臨床護理文書書寫規范

　　文書是一個漢語詞匯，現在大多指公文、書信、契約等，或從事公文工作的崗位。以下是小編為大家整理的臨床護理文書書寫規范，希望能夠幫助到大家。

　　書寫規范：

　　(1)臨床護理文書書寫的基本原則

　　依據《廣東省病歷書寫規范》（中醫醫療機構按照《廣東省中醫醫療機構護理文件書寫要求》），護理文書必須遵循以下基本規則和要求：

　　1）符合衛生部《病歷書寫規范》及《廣東省病歷書寫規范》的要求。

　　2）符合《護理工作管理規范》、《臨床護理技術規范（基礎篇）》等。

　　3）有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。

　　4）客觀、真實、準確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態，不重復記錄。

　　5）重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程。

　　6）體現護理行為的科學性、規范性，體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平。

　　7）調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文

　　書書寫應當體現“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。

　　8）調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

　　9）護理文書的書寫方式要體現和適應臨床護士分層級管理、連續性排班和責任制的全人護理工作模式。

　　10）明確權限和職責，誰執行，誰簽字，誰負責。

　　11）健全臨床護理文書書寫和管理制度。

　　12）在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發揮護理文書質量評價的作用，促進護理文書質量持續改進。

　　(2)臨床護理文書書寫的基本要求

　　1）護理文書的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

　　2）護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　3）護理文書應當按照規定的格式和內容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當畫雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

　　4）護理文書應由相應的護士簽全名，簽名應當清晰且容易辨認。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執業護士修改并簽名。

　　5）護理文書應當使用藍黑墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色和紅色。

　　6）為確保患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。

　　7）實施特殊護理技術前，有必要時簽署患者知情同意書。

　　8）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救后6h內及時據實補記。

　　相關資料：

　　申請文書可以分為三個基本部分：個人陳述、簡歷、推薦信。

　　個人陳述

　　留學專家表示，準備一份獨一無二的個人陳述，會令錄取委員更好的了解自己。個人陳需要按照學校的要求來寫，主要是關于學生的申請目的、個人背景、學術成就、職業目標以及未來研究方向方面的內容，院校會根據個人陳述中提供的信息，確定申請者是否是他們所需要的。

　　在申請文書的寫作中，需要注意的地方主要有下面幾點：

　　1、邏輯性要強。個人陳述一定要有邏輯性，內容層次分明、結構嚴謹。陳述過程中，可以增加幾個實例，增加說服力和可信度。

　　2、內容要精簡。個人陳述不一定要很長，也不能過短，語句要通順，600-1000字的英文單詞即可，也不要出現拼寫錯誤。

　　3、體現自身優勢。個人陳述中的內容，是院校了解申請者的重要材料，因此，要體現自身的優勢，讓院校認為自己是獨一無二的，而且是他們需要的。

　　個人簡歷

　　準備個人簡歷是為了更加方便、直觀的展現出申請者所具備的能力，一般要求是簡單、全面。

　　個人簡歷主要包含的內容是：

　　1、個人信息：姓名、性別、出生年月、聯系電話、E-mail、聯系地址；

　　2、標準考試成績：說明參加考試的時間、地點以及獲得的分數；

　　3、教育背景：個人簡歷中要體現出自己的教育背景，包括就讀院校、學習的專業以及考試成績；

　　4、獲獎情況：在學習過程中，獲得的獎勵，如院校各類獎項、獲得的獎學金、社會活動方面的榮譽等；

　　5、個人經歷：包括在學習過程中的實習經歷、工作經驗、學術研究成果、社會實踐經歷等，這些都是留學申請的重要材料。

　　推薦信

　　一般情況下，申請者需要提供2~3封推薦信，而且要真實客觀。推薦信是從第三人稱的角度來介紹和評價自己的。

　　在選擇推薦人時，最好是選擇熟悉自己情況的人，這樣可以對你在學術領域的潛能及成就描述出來。另外，推薦人最好是具備一定的專業性，如大學導師等。

　　推薦信的主要內容包括：推薦人與被推薦人的熟悉度及關系，然后是推薦人對被推薦人的整體評鑒，從個人素養、性格特點、學習能力、科研能力、溝通能力、組織能力等方面進行評價，如果有條件，可以列舉些案例做以支持。

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