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職工醫(yī)療保險條例細則(2)
第三章 個人醫(yī)療保險帳戶的建立和使用第十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應為參加基本醫(yī)療保險的職工建立終身不變的個人醫(yī)療保險帳戶。
個人醫(yī)療保險帳戶由個人繳納金額和按以下規(guī)定比例記入部分金額構(gòu)成。
35周歲以下(含35歲)在職職工按其本人月工資收入的0.8%;35周歲至45周歲以下(含45歲)在職職工按其本人月工資收入的1%;45周歲以上在職職工按其本人月工資收入的1.2%。退休人員按上年度月基本養(yǎng)老金的3.4%記入。
第十二條 個人醫(yī)療保險帳戶的本金和利息歸職工個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第十三條 個人醫(yī)療保險帳戶主要用于支付職工本人的門診醫(yī)療費、起付線以下的住院醫(yī)療費和統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應由個人負擔的醫(yī)療費。
第四章 醫(yī)療統(tǒng)籌基金的建立和使用
第十四條 用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費，扣除記入個人醫(yī)療保險帳戶后的剩余部分，列入醫(yī)療統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)以收定支，收支平衡的原則集中調(diào)劑使用。
統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的范圍應符合國家和省的有關(guān)文件精神。
第十五條 醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付職工醫(yī)療費的起付標準在本年度內(nèi)第一次住院為上年度所在市、縣(市)職工年平均工資10%;第二次住院為8%;第三次以上住院均為6%。最高支付限額為上年度所屬市、縣(市)職工年平均工資的4倍。起付標準以下的醫(yī)療費由個人醫(yī)療帳戶或個人自付，最高支付限額以上的醫(yī)療費通過城鎮(zhèn)職工互助醫(yī)療保險辦法解決(具體辦法另行制定)。
起付標準以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費主要由統(tǒng)籌基金支付，個人應負擔一定的比例：起付標準以上到8000元，在職職工個人負擔20%，退休人員個人負擔18%;8001—13000元，在職職工個人負擔 18%，退休人員個人負擔 16%;13001—17000元，在職職工個人負擔16%，退休人員個人負擔14%;17001元至最高支付限額，在職職工個人負擔14%，退休人員個人負擔12%。以后隨著職工平均工資的增長和醫(yī)療統(tǒng)籌基金的運行情況，四個支付段的款額相應調(diào)整。
經(jīng)批準轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外的住院診治或因公出差住院診治的醫(yī)療費用，個人負擔比例在本條第二款的基礎(chǔ)上上浮20個百分點。
第十六條 一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的全過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。經(jīng)批準轉(zhuǎn)院且轉(zhuǎn)院過程在5日內(nèi)的，兩次住院可視為一次住院。一次住院或緊急搶救過程跨年度的，按診治終結(jié)時間確定結(jié)算年度。
第十七條 職工住院、緊急搶救期問的特殊檢查，特殊治療，個人先自負20%，其余80%按第十五條規(guī)定執(zhí)行。職工住院、緊急搶救期問所用藥品屬《藥品目錄》“乙類目錄” 的個人先自負10%，其余90%按第十五條規(guī)定執(zhí)行，今后國家和省有新的規(guī)定按新的規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 參加醫(yī)療保險的人員因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺自殘、交通肇事及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。
第十九條 異地安置的退休人員，實行醫(yī)療費定額管理。個人帳戶的資金撥給本人，應由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用，以原退休市、縣(市)上年度退休人員人均住院醫(yī)療費為
標準，實行定額管理年度核報，本人當年度定額醫(yī)療費結(jié)余額的50%獎勵給個人，超支部分不予報銷。
第五章 基本醫(yī)療保險基金管理與監(jiān)督
第二十條 基本醫(yī)療保險基金分別由市、縣(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一籌集、管理和使用。
第二十一條 基本醫(yī)療保險基金納入同級單獨的社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。
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