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四聯療法治療銀屑病67例療效觀察分析
銀屑病俗稱牛皮癬，特征性損害為紅色丘疹或斑疹，上覆多層銀白色鱗屑。該病是一種常見并易復發的慢性炎癥性皮膚病，病程長，一般冬重夏輕。雖然近年來對本病的病因及發病機制進行了大量的研究，但是本病的病因和發病機制至今尚未完全清楚，大部分研究認為本病與遺傳、免疫、感染、內分泌、神經精神、生活習慣、藥物、環境等因素有關。根據臨床特征本病可分為尋常型、關節型、紅皮病型膿疤型，按照病程分為進展期、靜止期及消退期三期。本研究采用湯山溫泉水浴四聯療法治療銀屑病取得了較好的療效�，F報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料:本研究觀察67例靜止期銀屑病患者，全部來自2009年1月至2012年1月于本院門診就診的銀屑病患者。其中男40例，女27例，按照皮膚病臨床分型:尋常型60例，關節型7例。年齡16~72歲，平均34歲;病史1~30年。銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(PASI)評分為14. 57~28. 79分。
1.2納入標準:受試者均符合以下納入標準:臨床診斷為靜止期銀屑病患者，診斷參照趙辨《臨床皮膚病學》制定，年齡15 } 75歲。排除標準:并發嚴重的心、肝、腎等疾病;妊娠及哺乳期婦女，4周內使用過皮質激素或免疫抑制藥物等系統治療者;;2周內曾接受過任何標準的局部抗銀屑病治療者;紫外線過敏者;并發其他嚴重的必須治療的皮膚病。
1.3方法:67例靜止期銀屑病患者均采用溫泉水療、外用藥物治療、窄譜中波紫外線光療、心理治療相結合的四聯療法進行治療，30 d為1個療程，共2個療程。觀察并記錄治療前及治療后紅斑、浸潤肥厚、鱗屑、皮損面積等情況，并進行銀屑病PASI評分。
1.3.1溫泉水療:南京湯山溫泉浸泡，采用全身浸泡法，放溫泉水至池中，水深約100 cm，采用溫浴，待溫泉水自然冷卻至水溫38~ 42℃開始浸泡，浸泡過程中可借助溫泉水的浮力間斷在水中做舒展、復健運動，每次浸泡20 min，早晚各1次，浸泡完畢后擦干，穿棉質內衣，30 d為1個療程，共2個療程。
1.3.2外用藥物治療:根據患者的皮損情況選用不同的外用藥物治療，如糖皮質激素類制劑:0. 1%丁酸氫化可的松軟膏、0. 1 %糠酸莫米松軟膏;焦油制劑(包括2%~10%煤焦油、松焦油、黑豆餾油和糠餾油);0. 1%維A酸軟膏;;3%~5%硫磺軟膏;20%~40%尿素軟膏和0. 1%~2%蕙林軟膏;0. 005%卡泊三醇(鈣泊三醇)軟膏等，通常1~2次//d,30 d為1個療程，共2個療程。
1.3.3窄譜中波紫外線光療:使用U V7001 I型全身光療儀(德國Waldmann公司)照射，波長為311 nm，距離為10 cm，初始劑量為50%~70 %，最小紅斑量0.3 J/cmz，以后每次增加原劑量的20 %，若患者出現水疤、紅斑、痙癢等則酌情減少照射劑量或停止增量，甚至減量，每周3次，隔日照射1次，30 d為1個療程，共2個療程。治療時患者需戴紫外線防護眼鏡，全身照射時要求穿短褲，以保護外生殖器。
1.3.4心理治療:銀屑病患者的心理健康狀況整體較差，90%尋常性銀屑病患者有神經質人格特征，負性情緒較多，本研究采用心理治療，具體方法如下:支持心理、意識、語言調節:充分與患者溝通，耐心聽取患者的傾訴，讓患者充分認識到心理健康狀況與病情發展及皮損面積緊密相關，意識到引起自己情緒波動的根源，取得患者的合作和信任，并鼓勵患者說出自己真實的內在想法和情緒感受，并與患者分析這些想法的現實性，指出這些想法和情緒與病情發展的相互關系。鼓勵患者減輕負性情緒，樹立戰勝疾病的信心。行為干預、指導、轉移:由心理醫生和臨床醫生聯合進行，介紹銀屑病可能的發病原因、誘發及加重因素、病程轉歸、治療要點及治療效果等，特別對一些盲目追求根治而濫用激素及強效刺激性藥物的患者，通過指導使其明白正規治療的重要性，轉移注意力，豐富生活，改變不良的生活習慣如戒煙、限酒，合理膳食、調整飲食結構、平衡營養，指導適合患者本身的體育運動，及時給每個患者發放病情須知。放松、宣泄訓練:在心理醫生的指導下，讓患者安靜舒適地半躺浸泡于溫泉水中，配特制的音樂20~30 min，每周1次，30 d為1個療程，共2個療程。
1.4療效評定:根據銀屑病面積與嚴重性指數(PASI評分)進行療效評定。痊愈:PASI積分下降)90%;顯效:PASI積分下降60%~89 %;有效:PASI積分下降25~59%;無效:PASI積分下降25 %。總顯效率=(治愈+顯效)例數/總例數x 100 % 。
2結果
2. 1臨床療效評價:南京湯山溫泉浸泡四聯療法治療靜止期銀屑病67例，2個療程后，痊愈10例(14.9%)，顯效46例(68.7%)，有效9例(13.4% )，無效2例(3. 0% )，總顯效率(痊愈+顯效)為83.6% 。
2. 2不良反應:窄譜中波紫外線照射治療過程中有16例(23.9%)發生不良反應，均為紅斑反應和皮膚痙癢，患者均可耐受。所有患者中均出現輕度皮膚色素沉著，停止照射后均在1 ~2個月內恢復正常。無系統不良反應發生。
3討論
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銀屑病是一種常見的慢性復發性皮膚病，治療方法較多，但均易反復。本研究中，以湯山溫泉每日2次的浸泡為主，全程每日外用藥物治療為基本，以每周3次的窄譜中波紫外線光療及每周1次的心理治療為輔助，取得了良好的治療效果。
溫泉水療具有去除皮膚鱗屑，減少皮膚對日光照射的屏障作用。溫泉的溫熱作用使皮膚毛細血管擴張，血流加速，改善了微循環，有助于清除沉積于皮膚內的免疫復合物，同時溫泉中的多種微量元素通過毛囊、汗孔進入機體，能有效的增強針對自由照射的防護系統。較高濃度的鹽浴有可能會引起受累皮膚的各種化學趨化因子和前炎癥介質的洗脫，還有可能會導致皮膚對紫外線照射的光敏度增加，從而增強光療的效果。人類皮膚經過熱浴后會釋放大量的阿片膚，調節疼痛閾值和皮膚血漿神經內分泌和免疫系統。窄譜中波紫外線可以通過多種機制治療銀屑病，如它可以誘導皮膚T淋巴細胞的凋亡并調控細胞因子的分泌;可以抑制皮膚朗格漢斯細胞的抗原呈遞;可以促進角質形成細胞骨化三醇的合成;可以使皮膚的順式尿昔酸增加從而抑制機體局部及系統免疫，影響Th細胞、細胞因子、朗格漢斯細胞及某些神經膚介導的免疫反應;可以明顯減少銀屑病患者皮損處真皮微血管的數量和皮損處血管內皮生長因子的表達，從而達到治療銀屑病的目的;可以抑制異常角蛋白的表達等。心理治療是銀屑病治療的重中之重，緊張、情緒異常等會使皮膚感覺神經釋放P物質，刺激角質形成細胞增殖，還通過免疫系統異常加重或誘發銀屑病。積極的對患者進行心理治療，講解有關知識，使患者正確認識疾病，減輕思想壓力，改善心理狀態，克服心理障礙，去除危險因素，可加快疾病的消退。
溫泉浴、外用藥、窄譜中波紫外線、心理治療都有治療銀屑病的作用，但是水、藥、光、心四聯療法相輔相成，比起單一療法，能夠通過多種機制改善銀屑病。
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