衛生院慢性病管理實施方案
為了確保事情或工作科學有序進行，通常會被要求事先制定方案，方案是書面計劃，是具體行動實施辦法細則，步驟等。優秀的方案都具備一些什么特點呢？以下是小編幫大家整理的衛生院慢性病管理實施方案，希望對大家有所幫助。
為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫藥體制改革的意見》，促進公共衛生均等化服務更好開展，做好慢性非傳染性疾病的預防控制和管理工作，結合我鄉實際，特制定本實施方案。
一、工作目標
通過已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適宜技術指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。
(一)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預措施的效果;
(二)推廣“健康體重”和“血壓管理”適宜技術，降低人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發生的危險;
(三)對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率達到90%以上;
(四)開展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內容的居民健康生活方式的健康指導，提高居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其掌握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導率達到90%以上。
二、工作范圍和內容
(一)工作范圍
在全鄉8個村衛生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中開展工作。
(二)工作內容
1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。依據已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點:實行門診首診測血壓，并動態掌握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀況，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。
2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者至少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體格檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導的比率不低于80%。
對高危人群至少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導，并填寫隨 訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應當記錄原因。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導的經率不低于90%。
基本體格檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。
3、開展危險因素控制，干預及效果評價。按照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，實現“健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標，采用有關指標定期進行效果評價。
4、根據全民健康生活方式行動總體方案（2007-2011）和實施方案，開展以控制慢病危險因素為核心內容的健康生活方式行動，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。
三、實施時間
自20xx年起，依據建立電子居民健康檔案工作的開展情況，逐步覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。
四、工作評估和績效考核
按照已建立的居民健康檔案中高血壓、糖尿病患者和高危人群數，對管理率、隨訪率等相關指標進行評估考核。
附件1：
各項指標的計算公式
隨訪人群基本管理率=（隨訪的一般人群中，完成基本管理的.人數/一般人群1年內進行隨訪的總人數）*100%
高危人群：膳食和身體活動等行為指導率=（已提供膳食和身體活動等行為指導的高危人群/高危人群總人數）*100%
半年隨訪率=（半年內已進行隨訪的高危人群人數/高危人群總人數）*100%
隨訪人群基本管理率=（隨訪的高危人群中，完成基本管理的人數/高危人群半年內進行隨訪的總人數）*100%
隨訪人群膳食和身體活動等行為指導率=（隨訪的高危人群中，完成膳食和身體活動指導的高危人群/高危人群半年內進行隨訪的總人數）*100%
體重管理率=（進入體重管理的人數/超重且中心型肥胖總人數）*100%
慢病患者膳食和身體活動等行為指導率=（已提供膳食和身體活動等行為指導的慢病患者人數/慢病患者總人數）*100%
高血壓患者管理率=（進入血壓管理的高血壓患者人數/篩查出的高血壓患者總人數）*100%
高血壓患者隨訪率=（每季度現將隨訪的人數/進入血壓管理的高血壓患者人數）*100%
高血壓患者血壓空置率=（血壓水平控制低于140/90mmHg的人數/進入血壓管理的高血壓患者總人數）*100%
糖尿病管理率=（已進行管理的糖尿病患者人數/篩查出的糖尿病患者總人數）*100%
附件2：
人群分類標準
人群分類 標 準
慢病患者 根據相關標準，可被明確診斷的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他疾病
慢性高危 人群 滿足以下情況之一者：
1、超重且中心性肥胖：身體指數（BMI）24kg/㎡或腰圍男性≥90cm,女性≥85cm
2、正常高值血壓：收縮壓130-139mmHg或舒張壓85-89mmHg
3、血脂異常：血總膽固醇（TC）邊緣升高≥5.18或血甘油三脂（TG）升高≥2.26mmol/L
4、空腹血糖受損：6.1 mmol/L≤FBG＜7.0 mmol/L
一般人群除以上情況的人群
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