慢性病管理實施方案

時間：2022-03-03 19:29:30 方案我要投稿

慢性病管理實施方案范文（通用6篇）

　　為了確保事情或工作科學有序進行，我們需要提前開始方案制定工作，方案的內容和形式都要圍繞著主題來展開，最終達到預期的效果和意義。方案應該怎么制定才好呢？下面是小編整理的慢性病管理實施方案范文，歡迎閱讀與收藏。

慢性病管理實施方案范文（通用6篇）

　　慢性病管理實施方案篇1

　　為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥體制改革的意見》，促進公共衛生均等化服務更好開展，做好慢性非傳染性疾病的預防控制和管理工作，結合我鄉實際，特制定本實施方案。

　　一、工作目標

　　通過已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適宜技術指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。

　�。ㄒ唬⿲�95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預措施的效果；

　　（二）推廣“健康體重”和“血壓管理”適宜技術，降低人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發生的危險；

　�。ㄈ⿲Υ_診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率達到90%以上；

　�。ㄋ模╅_展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內容的居民健康生活方式的健康指導，提高居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其掌握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導率達到90%以上。

　　二、工作范圍和內容

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　　在全鄉8個村衛生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中開展工作。

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　　1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。依據已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點：實行門診首診測血壓，并動態掌握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀況，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。

　　2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者至少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體格檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導的比率不低于80%。

　　對高危人群至少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導，并填寫隨訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應當記錄原因。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導的經率不低于90%。

　　基本體格檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。

　　3、開展危險因素控制，干預及效果評價。按照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，實現“健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標，采用有關指標定期進行效果評價。

　　4、根據全民健康生活方式行動總體方案（20xx—20xx）和實施方案，開展以控制慢病危險因素為核心內容的健康生活方式行動，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。

　　三、實施時間

　　自20xx年起，依據建立電子居民健康檔案工作的開展情況，逐步覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。

　　四、工作評估和績效考核

　　按照已建立的居民健康檔案中高血壓、糖尿病患者和高危人群數，對管理率、隨訪率等相關指標進行評估考核。

　　慢性病管理實施方案篇2

　　為進一步規范我中心的慢性病防治工作，全面推進社區慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區人群健康檔案建立和慢病工作管理，現根據《成都市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目》（20xx版）服務要求，結合我市實際情況，制定本實施方案。

　　一、項目目標

　　（一）總目標：

　　通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

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　　1、逐步建全慢性病患者信息，各團隊要及時對慢病資料進行整理、更新；

　　2、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達到首診測血壓100%），加強轄區慢病患者的隨訪管理，提高規范管理率和控制率；

　　3、對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔；

　�、賹υl性高血壓、2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導，并完善慢病相關資料；

　�、诿磕赀M行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運動功能等進行粗測判斷。

　　4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過知識講座和健康生活方式講座、義診等活動，提高居民的健康意識。

　　二、建檔和健康管理目標

　　1、高血壓：

　　1）高血壓患者健康管理率≥50%

　　2）高血壓規范管理率≥90%

　　規范要求：

　　①檔案記錄（面訪4次）

　�、隗w檢規范性（有年檢表，并與電子記錄一致）

　�、垭娫拸秃艘恢侣省�80%

　　3）規范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）具體數據如圖所示（參考20xx年數據）：

　　2、糖尿�。�

　　1）糖尿病患者健康管理率≥40%

　　2）患者規范管理率≥90%

　　規范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：

　�、贆n案記錄（至少4次面訪）

　�、隗w檢規范性（年檢表規范，并與電子記錄一致）

　�、垭娫拸秃艘恢侣省�80%

　　3）、規范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）

　　具體數據如圖所示（參考20xx年數據）：

　　3、患有慢病的低保人群：低保人群建檔率≥95%

　　三、具體實施方法

　　1、在住院部、中醫科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫科、門診科室醫護人員負責，統一進行管理及維護，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進行統一匯總和篩查；

　　2、截止20xx年6月底，每位職工通過下鄉、下社區篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務。

　　3、由全科醫生團隊每日下沉社區進行篩查慢病病例，并由各團隊安排人員實施動態管理及維護。

　　慢性病管理實施方案篇3

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標

　　1）、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

　　2）、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3）、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的.規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4）、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5）、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6）、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　１、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　�。�、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

　�。�、高血壓患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

　�。�、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　�。�、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

　�。�、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

　　對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　基層一般人群的健康促進

　　根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　�。�、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。

　�。�、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　�。场⒃谳爡^各村開展免費測血壓、血糖活動。

　　四、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　五、評估

　�。�、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　２、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　六、督導和考核

　�。薄⑽以贺撠煂︔爡^內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

　　２、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

　　慢性病管理實施方案篇4

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。

　　2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院后勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室

　　建立控煙督導登記本，有記錄可查。

　　5、對我院健康食堂進行規范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。

　　二、疾病監測工作目標

　　對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測并登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應管理。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　�。�、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區疾婦站。

　�。�、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。

　　４、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。

　　5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。

　　四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

　�。�、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　根據基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。

　　4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

　　5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。

　　五、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　六、評估

　�。�、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　２、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　七、督導和考核

　　我院醫教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。

　　各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

　　慢性病管理實施方案篇5

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果，我區20xx年創省級慢病示范區領導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛生服務工作列為重點，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：

　　20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計劃表月份123456789月20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日、1010號世界精神衛生日1111月14號世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導4月7號世界衛生日（15--21）號全國腫瘤防治宣傳周5月31號世界無煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導開展創建省級慢性病示范區工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展，收集匯總報表。

　　一、老年人管理、督導

　　1、對轄區65歲及以上老年人進行登記管理。

　　2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規、尿常規、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。

　　3、對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。

　　二、高血壓管理、督導

　　1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。

　　2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。

　　4、管理人群血壓控制情況。

　　三、糖尿病管理、督導

　　1、重點對35歲以上人群進行篩查（門診服務、健康體檢等）。

　　2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。

　　4、管理人群血糖控制情況。

　　四、重性精神病管理、督導

　　1、對轄區確診的重性精神病患者進行登記管理。

　　2、在專業機構指導下對在家居住的病情穩定和基本穩定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。

　　3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。

　　4、注重重性精神疾病患者管理各環節規范；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發現復發或加重征兆時，給予相應處理或指導轉診，并進行危機干預。

　　五、健康教育

　　1、針對健康素養基本知識和技能、優生優育、食品安全問題等內容，向轄區居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節假日開展健康教育咨詢服務，在醒目位置設置健康教育宣傳欄并定期更新內容。

　　2、針對轄區重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。

　　3、針對公共衛生問題，配合開展突發事件應對的宣傳教育。

　　六、死因監測管理、督導

　　1.轄區內上報死亡人數達標率是否有6‰。

　　2.轄區內上報死亡及時率是否大于50%。

　　3.轄區內上報死亡報告完整率是否大于95%。

　　慢性病管理實施方案篇6

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：

　　一、工作目標

　　1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

　　2、完成20xx年12月糖尿病建檔數538人。

　　3、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務人口建檔率達35%；

　　2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓、糖尿病工作目標

　　1、新發現病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；

　　2、對高血壓、糖尿病患者進行規范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；