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老年慢性腎臟病患者心理健康管理研究論文
摘要：
目的選取70例老年CKD(chronic kidney disease,CKD)患者觀察心理健康管理對(duì)其心理狀況和生活質(zhì)量的改善。方法利用腎臟病和生活質(zhì)量問卷(KDQOLTM-36)、老年抑郁量表(GDS-15)及門診患者滿意度評(píng)價(jià)表,對(duì)70例老年CKD患者采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,觀察心理健康管理對(duì)其心理狀況和生活質(zhì)量的改善。結(jié)果干預(yù)后兩組患者生存質(zhì)量的8個(gè)維度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.01;干預(yù)后兩組患者GDS-15評(píng)分均有減少,且與干預(yù)前相比有明顯的下降趨勢(shì);兩組患者在滿意度的可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性、醫(yī)院形象、轉(zhuǎn)移成本、總體滿意度、忠誠度8個(gè)維度方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。結(jié)論將心理健康和軀體治療相結(jié)合,提供個(gè)體化延續(xù)性的心理健康管理,可有效改善患者的心理狀態(tài)和生存質(zhì)量,提高門診患者滿意度。
關(guān)鍵詞：老年慢性腎臟病;心理健康管理;生活質(zhì)量
慢性腎臟病已成為影響全世界公共健康的重要疾病,而增齡是其發(fā)生及進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素。中國CKD流行病學(xué)的一項(xiàng)調(diào)查顯示,60——69歲及大于70歲的人群中CKD發(fā)病率分別為18%和24.2%[1]。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,CKD患者的心理、社會(huì)功能的改善和恢復(fù)越來越受到關(guān)注。knight等[2]研究顯示,CKD患者的心理狀態(tài)對(duì)其預(yù)后有重大影響,心理健康和身體健康均與CKD患者的死亡率獨(dú)立相關(guān)。辛華玲等[3]研究證實(shí),心理干預(yù)有利于改善抑郁、焦慮狀況,提高生活質(zhì)量,更好地回歸社會(huì)。
1、資料與方法。
（1）資料。
①一般資料研究對(duì)象為2017年2月至2018年2月在長海醫(yī)院CKD管理中心規(guī)律隨訪的老年CKD患者70例,根據(jù)入組、排除標(biāo)準(zhǔn)按照入組順序隨機(jī)分配試驗(yàn)組和對(duì)照組各35例。試驗(yàn)組男性27例,女性8例,年齡:60——85歲,CKD分期1——2期、3期、4期分別為2例、18例、15例。對(duì)照組男性25例,女性10例,平均年齡60——84歲,CKD分期1~2期、3期、4期分別為3例、20例、12例。兩組患者一般資料差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(表1)。
②入選標(biāo)準(zhǔn)年齡≥60歲;CKD患者:指eGFR≤60ml/min/1.73m2或尿蛋白(即白蛋白排泄率AER≥30mg/d或尿白蛋白肌酐比ACR≥30mg/g),或兩項(xiàng)均符合;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)患者,即eGFR<15ml/min/1.73m2;或正在接受血液透析、腹膜透析的患者;正在參與干預(yù)性臨床試驗(yàn)者。
（2）方法。
對(duì)照組采用常規(guī)傳統(tǒng)患者教育模式,即發(fā)放紙質(zhì)資料和課堂集中授課相結(jié)合,在家采用自我管理模式,定期門診隨訪。試驗(yàn)組在了解心理、生活質(zhì)量狀況的基礎(chǔ)上執(zhí)行心理健康管理,給予針對(duì)性干預(yù)。
①成立心理健康管理小組。
由CKD管理中心1名專職醫(yī)師和2名護(hù)士組成,3人均具有國家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì),負(fù)責(zé)實(shí)施前對(duì)組員系統(tǒng)培訓(xùn),掌握?qǐng)F(tuán)體心理輔導(dǎo)要求,發(fā)放問卷時(shí)使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語,有效協(xié)助患者填寫問卷,熟練觀察并記錄。
②建立心理健康管理的理論基礎(chǔ)。
a、認(rèn)知行為療法。
通過改變思維和行為方法來改變其不良認(rèn)知行為,從而達(dá)到消除不良情緒和認(rèn)知行為的短程心理療法。針對(duì)老年CKD患者的行為習(xí)慣、情緒反應(yīng)等外在表現(xiàn),分析其思維活動(dòng)和方式,發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤認(rèn)知并加以糾正。
b、積極心理學(xué)療法。
根據(jù)真正幸福論三個(gè)內(nèi)容[4-5],首先“快樂生活”,指導(dǎo)患者從疾病痛苦、孤獨(dú)等消極心理狀態(tài)上轉(zhuǎn)變出來,拓展產(chǎn)生積極情緒的行為和思維,通過正念療法不斷強(qiáng)化,提高情緒自我調(diào)節(jié)能力,增強(qiáng)幸福感;其次“充實(shí)生活”,指導(dǎo)患者通過個(gè)人特長和社會(huì)互動(dòng)培養(yǎng)生活興趣,拓展人際交往,增強(qiáng)社會(huì)參與性和生活充實(shí)感;再次“有意義的生活”,鼓勵(lì)患者參與積極性活動(dòng),充分展現(xiàn)個(gè)人優(yōu)點(diǎn)和能力,增強(qiáng)自我實(shí)現(xiàn)感。
c、放松療法。
通過一定的練習(xí)程序,學(xué)習(xí)有意識(shí)地控制或調(diào)節(jié)自身的生理心理活動(dòng),以達(dá)到降低機(jī)體喚醒水平,調(diào)整因緊張刺激而紊亂功能的心理學(xué)療法。如通過練習(xí)太極拳、瑜伽、冥想等來穩(wěn)定情緒,從而使機(jī)體產(chǎn)生生理、心理的變化,抵抗消極心理的刺激。③心理健康管理方案的實(shí)施。
a、團(tuán)體輔導(dǎo)。
10——12例患者為1組,心理健康管理小組分別帶領(lǐng)3組進(jìn)行,每周1次,每次60——120分鐘,共8次,分為3個(gè)階段。第1次是關(guān)系建立階段,向患者介紹團(tuán)體輔導(dǎo)的要求、干預(yù)步驟和預(yù)期目標(biāo)等,患者自我介紹疾病狀況、自我管理、心理及生活質(zhì)量現(xiàn)狀、家庭社會(huì)支持等;第2——7次是實(shí)施階段,運(yùn)用心理學(xué)理論方法,首先指導(dǎo)患者正確表達(dá)情緒,學(xué)會(huì)自我接納和自我探索,改善疾病或經(jīng)濟(jì)原因帶來的負(fù)罪感或情緒抵抗;其次通過同伴分享學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)和解決問題,相互交流改善孤獨(dú)感和無助感;再次鼓勵(lì)患者加入社區(qū)或醫(yī)院義工活動(dòng),提高社交技能,回歸社會(huì),針對(duì)疾病引起的生理心理問題,安排健康教育講座,通過教授營養(yǎng)、心理、運(yùn)動(dòng)方法改善自我管理中的焦慮情緒和挫敗感;第8次是總結(jié)階段,由醫(yī)護(hù)人員總結(jié)報(bào)告及患者分享8周以來的變化和體驗(yàn)。團(tuán)體輔導(dǎo)結(jié)束后評(píng)估現(xiàn)存問題的改善情況,必要時(shí)重組接受新一輪團(tuán)體輔導(dǎo)。
b、個(gè)體心理咨詢。
試驗(yàn)組每人每月至少接受1次個(gè)體心理咨詢,每次60——90分鐘,運(yùn)用尊重、傾聽和無條件積極關(guān)注等技術(shù)鼓勵(lì)患者積極表達(dá),傾聽并表達(dá)共情,使其感受到尊重和關(guān)愛。利用專業(yè)知識(shí)給予疾病指導(dǎo),增強(qiáng)治療信心。布置家庭作業(yè),幫助充實(shí)生活,感知樂趣。必要時(shí)鼓勵(lì)家屬給予更多的支持。
c、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)。利用CKD管理軟件醫(yī)患互動(dòng)功能,患者進(jìn)行自我心理測評(píng)、學(xué)習(xí)心理學(xué)知識(shí)、心理咨詢,醫(yī)護(hù)人員則進(jìn)行患者心理狀況和家庭作業(yè)的追蹤、檔案管理、心理學(xué)知識(shí)推送,接受心理咨詢等。
（3）觀察指標(biāo)。
收集兩組患者6個(gè)月后的腎臟病和生活質(zhì)量問卷(KDQOLTM-36)、老年抑郁量表(GDS-15)及上海申康系統(tǒng)張禮[6]等人研制的門診患者滿意度評(píng)價(jià)表。KDQOLTM-36含有8個(gè)維度共36個(gè)條目,包括癥狀影響、腎病影響、腎病負(fù)擔(dān)、疼痛度、社會(huì)功能、情感狀況、精力體力和身體功能,其中前4項(xiàng)為反向計(jì)分,得分越高表明該方面生活質(zhì)量越差,后4項(xiàng)為正向計(jì)分,得分越高表明生活質(zhì)量越好[7]。GDS-15是簡易分析主觀抑郁感覺的臨床工具,含15個(gè)條目,總分值為0——15分,≥8分有抑郁問題,得分越高表明抑郁程度越高。門診患者滿意度評(píng)價(jià)表納入有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性、醫(yī)院形象、轉(zhuǎn)移成本、總體滿意度、忠誠度9個(gè)維度共35個(gè)條目,每個(gè)條目都采用李克特7分制打分,選項(xiàng)落在5分以上統(tǒng)計(jì)為滿意。
（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。
利用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,計(jì)數(shù)資料以百分比表示;正態(tài)分布資料的兩組間計(jì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用t檢驗(yàn)法進(jìn)行處理,非正態(tài)分布資料的兩組間計(jì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用精確卡方檢驗(yàn)。顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果。
（1）兩組患者生存質(zhì)量比較。
干預(yù)后兩組患者生存質(zhì)量的8個(gè)維度相比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中所有反向計(jì)分項(xiàng)(前四項(xiàng))試驗(yàn)組均低于對(duì)照組,而正向計(jì)分項(xiàng)(后四項(xiàng))均高于對(duì)照組,P<0.01。
（2）兩組患者GDS-15評(píng)分比較。
干預(yù)后兩組患者GDS-15評(píng)分均有下降,而試驗(yàn)組評(píng)分下降更為顯著,雖然兩組比較P=0.068,>0.05,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但與干預(yù)前P=0.614相比已有明顯的下降趨勢(shì)。
（3）兩組患者滿意度比較。
干預(yù)后兩組患者在滿意度的可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性、醫(yī)院形象、轉(zhuǎn)移成本、總體滿意度、忠誠度8個(gè)維度相比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。
3、討論。
（1）以需求為基礎(chǔ)的心理健康管理及其對(duì)老年CKD患者生存質(zhì)量的改善。
本研究以老年CKD患者的心理特點(diǎn)和心理需求為基礎(chǔ),通過團(tuán)體輔導(dǎo)和個(gè)體咨詢分析影響患者生存質(zhì)量和心理健康的主要因素,分別為疾病本身引起的生理心理不適、腎臟病治療及保健過程中尤其是營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)等自我管理中產(chǎn)生的心理問題、整體生活質(zhì)量下降帶來的心理負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用及家庭社會(huì)支持引起的心理問題等,基于此,開展心理健康管理干預(yù)。
團(tuán)體輔導(dǎo)多運(yùn)用游戲互動(dòng)、情景模擬和傾聽反應(yīng)等技術(shù),鼓勵(lì)患者正確表達(dá)心理狀態(tài);經(jīng)驗(yàn)分享和疾病管理健康教育講座可增加患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、增強(qiáng)自我管理的有效性和安全性;專科指導(dǎo)和個(gè)體心理咨詢及家屬的參與可獲得精神上的理解支持和內(nèi)心安全感;積極地自我探索,尤其加入醫(yī)院義工活動(dòng)和社區(qū)活動(dòng),使患者獲得自我實(shí)現(xiàn)和社會(huì)成就感,提高社會(huì)功能。醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)將醫(yī)護(hù)人員與患者鏈接起來,及時(shí)動(dòng)態(tài)地追蹤患者的心理狀態(tài),尤其在團(tuán)體輔導(dǎo)和個(gè)體咨詢中患者不愿表達(dá)的情緒或隱私等可通過平臺(tái)向醫(yī)護(hù)人員傾訴,以得到及時(shí)的回應(yīng)和疏導(dǎo),使心理健康管理得到延續(xù)。實(shí)證顯示,心理健康管理相比較傳統(tǒng)患者教育可明顯改善老年CKD患者的生存質(zhì)量。
（2）心理健康管理可以改善老年CKD患者的抑郁癥狀。
文獻(xiàn)報(bào)道[8],成年CKD患者抑郁的患病率為20%——40%,本研究心理健康管理干預(yù)前兩組患者GDS-15評(píng)分≥8分者15例,陽性率為21.43%,與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。兩組患者干預(yù)后GDS-15評(píng)分≥8分者僅4例,陽性率降低至5.71%,由此可見早期識(shí)別并評(píng)估老年CKD患者的心理功能狀態(tài),并積極加強(qiáng)心理健康管理可改善其抑郁癥狀。本研究干預(yù)后兩組患者GDS-15評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量小及研究周期短有關(guān),擴(kuò)大樣本量或延長觀察時(shí)間可能會(huì)出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的試驗(yàn)結(jié)果,因此有進(jìn)一步開展研究的必要。
（3）心理健康管理可以有效提高門診患者滿意度。
隨著民眾衛(wèi)生健康意識(shí)的提高和自我保健知識(shí)的豐富,患者不僅僅滿足于醫(yī)療性服務(wù),更加注重就醫(yī)過程中的環(huán)境體驗(yàn)、流程體驗(yàn)等非醫(yī)療服務(wù)是否得到滿足[9]。本研究顯示,試驗(yàn)組門診患者滿意度明顯高于對(duì)照組,且在8個(gè)維度上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見,通過心理健康管理給予老年CKD患者積極的共情與關(guān)注,針對(duì)異常情緒和生理心理問題及時(shí)響應(yīng)和疏導(dǎo),結(jié)合專科指導(dǎo)可有效提高患者滿意度。兩組患者干預(yù)后的有形性評(píng)分均有所提高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與有形性是評(píng)價(jià)醫(yī)院實(shí)際設(shè)施、設(shè)備,醫(yī)務(wù)人員的著裝、外表等內(nèi)容,短期內(nèi)無法明顯改善有關(guān)。綜上所述,心理健康管理遵循以人為本、以患者為中心的服務(wù)理念,尤其是醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)服務(wù)意識(shí),將心理健康和軀體治療相結(jié)合提供個(gè)體化延續(xù)性的心理健康管理,增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、治療的依從性和自我管理能力,改善患者的心理狀態(tài)和生存質(zhì)量,提高門診患者滿意度,實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙贏。
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