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慢性病防治實施方案（精選10篇）
為了確保我們的努力取得實效，往往需要預先進行方案制定工作，方案是綜合考量事情或問題相關的因素后所制定的書面計劃。怎樣寫方案才更能起到其作用呢？以下是小編為大家整理的慢性病防治實施方案，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
慢性病防治實施方案 1
一、傳染病的防治
（一）加強疾病預防控制信息系統管理，進一步提高傳染病疫情信息網絡直報和疾病預防控制機構基本信息報告質量，做好信息系統升級改選的準備工作。組織開展疫情報告管理的督導檢查。
（二）深入開展人感染高致病性禽流感、傳染性非典型肺炎、不明原因肺炎病例的主動搜索工作，做好專業技術人員的學習培訓，提高應急處置能力。
（三）做好鼠疫疫情監測工作。嚴格按照“鼠疫監測方案”，認真組織做好疫情的監測、預警和分析報告工作；強化專業技術人員的培訓，提高診治水平，做到早發現、早報告、早隔離、早診斷、早治療；大力開展宣傳教育工作，切實提高群眾自我保護的意識和能力。
（四）切實落實現代結核病控制策略，進一步加強結核病醫防合作，以結核病防治項目帶動全市結核病防治工作，全面加強病人發現、治療和系統管理。確保新涂陽肺結核病人發現率70%以上，治愈率85%以上；肺結核病人完成治療率90%；醫療機構病人報告率、轉診率、系統管理率達95%以上，結核病防治機構追蹤到位率及病人家屬篩查率達85%以上。
（五）學習貫徹《艾滋病防治條例》和《內蒙古自治區防治艾滋病實施計劃（今年—今年）》，以艾滋病綜合防治示范區項目為龍頭，全面推進自愿咨詢檢測、高危人群行為干預、宣傳教育等重點工作，宣傳貫徹落實國家“四免一關懷”政策，加強與國境檢驗檢疫等部門的.溝通與協作，提升我市艾滋病綜合防治的能力和水平。
二、免疫規劃與預防接種
（一）深入學習貫徹落實《疫苗流通和預防接種條例》，按照《擴大國家免疫規劃實施方案》的要求，組織實施我市擴大國家免疫規劃工作。
（二）落實《今年—明年內蒙古自治區消除麻疹行動計劃》，組織開展1—14歲兒童麻疹強化免疫活動，加強麻疹監測工作。
（三）根據《內蒙古自治區兒童預防接種信息報告管理系統建設實施方案》及實施擴大國家免疫規劃的要求，進一步加強兒童預防接種信息報告管理系統建設，全面促進預防接種規范化門診建設工作。
三、地方病防治
（一）按照衛生部、國家發展改革委和工業信息化部《關于印發〈實現消除碘缺乏病目標縣級考核評估方案〉的通知》，繼續開展碘鹽監測，做好自查補漏工作，迎接上級的考評驗收，實現消除碘缺乏病目標。
（二）切實加強布魯氏菌病防治工作，完成人間布病監測任務，與農牧部門加強工作溝通，充分利用協作機制開展防控工作；做好專業技術人員的培訓；大力開展布病防治知識的宣傳普及工作，提高居民自我防護的意識和能力。
四、慢病防治
（一）積極開展慢性非傳染性疾病防治工作，圍繞高血壓、糖尿病、重性精神病重點疾病，探索疾病控制工作與社區慢病綜合防治工作的有效結合，實施有效的干預措施，盡快建立健全有效預防和控制綜合機制。根據呼倫貝爾市的工作安排，組織開展全民健康生活方式行為。
慢性病防治實施方案 2
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以社區衛生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衛生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發現并至少登記高血壓患者100名；
2、對至少20名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發現并至少登記高危人群20名；
4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；
5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發現并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率到60%；
3、發現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃
建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
（一）、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
（二）、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的.臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
（四）、社區一般人群的健康促進
根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。
2、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區開展免費測血壓、血糖活動。
六、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心（站）的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
七、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
八、督導和考核
1、由區衛生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
2、各社區衛生服務中心（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
九、考核指標
1、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；
2、社區高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規范管理率；
3、社區醫務人員的培訓及培訓合格率；
4、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；
6、高血壓、糖尿病控制率；
慢性病防治實施方案 3
一、工作目標
完善政府主導、部門協作、社區行動、全民參與的慢病綜合防控機制。通過開展健康教育和健康促進、早診早治、慢病規范化管理等工作，有效防控慢病，減輕慢病負擔。
具體指標如下：
（一）慢病知識知曉率達到80%以上；自我血壓水平知曉率達到80％以上，自我血糖水平知曉率達到60％以上。
（二）成年男性吸煙率控制在60%以下，醫療衛生機構全面實行禁煙；居民人均每日食鹽攝入量低于8克；每天運動量6000步以上的成年人比例達到35%以上。
（三）高血壓、糖尿病患者登記、建檔率達到90%以上；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。
（四）高血壓、糖尿病患者規范化管理率均不低于85％。
（五）高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于50%和45%。
（六）死因、腦卒中、冠心病和腫瘤監測報告率達到95%以上。
二、工作內容
（一）開展慢病社區診斷。
收集、整理全區基礎信息和資料，建立基礎信息數據庫，分析全區主要慢病及危險因素流行情況，確定重點目標人群，明確主要策略和行動措施。
（二）廣泛開展健康教育和健康促進活動。
1、開展重點場所、重點區域慢病防控知識宣傳。督促各類文化娛樂場所落實《煙草控制框架公約》，禁止吸煙。在影劇院、文化館等文化、科普場所定期播放慢病防治科普宣傳片或公益廣告。在候車室、高速公路出口播放慢病防治宣傳片或滾動字幕，發放慢病防治宣傳材料。在長途汽車、公交車廂顯著位置張貼慢病防治公益廣告。
2、加大媒體慢病防控知識公益宣傳。電視臺每月至少播放1期慢病防控知識公益廣告或科普知識，黃金時段專題報道腫瘤防治日、健康生活方式日、高血壓日、糖尿病日等衛生日主題活動。利用短信平臺定期向全區居民發送健康提示及健康常識手機短信，全年不少于300萬條。通過政務網、衛生局網站，定期健康常識。
3、開展社區慢病防控知識宣傳。在全區各街道建設1處健康教育基地，定期開展健康宣傳活動。在社區建立150處健康教育陣地，由社區居委會協助衛生部門開展慢病防控知識講座和咨詢活動，并定期更新宣傳欄內容。
4、開展學校慢病防控知識宣傳教育。為學生開設健康教育課，其中合理膳食、慢病防控知識授課時間每學期不少于2學時。利用家長學校、幼兒園家長會等形式，每年至少舉辦2次合理膳食、口腔保健等知識講座。
5、開展重點衛生日主題宣傳活動。以高血壓日、糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日、世界肝炎日等為契機，開展合理膳食、慢病防控知識宣傳活動，動員和發動政府各部門、全社會各階層積極參加。
6、開展全民健康教育大講堂。成立全區健康教育巡講團，定期在社區、機關、企事業單位、學校等舉辦健康知識講座100場，提高居民慢病防治知識知曉率，倡導健康生活方式。
7、舉辦社區居民健康知識競賽活動。在各街道開展社區居民健康知識競賽初賽的基礎上，每個街道選拔1個家庭代表隊參加全區決賽。
（三）深入開展全民健康生活方式行動。
1、將健身場所納入城市建設規劃，提高健身場所15分鐘步行覆蓋率，城區人行道及自行車道規劃、建設科學合理，適宜健身。在風景區建設健康標識路，開展合理膳食、慢病防控知識宣傳。
2、廣泛開展群眾性健身活動。機關、企事業單位、學校建設有利于身體活動的支持性環境，組織職工開展群體性健身活動，建立職工工間操制度，職工每日運動時間不低于20分鐘。
3、組織編寫《區居民健康教育指南》，每戶發放1本。向全區居民發放控油壺、控鹽勺、BMI尺，指導家庭控油、控鹽、控制體重，養成健康生活方式。
4、開展中小學健康生活方式行動。建立學生營養午餐制度；實施“陽光體育”的中小學校比例達100%，中小學生每天鍛煉時間不少于1小時；落實《煙草控制框架公約》，學校全面禁煙。
5、實施兒童齲齒充填和窩溝封閉。開展兒童口腔健康檢查，對檢查中發現患有齲齒的兒童及早進行充填，幼兒園和學校為單位的兒童齲齒充填率達到30％以上。為符合適應癥的兒童提供第一、第二恒磨牙窩溝封閉免費服務，封閉率達到50%以上。
6、對餐飲業管理者和從業人員定期進行健康膳食知識與技能培訓，在機關、企事業單位、學校食堂和公共餐廳建立健康飲食宣傳制度，廣泛宣傳合理膳食和慢病防治知識。
7、推廣食品營養成分標簽，鼓勵并引導食品生產企業開發、生產和銷售低糖、低脂和低鹽等健康食品。
8、機關、企事業單位、學校、社區等要積極開展全民健康生活方式行動示范創建活動，創建示范學校、示范單位、示范社區、示范食堂（餐廳）等50個示范單位，起到以點帶面、典型引路的'作用。
（四）居民慢病管理。
1、及時發現慢病高危人群，采取預防性干預措施
（1）通過對社區居民建立健康檔案、老年人健康查體等途徑，積極發現高血壓、糖尿病高危人群。
（2）實行醫療機構35歲以上病人首診測血壓制度，對所有初次就診患者測量血壓并首診登記，35歲以上人群首診測血壓率90%以上。
（3）機關事業單位每年為職工體檢1次，覆蓋率達到100%；企業每2年為職工至少體檢1次，覆蓋率達到50％以上。各單位體檢結束后，及時掌握高危人群狀況和慢病患病情況，并提出慢病防控意見和建議。
（4）在醫療機構、社區、學校、機關等場所建立15個健康自助檢測點，提供自動血壓計、電子身高體重測量儀、健康觸碰一體機、膳食寶塔模型等設備。
（5）規范慢病高危人群管理。對發現的慢病高危人群建立個人管理檔案，選擇適宜的干預手段對高危人群進行合理膳食、慢病防控等健康指導，每年至少開展2次隨訪。加強高危人群健康教育，提高慢病防治認識，增強自我保健意識，培養自測血壓、血糖、體重、腰圍等自我管理和定期檢測技能。
2、加強社區慢病防治，規范慢病患者管理
（1）根據國家基本公共衛生服務項目要求，基層醫療衛生服務機構開展高血壓、糖尿病患者篩查，建立管理檔案，實現隨訪信息電子化，每年對患者開展4次隨訪，至少進行1次較全面的健康檢查。
（2）在社區中建立并規范管理100個“健康之家”慢病防治自我管理組織，開展慢病防控知識講座、自我管理技能培訓，進行有針對性地干預，提高慢病患者和高危人群的健康自我管理能力。
（3）開展“百名島城專家進社區”活動，針對社區慢病患者需求，聘請三級醫院專家與廣大患者開展“面對面、互動式”慢病診療服務，為患者解疑釋惑、搭建診療便捷通道，解決社區居民“看專家難、看大病難”的問題。
（五）開展慢病綜合監測。
1、死因監測。根據省衛生廳、公安廳、民政廳《關于使用〈居民死亡醫學證明書〉、〈居民死亡推斷書〉及加強死因統計工作的通知》（衛疾控發〔xx〕1號）要求，組織開展全人群死亡登記工作，及時準確收集居民病傷死亡統計信息，評價人群健康水平和衛生狀況。
2、慢病發病監測。建立醫療機構冠心病、腦卒中和惡性腫瘤登記報告制度，定期分析疾病發病動態變化情況，評估慢病防控效果。
3、慢病行為危險因素監測。組織全區基層醫療衛生機構開展慢病行為危險因素監測，及時評估慢病干預措施效果，為調整慢病防控策略提供科學依據。
三、實施步驟
（一）準備階段。制定區創建國家慢病綜合防控示范區實施方案，成立區國家慢病綜合防控示范區創建領導小組，明確各成員單位工作職責和創建要求。
（二）實施階段。召開全區創建國家慢病綜合防控示范區動員大會；完成社區診斷；建設完成健康教育標識路、街道健康教育基地、社區健康教育陣地，并開展宣傳活動；建設完成健康自助檢測點，并開展自助檢測服務；向全區居民發放《區居民健康教育指南》和健康生活方式工具；開展全民健康教育大講堂和“百名島城專家進社區”活動；在各行業中創建全民健康生活方式行動示范單位；開展慢病高危人群發現、干預和患者規范化管理。各項指標達到國家慢病綜合防控示范區標準。
（三）評審階段。做好自查報告、檔案材料、影像資料、迎檢現場等準備工作，迎接市、省、國家評審驗收。
四、保障措施
加強組織領導，落實目標責任。成立由分管副區長任組長的區國家慢病綜合防控示范區創建領導小組。領導小組下設辦公室，負責制定方案、組織實施、協調管理、督導檢查和考核評估。各成員單位要切實提高認識，認真履行職責，結合本部門、本行業、本單位特點，積極探索慢病綜合防控工作的新思路、新辦法，加強組織領導，安排專人負責，全面落實創建任務。
慢性病防治實施方案 4
經縣委、縣政府研究決定，今年要在全縣開展省級慢性病綜合防控示范區創建工作。今天，我們召開創建省級慢性病綜合防控示范區建設工作會，即是動員會，又是部署會。剛才，衛建體委姬克主任傳達了《汝南縣創建省級慢性病綜合防治示范區建設工作實施方案》，對創建工作進行了集體部署。下面我就做好示范區創建工作，講幾點意見：
一、加強領導、認清形勢、統一思想，提高認識，協調一致，切實增強創建工作的責任感和緊迫感
從社會層面來說，慢性病是嚴重危害群眾身體健康的重要疾病，對每一個家庭的影響是重大的，是直接影響人民群眾生活質量好不好的重要問題。我們身邊都不乏因心腦血管疾病或癌癥等慢性病致死、致殘的領導干部和普通民眾。從鞏固“國家衛生縣城”工作來說，創建慢性病綜合防控示范區已列為復審考核必備條件。因此，全面開展省級慢性病綜合防控示范區建設，既是政治需求，也是保障群眾身體健康的迫切需要，甚至與在座各位和家人的身體健康息息相關。慢性病綜合防控示范區創建工作是一項復雜而系統工程，非一人或一部門之力能完成，大家要認清形勢。在縣委、縣政府的堅強領導下，加強協作，切實增強慢病綜合防控示范區建設工作的緊迫感和責任感，真正從思想上和行動上把示范區創建作為本部門的一項重要任務，完善和落實相關政策措施，明確各自目標任務，細化工作安排，落實好各項工作指標。縣政府辦公室印發汝南縣創建省級慢性病綜合防控示范區建設工作實施方案》，確立了工作目標、工作指標、工作內容、工作職責，并對示范區創建工作指標進行分解，明確了牽頭單位和工作要求。成立了以劉軍民縣長任組長，常務副縣長、主管縣長任副組長，縣發改委、財政局、民政局、人社局，教育局、衛建體委等16個部門負責人為成員的省級慢性病綜合防治示范區建設工作領導小組。慢性病示范區創建內容多、要求高、專業性強。請大家會后根據各自目標任務及時安排部署，認真對接，真抓實干攻堅克難做好各項工作。
二、抓住重點、統籌全局，全面推進創建工作深入開展
（一）職責明確、目標清晰
各相關單位要成立慢性病綜合防控示范區創建工作領導小組及辦公室，貫徹落實本單位各項創建工作任務，將相關指標納入部門年度目標管理，建立和完善相關工作制度，制定考核獎懲措施，確定完成時限，責任到人，明確專、兼職人員負責慢性病防控工作，按指標體系專檔收集相關資料，另外各單位還須指定聯絡員負責與縣創建辦公室做好工作對接。
（二）嚴格規范、務求實效
各成員單位要嚴格照示范區建設工作實施方案、考核指標標準和上級業務部門要求開展創建工作，相關工作的完成情況和印證資料要真實可靠。持續開展健康支持性環境建設，進一步加大健康教育與健康促進、慢性病監測、管理力度，盡可能地動員全社會力量積極參與我縣慢性防控工作。
（三）積極配合、規范管理
目前我縣高血壓、糖尿病患者健康管理率高危人群登記和管理率，老年人健康體檢率等指標離考核指標還有差距。各成員單位要動員患相應疾病的職工或其家屬配合衛健體委部門正在開展的國家基本公共衛生服務工作，積極主動地到轄區衛生院和社區衛生服務中心建立健康檔案并接受隨訪指導。努力改變不良的生活方式和行為習慣，達到控制其慢性病危害的目的`。
（四）加強監測、措施有力
各相關單位要加強協作，加大死因監測，心腦血管事件報告、腫瘤隨訪登記工作力度，做好慢性病與營養監測、慢性病社會危險因素調查工作，認真分析，總結監測調查數據，為針對性制定我縣慢性病綜合防控工作策略和措施提提供科學依據。
三、政府主導、部門聯動，牢筑保障基石。
創建慢性病防控示范區70%的考評指標離不開相關部門參與。各部門要不斷改善本部門本單位促進身體活動的支持性環境，積極組織開展職工健身活動，全面落實工作場所工間操、職工定期體檢制度，認真開展控煙活動，制定限酒等規定，各部門要在縣人民政府的統一指揮協調下，分工協作各盡其能，積極落實各項防控措施。衛生健康體育部門要發揮主力軍作用，積極實施慢性病防控方案，做好組織協調、技術指導、健康教育與行為干預、預防控制和監測評估，認真指導開展慢性病預防工作；縣總工會、教育局等單位要組織開展群眾性的集體健身運動，大力倡導推行機關企事業單位工間操制度；縣教育局要制定兒童青少年健康促進工作計劃方案，將慢性病防治知識納入幼兒園、中小學健康教育教學內容，組織學校、托幼機構開展慢性病和常見病健康教育工作；組織開展學生健康體檢和健康指導。縣醫保局要完善基本醫療保險，城鄉居民大病保險和醫療救助重大疾病保障政策。
四、加強指導，強化督查，確保創建工作順利通過驗收
縣衛健體委要充分發揮其業務部門技術指導作用，做好健康支持性環境建設、健康教育和健康促進、相關調查監測等工作的技術指導和考核驗收工作，縣政府辦要制定切實可行的聯合督導方案。按要求組織開展聯合督導。及時掌握我縣創建工作進展情況。通報各相關單位創建工作開展情況。
慢性病防治實施方案 5
為深入開展我區慢性病綜合防控工作，加快建立適宜的患者自我管理模式，按照相關工作要求，20xx年我區將繼續在全區范圍內開展以高血壓、糖尿病為主的慢性病患者自我管理活動，現制定本實施方案。
一、工作目標
建立和完善促進全民健康的社會支持系統，推進政府倡導、社區實施、醫療機構指導的健康之家，探索建立“醫患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓、糖尿病的工作模式，建立運作規范的“高血壓、糖尿病等慢病患者自我管理小組”。
二、工作內容
1．各鎮社區衛生服務中心（鎮衛生院）根據轄區人口與患者數，按不同病種類別，組織慢性病患者成立相應數量的“慢性病患者自我管理小組”，并按要求確保完成6次以上小組活動任務（見附件1）。
2．每個自我管理小組人員數量為10-15人，在參加活動的患者中設立正、副組長各1名，并配備1名專業指導醫生。
3．患者自我管理小組要落實固定活動場所，面積在20——50平方米；活動場所應配置黑板、掛圖、血壓計、體重稱、腰圍尺、電視機、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等基本設施。
4．每個小組至少每月組織開展1次慢性病防治的基礎知識和基本技能培訓，擬定活動的內容與形式，有針對性地進行培訓和學習。
5．每次小組活動要有活動計劃、活動記錄和活動小結，每次活動中要進行問卷調查，開展個人健康狀況評價（見附件2、3）。
三、工作職責
1．區疾控中心：制定工作方案，組織和協調區級師資培訓，負責對高血壓、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的業務指導。
2．區級醫院：建立自我管理小組長培訓基地，制定年度工作計劃；在專科病區開展患者自我管理活動，示范、引領全區患者自我管理工作開展。
3．社區衛生服務機構：各鎮社區衛生服務中心要指派專人負責管理小組工作，指導各小組制定活動計劃，對小組人員制定詳細的`個人健康檔案，并根據小組要求和建議，提供有針對性地培訓和指導服務。
4．居（村）委會：指派專人協助小組開展工作，負責招募志愿者和參加者，提供活動場所，負責聯絡與信息溝通。
5．管理小組組長：負責小組日常活動開展、組員管理；了解、匯總組員各類健康需求；定期與指導醫生溝通；做好日常活動的記錄和資料整理歸檔。
四、實施步驟
1．組建小組：居（村）委會發出公告和邀請信（見附件4）發動慢性病患者報名參加管理小組，各管理小組在小組人員中推薦正、副組長。
2．組織培訓：各鎮社區衛生服務對管理小組組長（每組2名）開展技術培訓，培訓內容為高血壓、糖尿病患者自我管理的基礎知識、基本技能（指導手冊、指南）等。
3．開展活動：各小組開展自我管理活動，認真填寫活動記錄（附件5）及時收集、整理活動過程中的指導資料、影像資料及問卷調查、組員個人健康計劃等相關的資料，并按要求上報區疾控中心。
五、工作要求
1．加強組織協調。慢性病患者自我管理活動是一項群眾性的健康行動，對建立患者主動參與的慢性病防控新模式，形成健康的生活方式和行為具有非常重要的意義。各單位要認真組織協調，充分調動患者參與的積極性，確保患者自我管理工作順利開展。
2．定期開展交流。各鎮社區衛生服務中心要實行月例會制度，定期組織小組負責人匯報、交流各管理小組工作開展情況，采取互動交流或座談方式，激發組員參與的主動性和積極性。
3．認真落實考核。區疾控中心按照區衛生局要求，結合基本公衛工作考核，以查看臺賬資料、實地觀摩、現場走訪等方式，綜合日常采集信息，對各鎮患者自我管理工作開展情況進行督查考核。考核以工作數量、質量和現場效果為重點，年終根據考核結果，對工作開展較好者進行適當獎勵。
慢性病防治實施方案 6
為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥體制改革的意見》，增進公共衛生均等化服務更好展開，做好慢性非傳染性疾病的預防控制和管理工作，結合我鄉實際，特制定本實施方案。
一、工作目標
通過已建立的居民健康檔案，把握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適合技術指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。
（一)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預措施的效果；
（二）推廣健康體重和血壓管理適合技術，下降人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發生的危險；
（三）對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率到達90%以上；
（四）展開以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內容的居民健康生活方式的健康指導，進步居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其把握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導率到達90%以上。
二、工作范圍和內容
（一）工作范圍
在全鄉8個村衛生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中展開工作。
（二）工作內容
1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。根據已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點:實行門診首診測血壓，并動態把握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀態，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。
2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者最少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體魄檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導的比率不低于80%。
對高危人群最少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導，并填寫隨訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應當記錄緣由。隨訪的.高危人群管理率及提供行為指導的經率不低于90%。
基本體魄檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。
3、展開危險因素控制，干預及效果評價。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導、身體活動增進血壓管理等適合措施的實施，實現健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標，采用有關指標定期進行效果評價。
4、根據全民健康生活方式行動整體方案（20xx-20xx）和實施方案，展開以控制慢病危險因素為核心內容的健康生活方式行動，以公道膳食和適當運動為切進點，提倡和傳播健康生活方式理念，推廣適合技術，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。
三、實施時間
自20xx年起，根據建立電子居民健康檔案工作的展開情況，逐漸覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。
慢性病防治實施方案 7
一、背景
我市于年開始對慢病進行監測，2006年被確定為部級死因監測縣及省級腫瘤監測縣，同年承擔并完成了“全國第三次死因回顧性調查”任務。年在省疾病預防控制中心所的直接指導下開展了以高血壓、糖尿病為主的慢病綜合防治試點。到目前為止，全市共建立居民健康檔案187542份，管理高血壓病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5個鎮（街區）、19個村建立了防治組織機構和專業隊伍，建立健全了防治工作制度，落實了危險因素控制措施，初步開展了干預性研究探討。
二、目標任務
建立有利于主要慢病防治的社會環境，逐步降低社區人群中主要危險因素，控制慢病發病和死亡上升趨勢，改善人們的生活質量，糾正不良生活習慣，提高居民防治慢病的知識水平和能力，提高整體人群自我保健意識和健康水平。
三、工作內容
建立統一、規范的居民健康檔案，使用網絡版管理軟件進行統一錄入，實行信息化動態管理。依據居民健康檔案，為慢病病人建立檔案，定期開展隨訪，實行規范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及變化趨勢。積極開展慢病防治進社區、進學校、進機關企業、進公共場所、進家庭“五進”活動，把健康教育與健康促進落到實處。
四、工作步驟
（一）為高血壓、糖尿病等病人建立管理檔案并對其進行規范化管理。
（二）各級醫療衛生機構實行35歲以上居民首診測血壓制度。
（三）到年底，我市人群高血壓病人規范管理率達到35%以上，新發病人管理率達到50%以上；糖尿病病人規范管理率達到30%以上，新發病人管理率達到60%以上。
（四）慢病知識知曉率
1、知識知曉率：示范區人群慢病知識知曉率達到70%以上；自我血壓水平知曉率達到70％，自我血糖水平知曉率達到30％。
2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到35%以上。
3、慢病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。
4、慢病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
（五）健康教育和健康促進
充分發揮大眾傳媒在慢病預防控制工作中的作用，突出地方特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制。
1、全市社區的示范點要定期設置、更換固定宣傳專欄，廣泛開展預防宣傳教育。
2、市疾控中心、鎮（街區）衛生院每年為基層衛生服務機構提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達到相關數量要求；組織開展健康講座和咨詢活動，發放慢病防治相關宣傳材料，普及慢病防控知識和理念。
3、學校要為學生開設慢病相關健康教育課；利用幼兒園家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。
4、衛生部門、疾控中心等要定期開展大型專題宣傳活動，加大對慢病知識的宣傳力度，提高社會知曉率和廣大群眾的健康意識。其他有關部門、單位也要在全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日期間，組織人員宣傳健康知識。新聞媒體要制作關于慢病的專題片進行播放，充分發揮傳媒在宣傳工作中的作用。
5、深入開展全民健康生活方式行動。面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能。
（1）政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動，鼓勵群眾廣泛參與健身運動。機關、企事業單位、學校要建設有利于身體活動的支持性環境，組織職工開展群體性健身活動，落實工作場所工間操健身制度，實施全國億萬學生陽光體育運動。
（2）推廣食品營養成分標簽，鼓勵并引導食品生產企業開發和生產低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學指導人群合理營養、平衡膳食。
（3）政府部門帶頭，全社會開展控制吸煙行動，創建無煙場所、單位。
（4）創建全民健康生活方式行動示范社區、示范單位、示范食堂或示范餐廳。
五、監測工作
（一）死因監測
開展居民死因統計工作，按要求進行入戶調查，規范填寫《居民死亡證明（推斷）書》，并錄入死因網絡直報系統上報。完成居民死亡原因年度統計分析，分析我市監測人群的`疾病模式，查找主要的公共衛生問題，為上級領導的決策提供科學依據。
（二）腫瘤監測
建立常住人口新發腫瘤病例常規報告制度，全市各級各類醫療衛生機構接診的惡性腫瘤病例，必須按規定程序及時報告市疾控中心。按要求填寫好《居民腫瘤病例報告卡》并通過網絡直報系統按時上報。
（三）慢病及危險因素監測
每年完成1次慢病及危險因素核心指標（包括體重、腰圍、血壓、糖尿病）監測調查。每三年完成一次轄區全人群抽樣調查，并對資料進行分析利用。
六、社區慢病診斷
在開展社區防治工作之前，先摸清本社區慢病的基本情況，找出主要公共衛生問題，為進一步開展社區綜合防治打下基礎。
（一）內容。本社區主要慢病的現患和發病情況、人口學特征及發展趨勢、主要慢病的主要危險因素及其分布特征、疾病防治環境支持系統現狀、已開展慢病防治工作的效果評價及人群防治主要慢病的知識、態度、行為現狀等。
（二）方法。對本社區已有的數據和資料進行科學分析和評價；對15歲以上人群進行慢病入戶調查；進行現有的政策、機構、資源及其作用的科學研究；社區診斷資料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，資料的管理、分析、評價和動態觀察，疾病和死亡情況登記；建立社區居民健康檔案。
七、開展“五進”健康教育與健康促進
（一）進社區：在社區內設置固定健康教育宣傳欄，宣傳欄內容每季度進行更新；在社區主要街道粉刷兩條以上的慢病宣傳標語，利用高血壓、糖尿病宣傳日等活動開展健康教育知識宣傳、咨詢，向居民發放健康教育宣傳資料；對重點人群開展健康教育講座；開展控鹽、控油活動。
（二）進學校：利用學校宣傳欄、廣播、板報等定期開展健康教育宣傳；為學校師生舉辦健康教育講座；開展爭創無煙辦公室、無煙學校、健康食堂活動；在學生中開展“小手牽大手”活動，讓學生從小樹立健康理念，當好父母的監督員。
（三）進機關、企事業單位：制作防治知識宣傳欄；主要工作場所張貼控煙宣傳畫，開展爭創無煙辦公場所；為工作人員舉辦健康講座；對高危人群開展健康干預。
（四）進公共場所：在人群密集的公共場所張貼宣傳畫，張貼控煙宣傳畫；在高血壓、糖尿病宣傳日開展宣傳、咨詢活動，發放宣傳資料；定期播放防治知識。開展爭創無煙公共場所活動。
（五）進家庭：健康教育宣傳資料、健康教育處方戶均一冊、人手一份；健康生活理念和防治知識知曉率達80%以上；開展家庭血壓自測和動態記錄活動；高血壓患者管理率達到30%、糖尿病患者管理率達到50%以上；開展創建健康家庭活動。
八、社區綜合干預
社區綜合干預是以社區為基礎，充分發揮社區內政府、醫療衛生機構、三級醫療預防保健網和群眾組織的作用，針對疾病主要危險因素開展健康促進活動；開展健康教育，進行生活行為和生活方式的干預。多方位服務，以提高人群自我保健意識和社區整體健康水平。
干預目標：建立和完善以社區為基礎的慢病的防治組織，有計劃地開展防治主要慢病和改變不良飲食習慣的宣傳教育，建立和推行門診15歲以上病人首診治療制度。
干預原則：采取以社區為基礎，全人群為對象的干預；全社區干預，與社區內不同場所、地點干預相結合；強調全人群參與，重視高危人群；采用多種類型的綜合干預策略。
干預措施：全人群干預措施和高危人群干預措施相結合。
九、領導機構
成立由市政府分管領導任組長，由市委宣傳部、市發改、計生、財政、衛生、科技、廣電、教育、體育、婦聯、老齡、公安、民政等部門、單位為成員的全市慢病綜合防治工作領導小組。負責制定有關政策，審定慢病綜合防治規劃和年度計劃，落實防治經費，協調搞好全市慢病綜合防治工作。各鎮（街區）也要成立相應的領導組織來負責轄區的慢病防治工作。由衛生行政部門要協調衛生系統內部預防、醫療、康復、健康教育等部門的工作和衛生資源配置。
（二）職責分工
1、鎮（街區）。成立慢病防治領導小組及辦公室，領導協調轄區內的防治工作。按照屬地管理原則，落實好病人的監測和管理，支持配合有關部門做好轄區內各村常住人口的監測及防治工作，做好防治知識進農村、進社區、進家庭等工作。
2、市委宣傳部。參與研究制定全市預防和控制宣傳教育的原則，牽頭部署、協調有關媒體的新聞報道工作。
3、市發改局。根據上級有關預防和控制方針、政策和總體要求，會同衛生等有關部門組織制定全市防治規劃，并將其納入國民經濟和社會發展計劃，加強監督檢查，確保工作措施落實。對防治、科研機構所需基本建設投資按照分級管理的原則列入基本建設計劃。會同科技部門將調查監測研究項目列入全市每年的科研計劃優先支持項目。
4、市財政局。根據防治工作的需要，負責安排應由市級財政承擔的防治專項經費，為上級安排的防治項目提供配套經費，并和有關部門一起做好經費使用的監督和效益評估工作。會同市發改、衛生等有關部門制定全市防治規劃和實施方案。
5、市衛生局。會同市發改、科技、財政、計生等有關部門共同制定全市慢病防治規劃和實施方案，并認真組織實施；配合、會同有關部門起草有關慢病防治的規范性文件；定期向市政府匯報全市防治工作開展情況。負責組織監測與管理，制訂有關技術標準，組織防治工作的監督、檢查、評價，加強技術指導。負責專業機構、隊伍的建設和管理；組織醫療衛生人員、其他各類從事防治、科研、宣傳教育及管理人員防治知識的培訓工作，組織開展有關科學研究和衛生宣傳教育工作；會同有關部門加強防治知識宣傳教育，實現防治知識進社區、進學校、進機關企業、進公共場所、進家庭的“五進”目標。承擔政府有關部門、社會有關組織和團體開展預防活動的協調聯絡任務，組織防治工作信息的交流，提供技術服務。負責防治合作項目管理，提高防治水平。發揮中醫藥優勢，開展中醫藥防治的研究。保證病人管理的連續性、規范性。負責做好防治知識“五進”活動中“進重點場所”的組織實施工作。
6、市科技局。負責把重點調查監測、預防控制研究項目列入市科技計劃，并將該計劃作為每年的優先支持項目，加強防治技術的科技攻關。會同市衛生、發改、計生等有關部門制定全市防治規劃。為防治工作提供科普宣傳和有關的技術服務。
7、市廣電中心。將預防和控制慢病的宣傳工作納入工作計劃，廣泛、深入、持久地宣傳的危害和預防知識，報道有關防治工作的情況。電臺、電視臺將防治內容列入日常公益性宣傳計劃，逐步加大宣傳報道力度，不斷提高宣傳質量。報刊將預防和控制知識列入組稿計劃，定期刊載。加強各種公共場所的管理，健全各項規章制度，會同有關部門采取干預措施，積極進行控煙。加強對人群防治知識的宣傳教育，倡導健康生活理念的形成。組織各文藝團體運用多種形式，積極開展防治知識宣傳教育。
8、市教育局。按照國家有關規定，將慢病防治知識作為學校健康教育內容，落實教學課時，開展防治知識的健康教育，實現慢病防治知識“進學校”目標。配合衛生部門做好防治知識的宣傳教育工作，使學生從小樹立起健康觀念。在學校新生入學體檢時，向每位新生發放防治知識宣傳單。
9、市公安局。公安部門在做好死亡登記的同時，每年3月份前向衛生部門提供上年全市分年齡組人口數及上年度登記死亡信息。每季度一次與衛生部門核對死亡登記人員名單，防止錯報、漏報現象的發生。
10、市民政局。在居民死亡火化時必須憑公安機關、經批準的醫療機構或所在村（居）委會蓋章的《死亡醫學證明書》或《法醫鑒定通知單》辦理火化手續，并于每月的6日前向衛生部門提供上月居民死亡火化登記情況。每月一次與衛生部門核對死亡人員登記名單，防止錯報、漏報現象的發生。
慢性病防治實施方案 8
一、保障對象
我區參加xx市城鄉居民基本醫療保險的高血壓、糖尿病患者中，未達到xx市基本醫療保險門診特殊疾病認定標準，但確需服藥治療的人員。
二、用藥范圍
基本醫療保險目錄內用于降血壓、降血糖的治療性藥物。“兩病”門診治療醫療機構應當優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標采購中選藥品。
三、保障待遇
1、支付比例。“兩病”門診報銷不設起付線，政策范圍內藥品費用支付比例為60%。
2、支付標準。“兩病”門診醫保支付標準，按照xx省醫療保障局相關規定執行。
3、支付限額。城鄉居民基本醫療保險參保患者高血壓門診用藥最高支付限額為200元/人/自然年，糖尿病門診用藥最高支付限額為300元/人/自然年。同時患有兩種疾病的，最高支付限額合并計算。
四、經辦管理
（一）認定流程 “兩病”門診實行認定管理，城鄉居民參保患者在我區社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院“一站式”備案審核，提供本人身份證、社會保障卡，刷卡辦理“兩病”門診認定。醫療機構根據患者提供的檢查、診斷結論和病史資料等，按照認定標準進行“兩病”門診認定,在參保人員提交的《xx市城鄉居民基本醫療保險“兩病”門診認定申請表》中形成認定結論，并通過信息系統實時上傳至醫療保險經辦機構。
（二）認定標準
1、高血壓
本市定點醫療機構出院病情證明書或門診病情證明書；
同時符合以下各項之一：
（1）門診病歷資料或既往住院病史資料提示非同日3 次及以上血壓符合高血壓診斷標準。
（2）動態血壓監測符合高血壓診斷標準。
（3）納入家庭醫生規范管理3個月以上或2次及以上隨訪記錄提示需長期服用降血壓藥品維持血壓，醫生根據隨訪記錄開具病情證明。
（4）通過門診特殊疾病認定符合高血壓診斷標準，并自愿選擇進行兩病門診認定。
2、糖尿病
本市定點醫療機構出院證明書或門診診斷證明書；
同時符合以下各項之一：
（1）糖尿病癥狀加一次隨機靜脈血漿葡萄糖或空腹靜脈血漿葡萄糖或OGTT 2小時靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標準。
（2）無糖尿病癥狀需要兩次靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標準。
（3）納入家庭醫生規范管理3個月以上或2次及以上隨訪記錄提示需長期服用降血糖藥品維持血糖，醫生根據隨訪記錄開具病情證明。
（4）通過門診特殊疾病認定符合糖尿病診斷標準，并自愿選擇進行兩病門診認定。
（三）就醫結算
我區鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為“兩病”門診認定和治療機構。對臨床診斷明確、病情基本穩定、治療方案相對固定的“兩病”患者，可實施用藥長期處方管理，一次開具不超過三個月的相關藥品。“兩病”門診用藥實行“一站式，一單式”即時結算管理，屬于參保人員個人負擔的部分，由參保人員個人與治療機構結算；
應由基本醫療保險統籌基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與治療機構聯網結算。
五、責任分工
（一）社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院負責“兩病”政策的宣傳、認定及治療，負責對本院開展“兩病”門診認定和治療的醫師進行政策培訓。積極引導“兩病”病人合理用藥治療，并將家庭醫生管理的城鄉“兩病”患者全部納入“兩病”門診保障范圍。對“兩病”門診認定及治療的參保群眾進行臺賬管理，每季度最后一個月28日（如遇節假日順延）前將“兩病”門診工作開展情況報送區醫保事務中心。
（二）區醫保局負責“兩病”門診相關政策的宣傳、培訓，協調解決政策落實過程中的'問題和困難。負責指導相關定點醫療機構進行認定結論上傳和費用清算等系統操作，審核醫療機構上傳的“兩病”治療費用數據，督促醫療機構合理合規開展“兩病”門診工作。收集各定點醫療機構“兩病”門診工作開展情況，于每季度最后一個月30日（如遇節假日順延）前將工作落實情況報市醫保局。
（三）區衛健局負責“兩病”門診相關政策的宣傳，對參與“兩病”診斷的專業技術人員進行培訓，對醫療機構“兩病”門診病種認定、診療行為、用藥情況進行指導，對用藥質量管理進行考核，確保各定點醫療機構嚴格執行醫學診斷標準和相關診療規范，合理用藥、合理治療。
六、工作要求
（一）強化部門協作。醫保部門積極會同衛健部門和各定點醫療機構，建立“兩病”工作協調推進機制，做好“兩病”患者門診用藥保障工作。加強醫療保障與基本公共衛生服務有效銜接，將基本公共衛生服務項目管理信息系統中登記的城鄉“兩病”參保患者作為“兩病”門診用藥保障重點對象，確保“兩病”門診用藥保障機制落地落實。
（二）加強政策宣傳。醫保部門和衛健部門要加強對相關政策的培訓指導，促進定點醫療機構發揮好基層醫療衛生機構、家庭醫生作用，采取窗口宣傳、上門服務等方式，對“兩病”門診用藥保障政策進行全覆蓋宣傳，進一步提高群眾知曉率。引導城鄉“兩病”參保群眾門診購藥優先使用“兩病”門診待遇。
（三）落實健康管理。衛健部門和醫療機構要加強“兩病”患者健康管理，對納入慢病管理的“兩病”門診用藥保障對象，通過“兩病”病人合理用藥治療，實現對“兩病”病人有效管理。由家庭醫生簽約服務團隊負責日常健康管理，動態掌握血壓、血糖等變化情況，開展常規身體檢查和健康評估，及時指導“兩病”門診用藥保障對象按醫保政策規定和經辦服務要求享受醫療保障待遇，并引導“兩病”患者養成健康生活習慣。
（四）規范診療管理。醫保部門要加強藥品采購指導，衛健部門要加強醫療服務行為監管，認真做好“兩病”門診用藥保障工作，優先使用集采藥品，確保合理診療，合理用藥。定點醫療機構要暢通“兩病”藥品入院渠道，進一步健全完善“兩病”門診用藥指南和規范，確保集中帶量采購藥品合理使用，嚴格核驗參保人員身份，做好就醫記錄，妥善保存相關資料。
（五）做好監督管理。醫保部門和衛健部門要加強監督檢查和費用審核工作，及時查處醫療機構違法違規行為，將“兩病”門診用藥保障列入日常檢查和打擊欺詐騙保專項工作內容，切實保障“兩病”患者的權益。
慢性病防治實施方案 9
為了將健康融入所有政策，將健康服務重心由后端的醫療向前端的預防轉移，推進醫療服務與公共衛生服務協同融合發展。結合實際，制定本方案。
一、總體要求
牢固樹立以人民為中心的發展思想，進一步強化預防為主、關口前移、防治融合的理念，以基層為重點，預防為主，堅持基本醫療和基本公共衛生服務“兩手抓”，創新醫防融合運行機制，結合分級診療制度實施和家庭醫生簽約服務管理，實行健康教育、預防干預、慢性病管理、臨床診斷治療、監測評估等一體化服務管理，推動“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感。
二、工作目標
在5縣（區）基本建立縣（區）域醫防融合管理體系，納入管理的患者慢性病規范管理率和控制率各提升5%，群眾門診平均就診次數逐年下降，人群總住院率下降1%，居民健康素養水平達到24%，并實現年度寧夏基本公共衛生服務目標任務，每個縣（區）至少創建一家國家推薦標準的優質服務基層行鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）。
三、工作任務
（一）整合隊伍，實現醫防人員融合。
1. 調整管理方式。在組織領導上，縣（區）醫療健康總院要成立“醫防融合辦公室”（公共衛生中心或慢性病管理中心），統籌負責縣（區）域醫防融合工作。在管理方式上，樹立醫療和公共衛生“兩手一起抓”的思想，做到醫療和公共衛生工作同步安排、同步培訓、同步服務、同步督導、同步考核。
2. 優化科室職責。各級醫療衛生機構要按照精簡高效的原則，根據醫防融合工作需要，規范慢性病門診的設置，整合公共衛生和門診服務科室的職能職責及人員，實現公共衛生服務和門診服務在科室得到整合，人員上得到融合。
3. 組建服務團隊。上下貫通，進一步優化“鄉村醫生+鄉鎮（社區）全科醫生+縣級專科醫生+X”的醫防融合管理基本單元，組建健康服務團隊，明確服務范圍。基層醫療衛生機構負責對健康服務團隊的任務分配、績效考核等團隊管理工作。服務團隊設立隊長，負責對團隊隊員的任務分配、業務培訓、績效考核等團隊內部管理工作，團隊成員按照任務分工規范提供服務。在任務分配時，工作量要向團隊中的鄉村醫生傾斜，確保鄉村醫生的收入穩步上升。
（1）縣級以上隊員組成：按照“千名醫生”下基層等活動要求，將縣級以上醫療機構下派醫生全部納入服務團隊，開展服務的同時，指導培訓鄉、村級隊員。
（2）鄉級隊員組成：將鄉鎮（社區）基層醫療衛生機構的所有醫療、公共衛生人員分別劃入具體的服務團隊中。負責團隊的溝通協調，對村級隊員培訓指導，在本機構提供具體的服務，參與村級服務。
（3）村級隊員組成：所有鄉村醫生為服務團隊隊員，負責提供村級具體的服務。無執業醫師（含助理）資格的鄉級服務團隊隊員，由縣級衛生健康行政部門按照鄉村醫生管理有關規定，經培訓合格后，發放鄉村醫生資格證，由縣（區）衛健局聘用到村級提供診療、公共衛生服務，納入健康服務團隊管理。其在基層醫療衛生機構的執業范圍按照國家有關規定執行。
（二）規范服務，推進醫防服務融合。
1. 劃分網格管理。基層醫療衛生機構以村衛生室（社區衛生服務站）管轄區域為單元，將轄區劃分成若干個網格，明確健康服務團隊服務網格，原則上一個行政村為一個網格，社區根據實際需要可劃分為若干網格。按照人口密度、服務重點人群數量、交通路況等因素，將行政村（小區）分成兩類。人員集中、路況良好、工作易開展的列為一類；人員分散、地域偏遠、交通不便的列為二類。撥付服務項目經費，在縣（區）總經費不變的.前提下，核定補助和績效比例傾斜于偏遠、條件艱苦的二類村（具體傾斜標準由縣區根據實際確定）。
2. 整合服務項目。將基本公共衛生服務項目、重大公共衛生服務項目，以及一般診療服務，捆綁打包成家庭醫生簽約服務包，由服務團隊按戶與群眾簽訂服務協議，按需同步提供健教、體檢、隨訪、診療等服務。對于需定期提供隨訪服務的公共衛生服務重點人群，如老年人、兒童、孕產婦、慢性病等，將醫療服務融入定期公共衛生服務過程中。對于需提供診療服務的人群，將預防性干預措施融入到診療的過程中。網格健康服務團隊中的鄉村醫生要切實發揮轄區居民健康管理、健康教育的“排頭兵”作用，提高日常服務頻次，提出個性化服務項目，提升服務質量。
3. 優化服務內容。將高血壓、糖尿病門診大病認定權限擴大至基層鄉鎮衛生院。將高血壓、糖尿病慢性病門診大病“長處方”下沉到鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心），允許醫共體內使用同一藥品目錄，鄉級可以使用二級以上醫療機構藥品目錄，慢性病門診大病統籌處方可由家庭簽約服務團隊中的二級及以上醫療機構有處方權的醫師開具。
4. 成立專家團隊。縣（區）醫療健康總院組建由縣級疾控、婦幼、醫院等單位人員組成的慢性病、婦幼專家指導團隊，通過線上指導或深入基層現場巡回指導慢性病、婦幼疾病的診療和公共衛生服務。縣級專家線上指導的次數，可以沖抵其職稱晉級基層工作經歷（具體標準另行制定）。
（三）優化系統，促進醫防信息融合。
參照《縣域醫共體信息化平臺建設功能指引（試行）》（寧衛辦發〔20xx〕119號），建立完善縣（區）域統一的醫療衛生健康信息平臺，推進醫共體內各醫療衛生機構信息系統的互聯互通共享，實現對醫療服務、公共衛生服務、財務管理、人事管理和績效管理等技術支撐，實現居民電子健康檔案、電子病歷、檢查檢驗結果、雙向轉診、健康管理、家庭醫生簽約服務的連續記錄和服務。
切實發揮居民電子健康檔案在基層公共衛生服務和健康管理中的基礎支撐和便民服務作用，依托全區城鄉居民電子健康檔案信息系統和家庭醫生簽約服務信息平臺，結合縣域醫共體信息平臺建設，多渠道完善和豐富居民電子健康檔案內容，推廣應用電子健康碼和醫保電子憑證（電子社保卡），推進基本公共衛生、預約掛號、門診和住院信息查詢、檢查檢驗結果查詢、健康狀況評估、用藥信息查詢和指導等針對居民的衛生健康服務信息歸集和共享，有效提高醫防融合管理服務水平。
（四）調整支付方式，推進醫防資金融合。
將基本公共衛生服務項目、重大公共衛生服務項目和一般診療服務，捆綁打包成家庭醫生簽約服務包，根據各類項目資金管理規定和補償標準，統籌使用各項目資金，制定服務包的支付標準，向縣（區）域醫療健康總院打包支付。縣（區）域醫療健康總院要提出二次分配方案，分配比例要向條件艱苦的二類村傾斜，向鄉村醫生傾斜，向前端健康預防傾斜。
（五）完善考核，實現醫防績效評價融合。
1. 完善評價機制。績效評價實行統一組織、分類實施、綜合評價，由市、縣（區）衛生健康委（局）基本公共衛生服務項目領導小組辦公室統籌安排，制定評價考核辦法，考核指標體系由公共衛生服務項目、基本醫療和家庭醫生簽約服務情況等組成，考核工作由縣（區）醫療健康總院“醫防融合辦公室”（公共衛生中心或慢性病管理中心）具體落實。參照自治區基本公共衛生項目實施進度和績效評價要求，考核分平時考核和年終考核。平時考核按季度開展，由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）考核領導小組細化考核評估方案，按季度對轄區網格健康服務團隊開展公共衛生和醫療工作情況進行考核，縣（區）醫療健康總院對鄉級考核結果進行復核、評定，兌現服務經費。年終考核，由市、縣（區）衛生健康委（局）基本公共衛生服務項目領導小組辦公室會同市、縣（區）醫保局，結合基層公共衛生服務年終考核一并開展，根據考核結果，兌現醫保結余留用資金。對弄虛作假的將按照有關規定追究相關責任。
2. 探索服務積分。基層醫療衛生機構根據轄區的實際，探索醫防服務積分方案，明確醫防服務質量與積分兌換關系，將服務量折算成服務積分，逐步實現考核工作細化量化。
3. 定期兌現獎懲。按照“錢隨事走”原則，按季度根據考核辦法或服務積分，將基本公共衛生、重大公共衛生、基本藥物、一般診療、家庭醫生簽約等服務經費，經考核合格后，打包支付給網格健康服務團隊。對考核不合格的，要扣減相應服務經費，并督促限期整改完成。網格服務團隊要將被扣減的工作經費，根據內部考核，扣減到個人。
四、組織保障
（一）加強組織領導。成立固原市醫防融合工作領導小組，制定醫防融合工作實施方案，開展工作督導，掌握工作進展情況，及時發現并解決工作推進中出現的問題。各縣（區）要成立相應工作組織，進一步細化工作方案，報市醫防融合工作領導小組辦公室備案。縣（區）醫療健康總院要切實發揮作用，統一調度總院及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院等醫療衛生機構相關人員，協同推進醫防融合。
（二）強化經費支持。將全市人群總住院量下降結余出來的醫保資金，再按照20元/人的籌集標準核算到各縣（區），用于基層門診大病（慢性病）的診療。在慢性病診療中城鄉居民可優先使用門診大病保險政策，再使用普通門診統籌政策，普通門診和門診大病兩項基金可調劑使用。縣（區）財政部門要配套醫防融合專項經費，用于完善信息化建設和開展個性化服務項目等。
（三）完善藥品保障。慢性病用藥，優先使用國家集采藥品。根據《自治區衛生健康委辦公室關于推進落實縣域緊密型醫共體藥械統一管理工作的通知》精神，在縣（區）域醫共體內建立統一藥品采購、供應和配備使用機制，基層按季度提出采購計劃，縣（區）醫療健康總院匯總全縣（區）采購總量，統一采購配送。探索縣（區）域藥品集中采購二次議價機制，進一步壓縮藥品價格空間，讓利百姓。建立完善“互聯網＋醫療健康”平臺功能，推行“互聯網+藥品”流轉和審方藥學服務，實現藥品供應和藥學服務同質化。
（四）落實責任分工。衛生健康部門要落實牽頭抓總的職責，各有關部門要各司其職，落實責任，建立部門聯動機制，統籌推進醫防融合工作。衛生健康部門要細化任務分工，制定醫防融合績效評價指標體系和考核辦法，提高績效評價質量。醫保部門要制定服務包支付標準和資金考核辦法，加強經費使用督導，確保資金安全。
慢性病防治實施方案 10
一、主要活動
（一）市級宣傳活動
1、11月10日至16日期間，每日18時30分至19時30分舉行xx電視塔放藍燈活動；11月13日下午在xx電視塔舉行糖尿病防治主題文藝演出（由市衛生計生委主辦，市醫學會、市第六人民醫院承辦，市預防醫學會協辦）。
2、11月14日上午在xx區長風公園舉辦市級現場主題咨詢活動。邀請內分泌疾病防治、營養和運動專家為市民提供糖尿病防治咨詢，設立免費血糖測量點，現場發放糖尿病防治宣傳資料等（由市衛生計生委主辦，市疾病預防控制中心、市醫學會、xx區衛生計生委會承辦）。
3、11月14日下午組織召開“xx市糖尿病防治策略研討會”，圍繞進一步完善和推進本市糖尿病防治工作開展專題交流和研討（由市醫學會主辦，市第六人民醫院、市糖尿病研究所承辦）。
4、于11月14日前后舉辦兩場“健康知識傳播激勵計劃”，傳播“吃動兩平衡”在糖尿病防治中的作用（由市衛生計生委主辦，xx區衛生計生委承辦）。
5、11月15日上午，由市醫學會組織糖尿病、內分泌分會所屬各委員單位（約20家三級醫院）同時舉辦專家咨詢及科普講座，并在現場為居民提供免費血糖檢測。
6、11月10日至13日期間，由市醫學會組織市級專家進駐20余家社區衛生服務中心或社區活動中心，會同轄區社區衛生服務中心醫生開展糖尿病知識科普宣傳教育活動。
7、“12320衛生熱線”在宣傳日前后舉行在線訪談，邀請專家圍繞“警惕糖尿病患者低血糖反應”的主題為市民進行咨詢解答。
（二）區縣宣傳活動
各區縣衛生計生委在“聯合國糖尿病日”前后，圍繞宣傳主題組織專家在轄區設立咨詢點開展宣傳咨詢；組織轄區內各醫療衛生機構開展糖尿病防治“五個一”活動（即在單位門口懸掛一條宣傳橫幅，統一更換一期宣傳櫥窗，設立一處免費測量血糖點，向咨詢者發放一份宣傳資料，舉辦一次面向糖尿病患者或社區居民的糖尿病防治知識講座）；組織開展基層醫務人員糖尿病防治知識和技能培訓等。
二、工作要求
（一）各區縣衛生計生委應高度重視糖尿病防治宣傳工作，圍繞主題制定宣傳活動方案，組織開展轄區主題宣傳活動。要充分利用電視、報紙、網絡等媒體，深入社區，積極宣傳和普及糖尿病防治相關知識；要將本次活動與“全民健康生活方式行動”相結合，深入推廣“吃動兩平衡，健康一輩子”的健康理念，切實提高市民防治糖尿病的.意識和能力。
（二）市疾病預防控制中心、市醫學會、市預防醫學會和市健康教育所等單位應充分發揮專業技術指導的作用，做好市級層面宣傳活動。市醫學會和市預防醫學會應積極組織專家在本市主流媒體撰寫糖尿病防治科普文章，提高市民健康意識。
（三）各區縣應做好本次宣傳活動的總結（書面總結、影像、宣傳材料等），并于11月24日前將總結材料報送市疾病預防控制中心。市疾病預防控制中心應于11月28日前完成全市宣傳活動情況的總結并報送至市衛生計生委
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