大 4 伴瞳孔縮小 5 伴心動過緩 6 伴血壓變花 7 伴腦膜刺激征 五 問診要點

第二十二節 血尿（haematuria )（熟悉）p54 概念：尿Rt： RBC≥3個/HP 計數＞8000個/ml

或Addis計數＞5×106/12h 鏡下血尿、肉眼血尿（熟悉）

第二十三節 尿頻尿急與尿痛（熟悉） 正常人白天平均排尿3~5次，夜間排尿不超過1次，每次尿量200~400ml。

第二十四 節尿失禁（自學）

第二十五節 排尿困難（自學）

第二十六節腰背通（熟悉） 風濕性疾病占突出地位

第二十七節關節痛（自學）