青少年足球選手左心室壁厚度的生理極限探析論文

　　系統的運動訓練可導致運動員的心臟形態和生理機能增加，如左心室壁的厚度（LVWT）、腔室的容積和心肌質量的增加。 與某些輕度肥厚性心肌病患者相比，有訓練的成年運動員LVWT 的值較小[1].在臨床上要區別運動員 LVWT 的生理性增加與肥厚性心肌病（HCM）是比較困難的。

　　在有訓練的運動員中， 因 HCM 所致的心臟猝死多發年齡段在 14-18 歲[2]. 可是，區別運動員生理性肥大與病理性肥大的資料多數來源于對成年運動員的超聲心動圖的研究資料[3]. 由于青少年運動員身體發育未完全成熟，并且要經受劇烈的運動訓練，所以，把從成年運動員中所得到的參考數據直接用于鑒別青少年運動員的生理性心室肥大 （LVH） 和肥厚型心肌病（HCM）是不科學的。 目前有關青少年運動員這一方面研究的資料很少，而足球由于其運動特點，此人群因 HCM 猝死的風險卻也是非常高。 因此，本研究重點確定青少年足球運動員 LVWT的生理極限，預防青少年足球運動員運動性猝死的發生。

　　1 研究對象與方法

　　1.1 研究對象

　　運動員組：選取大連實德足球隊梯隊隊員 60 人，平均年齡15.7±1.4 歲（范圍 14 歲-18 歲）。 在 2012 年 3 月-2013 年 11 月參加全國足球 U16 比賽期，采用二維（2D）超聲心動圖儀對運動員心臟進行了檢測。 受試者書面同意對其進行心血管機能評價。60 名運動員全部為男性，體表面積為 1.74±17m2（范圍 1.09-2.24 m2）。 運動員無潛在的心血管疾病或家族病史，收縮壓均小于 125mmHg,舒張壓均小于 85mmHg.

　　對照組：對照組為 60 名健康志愿者，來自大、中專。 這些學生都有久坐的生活習慣 （每周有組織的參加體育活動小于2h）。 他們 有與 運 動 員 相 似 的 年 齡 15.5±1.2 歲 （范 圍 14-18歲），男性，體表面積 1.70±0.20m2（1.17-2.24m2）。

　　同時選取 40 名其他項目專業運動員進行對比測試，研究不同運動項目運動員左室肥厚的生理極限值。 研究對象情況見表 1.【1】

　　1.2 研究方法

　　1）超聲心動圖檢測法。 使用美國 128XP/10c 超聲儀，傳感器頻率為 3 MHz. 取左側臥位姿勢，根據標準胸骨旁長軸、短軸和四腔平面的頂點獲得心臟圖像。依據左心室（LV）舒張末期的壁厚來測量 LVWT,左心室壁厚的最大測量值稱為最大壁厚。

　　通過 M 型超聲心動儀獲取胸骨旁長軸 2D 圖像， 測量左心室舒張末期和收縮末期的直徑、 左心房的直徑和主動脈根的直徑。 連續測量 3-5 次并求平均值，盲法確定受試者。

　　用 LV 縮短百分數作為評價收縮功能的指標。記錄二尖瓣末端的脈沖多普勒圖來評價心臟的舒張功能。 相對室壁厚度（h/R）用 室 中 隔 與 心 臟 舒 張 末 期 室 壁 厚 度 （h）總和 除 以 LV 舒張末期直徑（R）來計算。心室壁厚度和質量的校正是根據體表面積、性別、年齡和不同的運動項目進行校正[4].

　　預測正常 LVWT 值的上限是從對照組中測得。 分別計算各年齡組的平均左心室壁厚度（LVWT）。預測值的上限被定義為平均值加 2 倍標準差（見表 2）【2】

　　2）心電圖、所有運動員的心電圖（ECG）與超聲心動圖一起記錄、依照心電圖Sokolow-Lyon電壓標準（V1的S一波和VS的R波的總和>3.5 mV ）用Romhilt和Estc、按點積分系統，（5分）來確定左心室肥大（LVH）.

　　1. 3統計分析

　　所有數據用mean士SD表不、統計學分析采用非配對t檢驗、單因素方一差分析和卡方一檢驗、對運動員組用多元線性模型評估LVWT（作為因變量）與體表面積、年齡、性別、運動項口（作為獨立變量）之間的關系、雙側P<0.05為顯著性差異具有統計學意義。

　　2 研究結果

　　2.1 心臟測量值

　　與對照組相比， 優秀青少年足球運動員組的左心室壁的厚度（LVWT）、心室舒張末期的容積、心臟重量以及左心房直徑較大，兩組間 h/R 無顯性差異（見表 3）。 兩組間 LVWT、腔室大小和心房直徑的百分比差異分別為 13%,11%和 5%. 運動員的 LVWT 絕對值介于 6-14mm（見圖 1）。【3】

　　運動員壁厚超過預測的上限。 依照統計數據，60 名優秀運動員中，5 名運動員的 LVWT 超出預測的上限，LVWT 的絕對值范圍為 11-14mm. 其中，2 名的 LVWT≥12mm,但只有 1 名的 LVWT 值>12mm,符合肥厚性心肌病（HCM）的數值。

　　在 5 名具有較大 LVWT 預測值的運動員中， 生理性左心室肥大（LVH）的類型是連續均勻的（對稱），相鄰室壁之間的LVWT 差異未超過 2mm（見表 4）。【4】

　　2.2 心電圖分析

　　在 LVWT 增加的 5 名運動員中，4 人的 LVH 或者達到Sokolow-Lyon 電壓標準[5]或者達到 Romhilt-Estes 得分[6].兩名運動員有輕微的 T 波倒置（<0.2mv）。另外 24="" 60="" lvh="" sokolow="" voltage="" t="" q="">0.04s,或 R 波的高度>25%）和 ST 段下移。

　　決定因素 LVWT. 利用多元線性模型來評估 LVWT 和一些統計參數之間的關系，這些參數包括體表面積、年齡、性別、運動形式、訓練時間、運動成績。 多變量調整后，建立了一個 LVWT 和體表面積，年齡，性別等參數之間的評估模型（P<0.05），并同時對40 名（男 22 人，女 18 人）其他項目專業運動員進行測試見表 5.3 討論鑒別運動員心臟和肥厚性心肌病是一個重要的臨床診斷難題，因為至少有 10%青少年病人患有 HCM,他們具有很高的心源性猝死的危險性[7]. 例如，一個假陽性肥厚型心肌病診斷會導致運動資格被取消， 有可能失去了運動員競技比賽的許多生理、心理和經濟效益。 相反，如果錯誤的診斷為陰性（假陰性）則有可能斷送了運動員年輕的生命。 因此，迫切需要一種治療方案能夠防止運動員在競賽中猝死， 或者有早期識別高風險的 HCM 患者的方法， 以便準確地診斷肥厚型心肌病，為運動員的提供機會，使他們及時取消劇烈運動，以減少更大的風險。

　　通過對 60 名專業青少年足球運動員和 40 名其他項目運動員的研究結果發現， 最大 LVWT 明顯增加 . 可 增 加至14mm, 總 體 組的 4% 都 大 于 11mm, 只 有 0.5% 為 13mm 或14mm（均為男性）。非運動員對照組 LVWT 未大于 11mm.我們認為任何受過訓練的青少年運動員的. LVWT>11mm, 就可能有 LVH,可以考慮診斷為肥厚型心肌病。 此外，由于所研究的60 名受試者沒有一個 LVWT 大于 14mm,因此，推斷當訓練有素的青少年足球運動員 LVWT 大于 15mm 或以上， 則可以認為是 HCM.

　　依靠絕對 LVWT（而非按體表面積標準化的值），以便將我們的觀察直接放在臨床心血管診斷的基礎上。 然而在多變量分析中確定的體表面積， 以及其他幾個統計變量是 LVWT的獨立的決定因素。

　　來自于 HCM 的生理 LVH. 研究 發現，5 名運動員的LVWT 大 于 預 測 值 , 表 明 幾 種 超 聲 心 動 圖 的 特 征 具 有區 分HCM 的功能。 首先，左心室尺寸超過了正常范圍的上限，范圍從 52mm 到 60mm.相比之下，具有 HCM 的青少年左心室尺寸較小或正常大小，對 70 名具有 HCM 的青少年的測驗表明，沒有一個左心室舒張末期容積大于 48mm. 偶然會遇到有 HCM的成年人左心室容積擴大， 通常伴隨有進行性心臟收縮功能障礙和機能能力降低[8]. 此外，在 LVWT 增 加 的 運 動 員 中 ,二尖瓣血流速度正常，這表明心臟舒張功能正常，而絕大多數的HCM 患者因為心肌的舒張功能受損，表現出異常的左室充盈模式[9].已證明， 鑒別診斷運動員的心臟和 HCM 與性別有關[10].因為沒有女運動員 LVWT >11mm （在這方面類似于對照組），在青少年組中受過訓練且左心室未擴張的女性， 當她的LVWT≥12mm 時，則發生 HCM 的可能性增加。

　　最后，在對肥厚型心肌病的診斷中，應該考慮運動員的年齡。 在超聲心動圖中能夠較明顯的看出 HCM 的年齡，通常在13-14 歲。 雖然無法排除偶然的異常情況，如個別青少年出現HCM 但在用超聲心動圖中無法確認。 心電圖異常，如 ST 段降低，病理性 Q-波或深 T 波倒置，在對 60 名運動員的研究結果表明，當運動員出現 HCM 時，在心電圖和超聲心動圖中都能看出一些異常跡象，因為在發生 HCM 左室肥厚的前幾年心電圖異常就可已可能出現[11].成人和青少年運動員的心室壁厚研究表明， 青少年運動員與先前報道的年長運動員在數量上有幾點相似。 類似于成人的運動員， 只有一小部分青年運動員出現 LVWT 超過預測的上限，通常伴隨有 LV 腔室增大。 同時，性別差異是明顯的，青春期男性運動員比女性運動員表現出更大的壁厚和空腔尺寸（見表 3）。在運動項目方面，與意大利運動員報告相一致[12],男劃艇運動員的 LVWT 最大（見表 4），表明這種密集的等動、等張訓練所形成的綜合應激對 LVH 來說是一個特殊有效的刺激。 然而， 最重要的是， 青少年和成人運動員顯然不同就LVWT 測量的范圍，也體現了生理 LVH. 成年運動員的 LVWT達到 16mm, 但青少年運動員達到 14mm 被認為是生理性LVH. 兩組訓練有素的運動員的室壁厚之間的相對差異的比例也是很明顯的，在 LVWT>12mm 的運動員中，成年運動員大約占 2%,青少年運動員<0.5%.

　　以上數據表明，青少年運動員和成年運動員 LV 肥大的生理上限存在很大差別， 需要建立青少年運動員正常 LVWT 的區分值。 此外，定義 LVH 的生理界值將有助于在青少年運動員中區分運動員心臟和 HCM,從而提高鑒別異常心臟的效率并最終避免由于 HCM 導致的運動員猝死。

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