慢性病管理實施方案

　　為確保事情或工作順利開展，通常會被要求事先制定方案，方案屬于計劃類文書的一種。優秀的方案都具備一些什么特點呢？以下是小編精心整理的慢性病管理實施方案，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　慢性病管理實施方案1

　　為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥體制改革的意見》，促進公共衛生均等化服務更好開展，做好慢性非傳染性疾病的預防控制和管理工作，結合我鄉實際，特制定本實施方案。

　　一、工作目標

　　通過已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適宜技術指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。

　　(一)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預措施的.效果;

　　(二)推廣“健康體重”和“血壓管理”適宜技術，降低人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發生的危險;

　　(三)對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率達到90%以上;

　　(四)開展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內容的居民健康生活方式的健康指導，提高居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其掌握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導率達到90%以上。

　　二、工作范圍和內容

　　(一)工作范圍

　　在全鄉8個村衛生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中開展工作。

　　(二)工作內容

　　1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。依據已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點:實行門診首診測血壓，并動態掌握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀況，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。

　　2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者至少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體格檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導的比率不低于80%。

　　對高危人群至少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導，并填寫隨訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應當記錄原因。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導的經率不低于90%。

　　基本體格檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。

　　3、開展危險因素控制，干預及效果評價。按照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，實現“健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標，采用有關指標定期進行效果評價。

　　4、根據全民健康生活方式行動總體方案（20xx-20xx）和實施方案，開展以控制慢病危險因素為核心內容的健康生活方式行動，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。

　　三、實施時間

　　自20xx年起，依據建立電子居民健康檔案工作的開展情況，逐步覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。

　　四、工作評估和績效考核

　　按照已建立的居民健康檔案中高血壓、糖尿病患者和高危人群數，對管理率、隨訪率等相關指標進行評估考核。

　　慢性病管理實施方案2

　　為深入開展我區慢性病綜合防控工作，加快建立適宜的患者自我管理模式，按照相關工作要求，20xx年我區將繼續在全區范圍內開展以高血壓、糖尿病為主的慢性病患者自我管理活動，現制定本實施方案。

　　一、工作目標

　　建立和完善促進全民健康的社會支持系統，推進政府倡導、社區實施、醫療機構指導的健康之家，探索建立“醫患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓、糖尿病的工作模式，建立運作規范的“高血壓、糖尿病等慢病患者自我管理小組”。

　　二、工作內容

　　1．各鎮社區衛生服務中心（鎮衛生院）根據轄區人口與患者數，按不同病種類別，組織慢性病患者成立相應數量的“慢性病患者自我管理小組”，并按要求確保完成6次以上小組活動任務（見附件1）。

　　2．每個自我管理小組人員數量為10-15人，在參加活動的患者中設立正、副組長各1名，并配備1名專業指導醫生。

　　3．患者自我管理小組要落實固定活動場所，面積在20——50平方米；活動場所應配置黑板、掛圖、血壓計、體重稱、腰圍尺、電視機、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等基本設施。

　　4．每個小組至少每月組織開展1次慢性病防治的基礎知識和基本技能培訓，擬定活動的內容與形式，有針對性地進行培訓和學習。

　　5．每次小組活動要有活動計劃、活動記錄和活動小結，每次活動中要進行問卷調查，開展個人健康狀況評價（見附件2、3）。

　　三、工作職責

　　1．區疾控中心：制定工作方案，組織和協調區級師資培訓，負責對高血壓、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的業務指導。

　　2．區級醫院：建立自我管理小組長培訓基地，制定年度工作計劃；在專科病區開展患者自我管理活動，示范、引領全區患者自我管理工作開展。

　　3．社區衛生服務機構：各鎮社區衛生服務中心要指派專人負責管理小組工作，指導各小組制定活動計劃，對小組人員制定詳細的.個人健康檔案，并根據小組要求和建議，提供有針對性地培訓和指導服務。

　　4．居（村）委會：指派專人協助小組開展工作，負責招募志愿者和參加者，提供活動場所，負責聯絡與信息溝通。

　　5．管理小組組長：負責小組日常活動開展、組員管理；了解、匯總組員各類健康需求；定期與指導醫生溝通；做好日常活動的記錄和資料整理歸檔。

　　四、實施步驟

　　1．組建小組：居（村）委會發出公告和邀請信（見附件4），發動慢性病患者報名參加管理小組，各管理小組在小組人員中推薦正、副組長。

　　2．組織培訓：各鎮社區衛生服務對管理小組組長（每組2名）開展技術培訓，培訓內容為高血壓、糖尿病患者自我管理的基礎知識、基本技能（指導手冊、指南）等。

　　3．開展活動：各小組開展自我管理活動，認真填寫活動記錄（附件5），及時收集、整理活動過程中的指導資料、影像資料及問卷調查、組員個人健康計劃等相關的資料，并按要求上報區疾控中心。

　　五、工作要求

　　1．加強組織協調。慢性病患者自我管理活動是一項群眾性的健康行動，對建立患者主動參與的慢性病防控新模式，形成健康的生活方式和行為具有非常重要的意義。各單位要認真組織協調，充分調動患者參與的積極性，確保患者自我管理工作順利開展。

　　2．定期開展交流。各鎮社區衛生服務中心要實行月例會制度，定期組織小組負責人匯報、交流各管理小組工作開展情況，采取互動交流或座談方式，激發組員參與的主動性和積極性。

　　3．認真落實考核。區疾控中心按照區衛生局要求，結合基本公衛工作考核，以查看臺賬資料、實地觀摩、現場走訪等方式，綜合日常采集信息，對各鎮患者自我管理工作開展情況進行督查考核。考核以工作數量、質量和現場效果為重點，年終根據考核結果，對工作開展較好者進行適當獎勵。

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