醫保管理制度精華(15篇)
在現實社會中，很多場合都離不了制度，好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預計目標。一般制度是怎么制定的呢？以下是小編幫大家整理的醫保管理制度，希望能夠幫助到大家。
醫保管理制度1
1、參保人員持外配處方到定點藥店調劑，藥店營業員應嚴格按照國家處方調劑的有關規定給予認真調劑，定點零售藥店人員無不正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調劑的請求，若認定外配處方調配劑量有疑問時，要告知參保人員，由原開處方的醫生修改后再給給予調劑。
2、《國家基本醫療保險目錄》書中規定的'藥品可以在定點零售藥店憑(職工醫療保險個人帳戶手冊)和專用卡進行購藥，目錄規定以外的藥品只能憑現金直接購買，如果是處方藥還必須有執業醫師的處方才能購買。
3、參保人員看病就醫必須持社保局核發的《職工醫療保險個人賬戶手冊》和專用卡等有效證卡到定點藥店就診購藥，其醫療費用結算采用以記賬為主，輔之以現金交費的結算方法，社保局核發的《職工醫療保險個人賬戶手冊》和專用卡均限于本人使用。
4、參保人員調動，死亡等要及時到社保局辦理變更和注銷手續，參保人員應將職工醫療保險個人帳戶手冊和專用卡妥善保管，及時更改個人帳戶密碼，如不慎丟失者，應及時向社保局辦理掛失，丟失期間發生的一切費用由參保人員自理。
醫保管理制度2
參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。
1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管。科室應將收到的住院病人的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。
2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經治醫生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。
4、科室診療活動必須如實記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。
5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規檢查外的`輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。
醫保管理制度3
隨著國家醫保政策的不斷完善和實施，診所作為一種普遍存在的基層醫療機構，也越來越受到人們的關注。在當前醫療機構管理中的諸多問題中，診所醫保內部管理制度和財務制度的建立和規范顯得尤為重要。本文將從兩個方面進行探討。
一、診所醫保內部管理制度
1.制度執行與內部審查
建立科學合理的醫保內部管理制度，是保障診所醫保正常運作的前提之一。因此，必須貫徹制度并加強內部審查。首先，應明確醫保管理的各個環節，如前臺信息登記、醫生開具處方、藥房發藥等，制定相應的操作規程，并建立記錄和查詢機制，這樣才能確保醫保資金的合理使用和監管。其次，應每年對診所醫保經辦人員的工作作出評價，對不符合規定要求的人員進行明確評估和考核。
2.建立完善的檔案管理制度
目前醫保事項繁多，病人信息量大，建立完善的檔案管理制度，是診所醫保管理的重要環節。包括病人的證件信息、住址、電話等，而且在醫保報銷工作中還需診療記錄、處方明細代，中藥飲片質量及有效成分分析，以及抗生素使用偏多的分析等方面記錄完整，以便于病人來急診時能夠及時找到其病歷資料，并對診所的救治質量進行及時的調查和反饋。
二、診所財務制度
1.嚴格控制門診收費及醫保報銷業務
對于門診收費和醫保報銷業務，必須保證其合法、規范，嚴格控制診所財務風險。在門診收費方面，要規范行為，遵守政策措施，正確開票，避免亂收費、重復收費等情況的出現。在醫保報銷方面，要遵守政策，嚴格按照規定的醫保項目進行操作。診所還應定期對醫保報銷業務進行盤點，確保數據的準確性。
2.建立科學合理的財務管理制度
在財務管理方面，診所要建立科學合理的財務管理制度，包括工資、福利、稅費等方面的'財務管理制度，這將有助于規范診所的財務管理行為，確保財務的安全性和穩定性。同時，診所還應通過提高經濟效益，優化資源配置等措施，提高診所的經濟效益水平，為診所的穩定發展提供保障。
總之，優秀的醫保內部管理制度和財務制度是診所良性發展的基石。對于一家高效、規范、安全、穩定的診所來說，建立完善的醫保內部管理制度和財務制度是這家診所發展的必然選擇。通過遵守相關條例和制度的規定，對門診收費和醫保報銷業務開展嚴格控制，營造出一個公開、透明、規范的業務管理環境，有助于提高診所的社會形象和市場競爭力。
醫保管理制度4
1.統計資料是改進醫院工作，加強醫療質量管理的`科學依據，各科室及有關人員應認真負責匯總和收集報表資料，按期分析、統計、上報。
2.各科室應做好各項工作的質量登記、統計，并按時上報。
3.統計人員對醫療質量的量化指標進行全面統計分析，月終、季終、年終分別做出統計分析報告，上報院領導或相關科室。
4.各種醫療登記、統計資料，應當填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衛生統計報表應永久保存。
醫保管理制度5
醫保政策對應的財務制度是指用于管理醫保基金的財務規定和制度。醫保基金作為醫療保險機構的重要資金來源，財務制度的建立和執行對于確保醫保基金的安全、規范使用具有重要意義。
1. 醫保基金收入與支出核算制度：規定醫保基金的收入來源和支出范圍，確保財務數據的完整、準確和可靠。
2. 醫保費用結算制度：規定醫保費用結算的方式、標準和程序，確保醫保基金的有效使用和費用的合理性。
3. 醫保基金使用預算制度：規定醫保基金的年度預算制定和執行程序，明確各項費用的預算額度和使用范圍，以保證醫保基金的'合理運用。
4. 醫保基金監管制度：規定醫保基金的監督和管理措施，包括財務審計、內部控制、風險管理等方面的規定，確保醫保基金的安全和有效使用。
5. 醫保基金風險防控制度：規定醫保基金管理過程中的風險預警、風險評估和防范措施，以防止醫保基金的損失和浪費。
6. 醫保基金資產管理制度：規定對醫保基金投資和資產管理的要求，確保醫保基金的資產安全、流動性和收益性。
7. 醫保基金財務報告制度：規定醫保基金的財務報告編制和披露要求，確保財務信息的透明和可比性。
醫保管理制度6
為進一步密切縣域內協議醫療機構利益共享責任共擔機制、高效運行管理機制，實現目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制和責權一致的引導機制，充分發揮城鄉居民基本醫療保險基金在“三醫”改革中的杠桿作用，整體提高縣域醫療衛生資源配置和使用效能，根據《安徽省人民政府辦公廳關于推進緊密型縣域醫共體建設的意見》（皖政辦〔20xx〕15號）文件精神，結合我縣實際，制定本辦法。
一、基本原則
城鄉居民基本醫療保險基金對縣域內協議醫療機構實行總額預算管理。基金總額預算包干管理遵循以下基本原則：
1.總額預算，及時結算。
2.結余留用，合理超支分擔。
3.分期預撥，定期考核。
4.積極推進，平穩過渡。
二、基金預算
總額預算。按城鄉居民基本醫保當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金進行預算，將95%的部分作為縣域內協議醫療機構總體預算基金，交由縣域內協議醫療機構包干使用，負責承擔參保居民當年門診和住院、按規定支出的家庭醫生簽約服務、縣外住院（不含大病保險對象）等規定的報銷費用，5%的部分為合理超支分擔預備金。
三、基金預撥
實行按季度預撥。縣財政局根據確定的預算總額，在每季度前10個工作日內，將當季基金撥付至牽頭醫院。牽頭醫院要開設基金專戶，專款專用，封閉運行，并于季度終了10個工作日內向縣醫保局、縣財政局報送基金財務報告。
四、基金結算
（一）結算方式。由牽頭醫院按月對縣內外各級協議醫療機構的即時結報、非即時結報材料（含門診統籌、鄉村醫生簽約服務等）進行審核，確認后由牽頭醫院對各級醫療機構所發生的醫藥補償費用及時結算支付。
（二）審核結算內容。依據臨床路徑、按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關分組）等情況審核結算，同時審核報補材料的完整性、初審內容的準確性、大額及異常費用真實性、轉診轉院的規范性等。
（三）審核結算時限。即時結報按月據實結算，審核不超過20個工作日，結算支付不超過5個工作日；非即時結報審核不超過25個工作日，結算支付不超過5個工作日。
（四）結算支付考核。牽頭醫院先按結算支付總額的90%對協議醫療機構進行支付，余額10%由醫保經辦機構對協議醫療機構按照服務協議進行考核后再行支付。
五、結余基金分配
年度醫保基金包干結余部分原則上按縣域內協議醫療機構醫保基金實際結算占比分配，由牽頭醫院提出分配計劃報縣政府及相關部門，經批準后撥付到縣域內協議醫療機構；年度醫保基金包干出現不足的.，原則上按縣域內協議醫療機構醫保基金實際結算占比分攤。
六、基金監管
縣醫保局和醫保經辦機構要加強對總額預算包干基金使用情況的監督。縣醫保局派駐總會計師對總額預算包干基金的撥付使用進行監督。要建立對牽頭醫院和協議醫療機構監督檢查機制，組織開展專項檢查、日常稽查和“飛行檢查”；建立智能審核系統，提升軟硬件系統的功能，在數據監控方面做到精準，加強重點疑點的判斷和分析能力，建立臨床路徑、按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關分組）等審核結算系統；通過數據管理和軟件提升醫保基金監控管理力度；對協議醫療機構協議執行情況進行考核。
建立專家庫制度，專家庫負責協議醫療機構對結報材料審核結果、結算支付、檢查處理提出書面異議的情形進行復審，通過公開征集方式，建立醫保基金支付審核專家庫，隨機抽取專家庫成員參與專項檢查、日常稽查和“飛行檢查”。
建立醫保基金使用公開制度，醫保基金結算支付情況按季公開；建立異常情況監測機制，牽頭醫院在審核過程中發現有異常情況，要及時向醫保局報備并提出督查處理建議。
縣財政局要掌握基金支出情況，指導督促牽頭醫院落實執行醫保基金相關財務管理規定和制度。
縣審計局要加強對醫保基金的收入、支出及管理情況的審計，進行審計監督。
牽頭醫院自身的已審核結報材料，由醫保經辦機構或其委托的第三方全部復審。醫保支付牽頭醫院要按照規定的審核結算時限辦理相關事項，出現審核或撥付不及時、不規范的，要視情節輕重予以懲處；情節嚴重，造成負面影響的，追究相關負責人責任。
七、績效評價
縣醫保局對總額預算工作進行績效評價，重點考核指標運行情況、醫保協議履行情況、舉報線索及督辦反饋機制、智能審核系統建設情況、轉診轉院手續規范程度等。建立基金管理獎懲機制，對考核中執行總額預算工作較好的協議醫療機構予以獎勵，對考核中發現違規違法的，扣除違規費用并予以處罰，違規及處罰費用從涉事醫療機構當年結算資金中扣除，不參與縣域內協議醫療機構包干結余分配。
八、實施時間
本辦法自20xx年7月1日起執行。
醫保管理制度7
關鍵詞：醫院物價管理 存在問題 醫院經濟 有序發展
目前醫院的經濟被分為兩種資金模式，第一種是內部流動資金，而另一種是對醫療資金進行物價管理規范的形式。醫院內部經濟一般采用支票的形式來體現且進行相應的管理，該管理模式可有效反映出該醫院對于內部資料的管理方法。然而醫院的物價管理主要是對醫院內的相關成本進行管理和計算，該管理模式可充分體現該醫院的價值觀。就目前而言，醫療行業在發展的過程中需要對物價管理進行充分且有效地分析和思考，規范物價管理的流程，保證醫院在應用規范的物價管理中，及其經濟得到有序且快速地發展。
一、醫院建立物價管理部門的重要性
醫院在發展經濟的過程中，建立物價管理部門已經變為醫療衛生事業的發展必然產物。醫院可通過物價管理了解到醫療收費的項目高達甚至超過7000個種類，如果醫院在經營過程之中出現多收費或者少收費的現象，一方面會影響就診者的利益，另一方面會影響到醫院的收入。在建立物價管理部門之后，醫院可與相關管理部門進行交流與溝通，通過結合價格政策以及相關的思想指導，把醫院的相關基本信息給到相關的管理部門，從而對醫院的基本資金進行規范和處理，進而使醫院在收費項目中得到規范和統一。對于物價方面出現的問題，可以制定相應的方案，最終有效保證整個物價管理的正常運行。
二、醫院的物價管理問題
（一）自我制定收費的項目甚至篡改醫療的服務項目
現在大部分醫院認為在為患者治療中使用到的易耗物品是醫院采用成本價進行購買的，因此，均會對患者收取相應的易耗物品費用。然而，為患者使用的易耗物品早已被算進醫療服務項目中，向患者另外收取費用的行為是錯誤的，屬于二次收費。目前部分醫院在經濟發展中還存在篡改醫療服務項目的行為。某些醫院會通過篡改的行為來提高對患者的收費標準，因此，某些費用均屬于二次收費，導致物價管理的發展遭到束縛。
（二）醫院的材料費、入庫材料的名稱以及服務項目
醫療材料的費用通常會通過套用基本的收費標準來獲取，醫療材料的收取費用的制度模式可自行制定，雖然醫院不需要按照國家規定的相關政策來對該醫療材料進行進行解釋說明，但是醫療材料的內容以及其說明的事項必須保持一致，不能夠出現套用其他醫療材料等現象。入庫材料名稱是指其與計算機錄入的名稱不一致，導致醫療材料在使用和收費中出現不統一的情況。服務項目是指一種醫療服務項目被另一種醫療服務項目取代。因此，醫療事業在發展的過程中需要密切關注物價管理中出現的問題，發現問題解決問題，才能夠為醫療的經濟發展提供有力的保證。
（三）物價管理人員的素質偏低
物價管理人員屬于物價管理部門的主干，物價部門的管理人員的素質會直接影響到物價管理的質量。我國的建立的醫院物價管理部門的管理人員存在素質偏低的現象，如工作人員的專業水平較低，對于業務技能不熟悉等現象嚴重影響到物價管理水平，從而降低醫院的經濟效益，阻礙經濟的發展。
三、醫院物價管理與其經濟有序發展的分析
（一）提高對物價政策的認識，同時改善醫院的物價工作
醫院的物價一般是通過，發改委或者衛計委等管理部門所制定出的價格信息來對藥物以及衛生材料進行管理和制定基本信息。醫院藥品的生產商家比較多，并且藥品的規格較為復雜，藥品的成本范圍浮動的`比例較大，其價格變化的速度相對較快，因此，相關管理部門制定出的價格信息需要對藥品制定一個最高限制的價格以及最低藥品價格，如此一來，才能夠為醫院的藥品價格的制定提供一個重要的保障。醫院需要根據價格信息來對醫療材料和藥品做好明確的標價，在價格成本方面進行改善后，可有效提升醫院相關工作人員對醫療物價成本的認識。
（二）完善規章制度，規范物價管理
醫院可把藥品的規格、價格等詳細的信息在專門的價格LED顯示屏展示，提高醫院的工作人員對于藥品價格的認識和了解，保證患者及其家屬對于藥品的價格有了解。醫院還可設立投訴箱，接受大眾對醫院的意見和建議，對于比較容易處理的事情，院方工作人員可立即進行處理，如碰到相對復雜的事件，院方工作人員需要進行仔細地調查，了解事情的經過和結果，及時給投訴者一個處理的結果。醫院相關工作人員在處理醫療費用投訴事件時，需要嚴肅對待，如果發現不合理的收費現象，必須嚴格按照相關規定進行處理。
（三）加強醫療保障部門和物價管理部門的交流與溝通
醫院在發展的過程中需要對物價的收費進行規范處理，加強當地物價管理部門與醫療保障部門的溝通與交流的形式與頻率。需要明確醫療保障費用在醫療項目中的支出，相關管理人員需要對科室的收費標準進行正確的指導，院方還需要提前告知患者收費的標準以及制度。隨著醫療行業的全面發展，對于新型醫療項目以及藥品的管理必須逐漸得到強化，保證物價管理部門的發展及作用。在物價管理過程中，需要從根本上保證醫療項目及新型藥品價格的有效性。院方可通過對出現的問題的研究與探討，結合多方面的結果與答案，提出相應的意見與建議，從而強化醫療保障部門與物價管理部門的溝通交流模式，促進醫院經濟有序發展。
（四）提升物價部門的管理人員的專業素質
物價管理部門需要進行專業的知識培訓，提升物價管理人員的專業知識水平。在招納人才時需要確保新進血液具有較強的專業技能，有較高的素質。從而保證物價管理部門能夠發揮其重要的作用。
四、結束語
由上文可知，在目前的醫院物價管理工作中，對于物價的相關制度的規范以及完善屬于較為漫長的過程，需要逐步對其進行優化。醫院可通過科學有效的物價管理制度，來作為醫院經濟有序發展的提前條件。由此可知，醫院可通過物價管理部門的建立來促進其經濟的有序發展，在一定程度上可體現物價管理部門在醫院中的地位和作用。
醫保管理制度8
根據勞動和社會保障局（20xx）26號文，（20xx）57號文等系列文件精神，特制定本店醫保刷卡規章制度及管理辦法，供藥店全體員工共同學習，遵照執行。具體規定如下：
1、嚴格按照文件精神，制作明顯定點標識。在藥店明顯地方懸掛醫保投訴箱，設醫保政策咨詢處，執業藥師指導購藥處及宣傳醫保政策欄，保證藥店24小時供藥。
2、嚴格執行國家及重慶市規定的藥品價格政策，本著價格合理，服務百姓的宗旨，明碼實價，保證刷卡藥價與現金藥價一致。
3、刷卡人員堅持核對持卡人身份，對人、證、卡不相符者拒絕刷卡，并作好解釋工作。
4、熟悉醫保目錄，熟悉微機操作技術，提高業務水平，不得將醫保目錄外藥品納入醫保支付，對個別不理解的參保人員要作好耐心細致的工作。
5、店內人員堅持執行勞動和社會保障局、食品藥品監督管理局的文件精神，以上乘的服務態度，優質的'藥品質量，低廉的價格，贏得參保人員的認可，爭做醫保合格藥店。篇二：醫保刷卡規章制度及管理辦法（1）
醫保管理制度9
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫保定點醫院
醫保辦公室工作制度
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的'問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫保中心內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。
醫保辦主任職責
1、在院長的領導下負責醫院醫療保險管理工作。
2、積極開展醫療保險所涉及的各項工作。
3、認真履行《基本醫療保險定點服務協議》及各項配套管理規定。
4、主動向院長反饋醫保運行情況，積極協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫保事宜。
5、及時組織醫保相關人員學習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。
6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并根據檢查情況進行月終考核，確保醫保工作落實到位。
7、積極組織醫保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。
醫保政策宣傳及培訓會議制度
一、政策宣傳制度
1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。
二、醫保培訓制度：醫保辦負責全院性社會醫療保險政策法規學習培訓工作，對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。
1、對醫保窗口單位進行崗前培訓及對醫保醫務人員進行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專業知識，以便較快地適應醫保收費工作。
2、醫保醫務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發，更新醫保專業知識，學習醫保業務知識和相關政策。
3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業務知識和醫保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫療保險工作質量。
4、本院其它人員也應根據本職工作的實際需要參加相應的醫保知識培訓。
（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。
（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。
（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。
醫保管理制度10
1.患者在辦理入院后，經治醫生、護士有義務主動詢問患者的參保類別（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保），認真核對《醫療保險證》和醫療卡，按規定填寫《醫保病人住院認定卡》。凡發現就診者所持醫療保險證、醫療卡與其身份資料不相符時，應及時通知院醫保辦。參保病人住院當天登記，實行醫保網絡系統實時在線，特殊情況不得超過三天（節假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應按醫保人員管理。
2.住院醫師應按阿壩州城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時遵照所患主要疾病與科室業務相對應的原則；否則統籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫療保險支付范圍以外的服務時，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費用較高的自費項目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標準床位，其超標準部分屬自費項目，應征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權拒付相關費用。費用較高的自費服務項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。
3.嚴格執行衛生部頒發的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及其它臨床診療規范。根據州人社醫療相關文件規定，醫生開具西藥處方須符合西醫基本診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。按西醫診斷不得開具中成藥，按中醫診斷不醫院醫保新農合管理制度得開具西藥。對住院參保病人的主要用藥，應在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費藥品和自費診療項目，均應控制在住院總費用的6%以內。
4.按規定完善有關醫療文書，各種檢驗（檢查）報告單應由檢驗（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報告，復印件無效。住院病歷中應如實填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯系電話等基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術等應及時在病歷中記錄并分析，單價在1000元以上的體內植入材料應在手術記錄單上粘貼該材料的條形碼。
5.嚴格控制大型檢查適應癥，單項費用在100元以上的檢查，實行嚴格的院內審批手續，由科室主要負責人、醫保負責人審批。病程記錄中應明確記載使用理由、檢查目的和結果分析，否則視為不合理檢查。
6.出院患者應在其離開醫院的當日辦理網上出院結算手續。不得以節假日、雙休日等理由延長達到出院標準的患者住院時間，不得誘導參保人員延長住院時間，不得強行讓未達到臨床治愈標準的參保人員出院，不得以費用限額等理由讓未達到臨床治愈標準的患者出院。未及時辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉往上級醫院的參保患者，應開具轉院單，并在病人離開本院的同時為其辦理網上轉診手續。未按規定及時辦理病人網上轉院登記手續所造成的`病人個人負擔增加部分由相關人員負擔。出院帶藥應與住院疾病直接相關，一般不超過7天量，藥物不超過5種，同類藥物不超過2種，出院不允醫院醫保新農合管理制度許帶注射劑。超出上述約定的相關費用統籌基金不予負擔。
7.自20xx年7月1日起，意外傷害所發生的醫療費用，納入基本醫療保險統籌基金支付，但下列醫療費不納入支付范圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的；
(二)應當由第三人負擔的；
(三)應當由公共衛生負擔的。
8.城鎮職工和城鎮居民普通住院醫療費，按年度人均2500元醫療費定額標準，單病種不計入年度定額標準計算。參保人員在門診就醫，
應允許其持本醫療機構醫務人員所開處方到定點零售藥店購藥。
醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程
為明確外轉檢查審批報銷流程，避免醫患矛盾，凡我院收治的城鎮職工醫保患者，居民醫保患者，住院期間因限于本院設備條件需處出檢查，經治醫生、護士按以下工作流程操作：
經治醫生下醫囑，填寫特檢審批單↓
醫務科審批（休息情況下由醫保辦主任代批）↓
外出檢查↓
護士執行醫囑，記帳并在發票背面蓋記賬章↓
經辦護士將發票、特檢審批單交醫保辦登記備案↓
經辦護士將發票轉交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發票作為患者領款憑據，記賬發票丟失院部不予退款。↓
報銷款項到賬后，醫保辦負責通知患者到財務科領款
注：
1、外轉檢查項目需記入該患者在我院發生的費用賬內，便于報銷。
2、凡各科室醫師因未下醫囑、漏記醫囑及經辦人員未按以上流程操作造成的醫患糾紛按責任劃分由相關經辦人員承擔經濟責任。
醫保管理制度11
第一章 準 則
第一條 為了貫徹落實《自治區衛生健康委辦公室關于落實國家統計局對國家衛生健康委統計督察反饋意見的通知》精神，建立長效機制，切實提升醫院統計工作的及時性、規范性、紀律性，保障統計資料的真實、準確、完整,依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實施條例》，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于全院具有統計數據工作的單位、部門及社區衛生服務中心（站）。
第三條 統計工作堅持集體領導與個人分工負責相結合，按照誰主管誰負責，誰經辦誰負責的原則，建立一級抓一級、層層抓落實的責任體系。
第四條 統計人員必須依照國家有關法律、法規，真實、準確、完整、及時地提供統計調查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統計資料，不得遲報、拒報統計工作。任何人不得自行修改統計部門和統計人員依法搜集、整理的統計資料；不得以任何方式要求統計部門、統計人員及其他部門、人員偽造、篡改統計資料；不得對依法履行職責或者拒絕、抵制統計違法行為的統計人員打擊報復。
第五條 統計人員對各種統計工作數據依法嚴格保密，非本職工作所需禁止查閱。
第二章 組織管理及工作職責
第六條 統計工作實行“專人負責，歸口管理”制度，壓實責任，過錯追究。醫院統計管理部門為績效辦，負責制訂全院統計工作的有關規章制度，負責全院內部統計工作的組織和協調，編制統計歷史資料。
第七條 各部門要明確數據來源及責任主體，規范統計數據臺賬，數據標準、技術規范，保證源頭數據質量。
第八條 醫院統計報表分為內部統計報表和對外統計報表2種。各種報表必需經主管部門主任、主管院領導審核簽字后才能上報。
第九條 各崗位工作職責。
財務科：負責衛生健康財務年報，醫療費用統計月報表等財務數據統計上報工作。
人事科：負責衛生人力資源基本信息調查表（衛生人力實時報表）等人力資源管理統計上報工作。
醫務部：負責衛生統計數據網絡直報及醫療相關數據統計上報工作。
醫保辦：負責與醫保有關的數據統計上報工作。
藥劑科：負責與藥品管理有關的數據統計上報工作。
公共衛生科：負責基本公共衛生和健康管理統計要求的`數據統計上報工作。
醫改辦：負責自治區醫改領導小組秘書處要求統計上報的醫改監測統計數據上報工作。
信息科：配合各部門從信息系統中提取各項統計數據。規范數據采集標準，統一采集路徑，保證數據采集的一致性。
績效辦：負責國家公立醫院績效考核統計數據的上報工作。負責審核各單位、部門對外上報的數據。
上述未提到的部門，上級有關部門要求上報的數據，按照部門職責分工進行統計上報。各單位、部門整理、歸納所管統計數據報表，按照月度報表、季度報表、年度報表的形式報績效辦備案。各種報表按照上級有關部門規定的時間要求先報績效辦審核，再上報。
績效辦統籌協調各部門統計工作，加強部門間溝通，確保各項統計數據、統計口徑一致，同時加強各種數據的邏輯性和合理性審計，注重與歷史數據的對比、分析和使用。
第三章 統計資料的管理
第十條 嚴格按照國家統計調查制度，扎實做好衛生資源、醫療服務、衛生健康監督、疾病預防控制、婦幼健康、人口監測等常規統計，以及衛生服務調查、醫改監測等專項調查統計工作。
第十一條 建立“數據質疑，及時糾正”工作機制，對相關數據進行邏輯性和合理性審核，質疑數據要及時查找原因，追根溯源，分析整改，確保上報的數據真實、準確、無誤。
第十二條 進一步加強數據質量管理和開發應用。利用信息化手段逐步完善數據質量評估體系，針對各項統計調查任務，建立數據質量評估和反饋機制，推動統計數據質量提升。
第十三條 探索推進新興信息技術融合應用，創新數據采集、開發、存儲方式，提升統計工作智能化水平。
第十四條 強化靠數據說話、用數據決策的理念，運用科學方法，挖掘數據價值，創新展示方式，以科學、客觀的統計數據反映醫院發展現狀與趨勢，支撐規劃編制和政策制定。
第十五條 各種統計調查的原始資料與匯總性統計資料，應當多重備份、永久保存。法律法規另有規定的，從其規定。
第四章 信息安全管理
第十六條 嚴格遵守國家保密法律法規、有關管理制度和網絡安全相關規定，落實網絡信息安全基礎設施建設規范要求，保障統計業務數據庫及信息系統的可靠運行。
第十七條 強化對數據采集、管理、服務、開放、共享、使用全過程管理，建立安全信息通報和應急處置聯動機制，有效保護個人隱私和信息安全。
第五章 監督檢查及責任追究
第十八條 嚴格落實防懲問責制，加強防范和懲治衛生健康統計造假、弄虛作假行為。醫院自覺接受上級主管部門的監督檢查，不包庇、縱容統計違法行為。
第十九條 任何違法、違紀現象一旦查出，嚴格按照國家的相關法律法規，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法、依規處理。
第二十條 本辦法由績效辦負責解釋，自下發之日起執行。
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫保管理制度12
作者簡介:
姓名:羅衛國工作單位:中國藥科大學醫藥產業發展研究中心;職稱:講師;研究方向:藥店管理。
姓名:張俊虎工作單位:西安楊森制藥有限公司;研究方向:藥店管理。
前言
醫療保險定點零售藥店(以下簡稱“定點藥店”)是我國醫療保險體制改革中出現的新生事物。其初衷是促進醫院藥房和定點藥店之間的競爭,以改善藥學服務,合理降低藥價。定點藥店管理辦法能否真正起到相應的作用,能否給參保人帶來便利和實惠,在當前實施過程中存在哪些問題。本文通過問卷調查與深度訪談,對當前江蘇省定點藥店的管理現狀進行了分析。本研究的資料來源:(1)定量資料來源于對江蘇省南京、鎮江、泰州、無錫、揚州、鹽城六城市擁有定點藥店購藥經歷的城鎮居民進行的問卷調查。(2)定性資料主要來自對上述6城市的21家定點藥店進行的深度訪談。(3)問卷調查與深度訪談的實施期間:20xx年6月30日―9月30日。
一、我國定點藥店管理政策的歷史沿革
定點藥店是中國醫療體制改革過程的新生事物。長期以來我國的醫院自辦藥房,既提供醫療服務又提供藥品服務,患者在醫院看完病后只能在醫院進行配藥。以后即便出現零星的社會藥店,但由于當時的政策限制使得享受醫療保險的居民到社會藥店配藥不能計入公費與勞保報銷,這種政策造成了我國公立醫院對藥品銷售的壟斷地位,也使得我國藥品費用快速上漲。
根據醫藥分開管理的思路,1998年12月國務院在《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中提出通過建立定點藥店制度,鼓勵醫院藥房與定點藥店的競爭[1]。國家勞動和社會保障部下發的[1999]16號文件《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》是規范各地定點藥店的資格審批、日常管理、服務規范等工作的指導性文件。隨后江蘇省于1999年9月10日正式制定和施行了《江蘇省基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》,開始將定點藥店的管理引向規范化的道路。醫保定點零售藥店的建立、實施使得醫院藥房多年壟斷藥品銷售的利益分配格局被打破。有資料顯示,20xx年參保人員到醫保定點藥店購藥的比例已達到17.6%[2]。
定點零售藥店,是指經統籌地區勞動保障行政部門審查獲得定點零售藥店資格,并經社會保險經辦機構具體確定并與之簽訂有關協議和發給定點零售藥店標牌的,為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方外配服務并承擔相應責任的零售藥店[3]。
二、醫保定點藥店管理中存在的問題
1、定點藥店監管部門的監管現狀
(1)藥店準入管理方面的問題
目前江蘇省醫保中心在藥店準入方面實行兩步走政策:第一步由藥店向行政審批中心提交申報材料,并規定申請藥店營業面積不得少于100平方米、年營業額不得少于20萬、開業必須在1年以上、必須配備至少1名執業藥師、營業范圍明確不得經營生活用品等,同時藥店必須要有完善的內部管理制度;第二步對符合以上條件的藥店進行打分,分數高者優先,同時要考慮定點藥店布局是否合理[4]。但是很多地區在實際操作中并未嚴格執行上述規定。在泰州市調研時我們發現在方圓一百米以內有好幾家定點藥店。在南京市我們也看到了同樣的現象,尤其是在中華門附近,在很小的范圍內林立著幾家定點藥店。定點藥店過于密集顯然會加劇競爭,使得定點藥店收益下降。另外我們發現很多定點藥店的營業面積只有三四十平米,未達到規定標準。還有些地區由于對醫保定點藥店的審批不嚴格,導致該地區基本所有的藥店都成為了醫保定點藥店。
(2)有些地區監管部門的檢查頻率較低
本次調研發現各地區的相關政府部門對醫保定點藥店的檢查頻率差別較大。規定一個月進行一次檢查,但有些地方由于定點藥店的數量太多,使得相關管理部門檢查的難度較大,因而檢查頻率變為兩個月一次甚至是半年一次。這會增加定點藥店違規操作的發生。
(3)網絡系統不健全
江蘇省要求醫保中心通過網絡對定點藥店藥價進行實時管理,以確保藥品的銷售價格不能超過最高限價。一般國家發改委會定期公布最高限價文件,醫保中心會將最高限價錄入到網絡系統,如果定點藥店上傳價格超過最高限價就則無法使用定點藥店系統。上述做法是為了保護參保人利益。但目前江蘇省內只有南京擁有比較完善的網絡監管系統。而在其它地區的網絡系統不能完全覆蓋每一家定點藥店,使得應用網絡進行實時監控無法實現。
2、定點藥店內部經營管理方面的問題
(1)以物代藥進行銷售
這種現象普遍存在。主要表現為在藥店中擺放一些滋補品、保健品甚至是一些食品、日用品等,以藥品代替它們進行醫保結算。一方面藥店可以通過這樣一種方式吸引顧客,并且能夠提高自己藥店的利潤;另一方面對于某些患者來說能夠用醫保卡買到保健品等非常劃算。
(2)采用附贈藥品或者有禮銷售的方式銷售藥品
我們通過走訪定點藥店發現了上述現象的存在。很多店面經常打出有獎銷售或是買一贈一的促銷廣告。
(3)銷售醫保目錄以外的藥品
主要的方式就是用置換的方式來銷售一些醫保目錄范圍以外的.藥品,然后刷醫保卡進行結算。這樣的現象在明面上是比較難看出來的,而且在查賬時也是比較難查到,只有在購藥者的結算單能很明顯看出來。此做法是比較隱蔽的違規行為。
(4)違反憑借處方配售藥品的相關規定
主要表現為違反憑借處方配售處方藥的規定或者是使用非定點醫療機構的處方配售藥品并且進行醫保結算。違反憑處方配售藥品的現象大多主要發生在抗生素的銷售中,很多患者習慣性的以為比如像頭孢類藥物還像以前那樣可以隨便進行銷售和購買,所以要求藥店營業人員配藥,有部分營業員為了藥店的利益便在無處方的情況下配售處方藥,并且用醫保卡進行結算。上述現象的發生,除了藥店貪圖利益的原因外,還有藥店的營業人員并不清楚所在地區哪些醫療機構屬于醫保定點醫院的原因。
(5)超量銷售藥品
表現為違反醫保藥品限量銷售的有關規定,超量銷售藥品。在鎮江市該現象不存在。該市的參保人員都有統一的病歷,他們到藥店購藥或者到醫院看病時除醫保卡和身份證以外必須攜帶該病歷,每次買完藥或看完病都要在上面做好記錄,以避免超量銷售藥品。但在江蘇省的很多地區沒有沒有控制參保人員一天的購藥量的有效措施,而只能確認每天的最高刷卡額。
(6)醫保柜臺和非醫保柜臺未分開
按照有關規定,鎮江市的定點藥店醫保柜立設置于專門劃出的區域,在這個區域中的藥品都是用醫保卡進行結算。這樣做有利于更好地進行藥品分類,整理賬目以及盤點。但在其它地方,定點藥店并未將獨立設置醫保柜臺,只是在醫保藥品的商品標簽上表明“醫保”字樣。
(7)藥店營業人員的構成存在問題
定點藥店管理辦法硬性規定了定點藥店的營業人員構成,強調在營業時間內至少要有一名藥師在崗。但我們訪問的部分規模較小的定點藥店在營業時間無藥師在崗。事實上藥師在崗有利于提高服務水平,對藥店的長遠發展是有好處。某定點藥店的店長告訴我們[5]:“藥店中有執業藥師或者藥師會比沒有藥師營業收入更加可觀,因為在這樣的情況下店內可以給患者(顧客)提供更多的服務,只要到店購買過一次藥的顧客,之后還會因為全面優質的服務再次光顧。”
另外我們在問卷調查中也發現,具有定點藥店購藥經歷的60名居民中,大部分人能夠得到藥師的藥學服務,但仍有約四成的受訪者表示未得到藥師服務,這說明當前執業藥師藥學服務提供仍不完善。
(8)定點藥店24小時營業的執行情況
在走訪過的21家定點藥店中,雖然大部分表示能夠24小時不間斷地提供醫療服務。但問題是其中部分藥店在夜間無執業藥師或者藥師在崗,因此夜間只向顧客提供OTC藥品的服務,并且不能提供刷卡服務,顧客購藥只能通過現金支付。而此次的問卷調查結果也顯示,擁有在定點藥店夜間購藥經歷的18名城市居民中,約半數人未能購買到藥品。這說明當前相當多的定點藥店實際上未能提供24小時服務。
(9)定點藥店對顧客的身份核對執行不力
目前江蘇省內操作比較規范的是鎮江市,在那里我們通過對定點藥店的暗訪以及與店員的面對面交流,了解到他們在患者購藥過程中一定要人、證、卡統一才會向患者售藥。這樣做能夠避免醫保卡亂用、盜用情況的出現。但在江蘇省其它城市,大部分定點藥店的店員并未嚴格檢查顧客的相關證件,只要其攜醫保卡便可刷卡。
3參保人購藥過程中存在的主要問題
我們通過對醫保中心官員以及定點藥店店員的訪談,發現當前參保人在購藥環節存在以下問題。
(1)冒用、出借醫保卡
表現為有些參保人將自己的醫保卡和醫療保險證借給自己的親戚和朋友等進行就近配藥;同時有些人冒用其他參保人員的醫保卡和醫療保險證購藥。上述現象歸根結底還是因為現階段的參保率不高而導致。
(2)非法販賣醫保藥品
使用自己的醫療保險證件以及醫保卡,將從醫保定點藥店或定點醫療機構購買的藥品非法賣給收藥人或者其他人,從而獲取不正當利益。
(3)濫用醫保卡進行購藥
有少數參保人員持自己的醫保卡和醫療保險證,頻繁就醫購藥,有的人一天之內跑多家醫院進行就醫購藥,或是到多家定點藥店進行購藥,從而造成了藥品的浪費和醫保基金的浪費。
三、完善醫保定點藥店管理的若干建議
我們認為當前醫保定點藥店管理方面存在的絕大部分問題與政府相關部門的監管不力有關。因此在改進建議中首先強調須加強監管力度。雖然許多監管部門強調監察人員數量不足。但通過對違規現象采取從嚴從重的的懲罰措施同樣也能達到很好的監管效果。具體建議如下:(1)鑒于有些地區對定點藥店的準入審查不夠嚴格,有必要對江蘇省所有的定點藥店進行重新審核,對一些不符合規定的定點藥店取消其原有資格。這樣做一方面能夠減少定點藥店的數量,便于管理;另一方面有利于緩減定點藥店之間的過度競爭。(2)加大對定點藥店監管力度。一方面要提高檢查頻率,并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗訪方式。(3)對于存在嚴重違規現象的定點藥店直接取消其定點藥店資格,并剝奪其今后重新申請定點藥店的資格。(4)應規定參保人使用特制的醫保病歷本。(5)建立舉報制度,鼓勵參保人及定點藥店對違規現象進行舉報。
醫保管理制度13
完善有效的內部會計控制制度可以有效地提高醫院管理水平，特別是確保醫院財產的安全完整，確保會計信息的真實可靠，也是實現醫院各項經濟活動與業務活動合法合規的關鍵保障。然而，現階段，我國醫院在內部會計控制管理中也出現了一系列的問題，尤其是內部會計控制制度不完善、會計核算不規范、會計監督不健全等問題較為突出。因此，加強醫院內部會計控制管理，規范醫院的經濟活動與財務管理，已經成為醫院管理工作的重要內容，這對于提高醫院的整體管理水平也具有重要的作用。
1 醫院內部會計控制制度主要內容分析
內部會計控制主要是為了確保在管理中各項財務會計信息的真實可靠，確保資產安全完整，而在內部管理中采取的一系列制度管理措施。對于醫院而言，內部會計控制制度管理的內容主要包括以下幾方面：
（1）醫院的貨幣資金控制管理。主要是通過執行不相容職務分離、崗位制約、職務權限劃分等一系列的制度管理措施，對醫院的現金收支、存款、流動資金以及其他貨幣資金等進行的控制管理，以確保資金安全完整。
（2）固定資產管理。主要是對醫院內部的大型醫療設備、器械等固定資產從采購到使用、維護、盤點、處置等環節的控制管理，以確保資產安全可靠，并提高資產的使用效率。
（3）藥品及耗材采購支出控制。重點是對醫院的耗材、藥品等在采購、領用等環節的控制管理，避免管理環節中出現漏洞，確保合法合規。
（4）收入控制。收入控制主要是為了確保醫院各項收入的真實可靠，而對醫院的票據、賬務、退費等進行的內部控制管理，以保證醫院收入的安全完整。
（5）債權債務控制。主要是通過采取清欠核查、賬款催繳、清理、欠費管理、債務授權審批、合同簽訂等一系列的制度，以加強醫院的債權債務管理，嚴格控制醫院的應收賬款。
2 醫院內部會計控制管理存在的問題分析
（1）內部會計控制管理制度體系不完善。有的醫院對于內部會計控制管理重視不足，尤其是未能在醫院內部建立健全完善的各項管理制度，有的制度也存在著執行不力的問題，內部會計控制管理流于形式。
（2）會計核算不規范。在醫院內部會計控制管理中，有的醫院不按照相關的財務會計制度開展核算，有的甚至存在著賬簿設置不合理、記賬憑證不全等問題，會計信息資料的真實可靠性也得不到保障。
（3）內部會計控制監督管理體系不健全。在醫院內部會計控制管理中，較為突出的問題就是內部會計監督力度不足，內部審計未能有效開展，造成了內部會計控制中的一些問題得不到及時的發現解決。
3 加強醫院內部會計控制制度管理的措施
（1）科學的設置醫院內部會計控制制度。在醫院內部會計控制管理中，應該結合醫院的實際情況科學合理的設置內部會計控制制度，現階段在醫院內部會計控制管理中需要有效應用的會計控制制度主要有不相容職務分離、授權批準控制、會計憑證與賬簿控制、財務報告控制、會計核對控制、全面預算控制、財產保護控制、風險控制與信息技術控制等內部控制制度。
（2）提高醫院財務會計工作的規范化水平。加強醫院的內部會計控制管理，最為重要的一項內容就是提高內部財務會計工作的規范化水平，在醫院的財務會計工作開展過程中，首先應該加強醫院的財務現金業務授權審批管理，確保每一項財務收支手續合法完整。其次，應該加強醫院的票據管理，通過核查管理制度，確保票據的規范使用。同時，還應該加強醫院內部現金、流動資產、固定資產等方面的.盤點核算，確保財務會計工作管理中賬賬相符、賬實相符。此外，為了提高醫院財務會計工作效率，在財務會計工作的開展過程中，應該盡可能的采用信息化的手段，通過會計信息系統，確保各項財務會計信息的真實可靠，同時提高財務會計工作效率。
（3）加強醫院內部會計審計管理。內部審計監督對提高醫院內部會計控制管理的有效性具有非常重要的作用，在內部會計控制管理體系的設計方面，應該重點加強設計工作。首先，應該根據醫院的實際情況，建立具有一定獨立性與權威性的內部審計部門，常態化的開展內部審計工作。其次，在審計工作的開展過程中，應該重點加強績效考核審計，檢查醫院各項經營業務活動的合法合規性以及財務收支的規范和理性。
醫保管理制度14
現將《大連市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》印發給你們，請遵照執行。
大連市城鎮職工基本醫療保險實施辦法
第一章總則
第一條為了保障城鎮職工的基本醫療需求，建立城鎮職工基本醫療保障制度，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《大連市城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案》，經遼寧省人民政府批準，制定本辦法。
第二條城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合。
基本醫療保險水平應與當地經濟發展水平相適應。
第三條本辦法適用于大連市行政區域內的城鎮所有企業（國有企業、城鎮集體企業、股份制企業、外商投資企業、城鎮私營企業），機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下統稱單位）及其在職職工（不含外商投資企業的外方職工），以及退休人員。
第四條城鎮職工基本醫療保險實行兩級統籌，屬地管理。地處中山區、西崗區、沙河口區、甘井子區和大連高新技術產業園區內的單位，參加市級統籌。地處大連經濟技術開發區（包括保稅區、大連金石灘國家旅游度假區，下同）、金州區、旅順口區、瓦房店市、普蘭店市、莊河市和長海縣內的單位參加本轄區統籌。
第五條大連市勞動保障行政部門在大連市人民政府領導下，負責全市城鎮職工基本醫療保險管理與監督檢查工作。其所屬的大連市城鎮職工基本醫療保險經辦機構具體經辦參加市級統籌的城鎮職工基本醫療保險業務工作。
旅順口區、金州區和縣（市）、大連經濟技術開發區的勞動保障行政部門在同級人民政府、管委會領導下，負責本轄區內的城鎮職工基本醫療保險管理和監督檢查工作。其所屬的城鎮職工基本醫療保險經辦機構，具體經辦本轄區的城鎮職工基本醫療保險業務工作。
財政、衛生、藥品監督管理等部門，應按各自職責范圍配合勞動保障行政部門共同做好城鎮職工基本醫療保險工作。
第二章基本醫療保險費征繳
第六條基本醫療保險費按照以收定支、收支平衡的原則征集，由單位和職工個人共同負擔。經市政府批準，單位和職工繳費率隨著經濟發展可作適當調整。
第七條單位和職工個人按下列規定繳納基本醫療保險費：
在中山區、西崗區、沙河口區、甘井子區、大連高新技術產業園區內的單位，按本單位上月職工工資總額的8％繳納。單位職工月人均繳費工資低于當地上年度月社會平均工資60％的，按60％繳納。無法認定工資總額的單位，以當地上年度月社會平均工資乘以職工人數為基數繳納。
職工按本人上月工資總額的2％繳納。職工月工資總額低于當地上年度月社會平均工資60％的，按60％繳納；超過當地上年度月社會平均工資300％的部分，不作為繳納基數。職工個人繳納的基本醫療保險費由單位代扣代繳。
旅順口區、金州區和縣（市）、大連經濟技術開發區內單位和職工繳納基本醫療保險費的比例，由當地人民政府、管委會制定，報市人民政府批準后執行。
退休人員不繳納基本醫療保險費。
第八條單位必須按規定向醫療保險經辦機構如實申報應繳納的基本醫療保險費數額，經醫療保險經辦機構核定后，在規定的期限內足額繳納基本醫療保險費。逾期不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫療保險基金。
基本醫療保險費不得減免。
第九條單位合并、分立、轉讓、終止時必須在批準之日起10日內，向醫療保險經辦機構辦理變更手續，清償欠繳的基本醫療保險費。企業依法破產時，按法定程序清償職工工資、福利費用時，應優先清償欠繳的職工基本醫療保險費。
第十條單位繳費的列支渠道：
（一）行政機關列“經常性支出”的“社會保險費”支出。
（二）事業單位列“事業支出”的“社會保險費”支出。
（三）企業列“應付福利費”支出。
第三章基本醫療保險基金的建立
第十一條基本醫療保險基金的來源：
（一）單位和職工繳納的基本醫療保險費；
（二）基金的利息收入和增值收入；
（三）按規定收取的滯納金；
（四）財政補貼；
（五）法律、法規規定的其他收入。
醫療保險基金不計征稅、費。
第十二條基本醫療保險基金由個人帳戶和社會統籌基金構成。
（一）個人帳戶。以個人繳費工資為基數，按年齡段記入。45周歲以下（含45周歲）職工，記入2.8％（含個人繳費部分）；45周歲以上職工，記入3.3％（含個人繳費部分）。
退休人員按本人退休金的6.5％記入。本人退休金低于當地上年度月平均退休金的，按當地上年度月平均退休金的6.5％記入。
單位欠繳醫療保險費時，個人帳戶停止記入。單位補交后，按規定補記。個人帳戶體現形式為IC卡。
（二）社會統籌基金。單位繳納的基本醫療保險費，按規定記入個人帳戶后的余額部分，全部作為基本醫療保險統籌基金。
第四章基本醫療保險基金的管理第十三條基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，不得用于平衡財政預算。
第十四條醫療保險經辦機構要建立健全基本醫療保險基金預、決算制度、財務會計制度和內部審計制度，做好基本醫療保險基金籌集、管理和支付工作。事業經費列入財政預算。
第十五條建立基本醫療保險基金監督機制，基本醫療保險基金的籌集、管理和支出，應接受財政、審計部門的監督。
設立由政府有關部門、工會、單位、醫療機構、專家和職工等代表參加的醫療保險基金監督組織，定期聽取醫療保險基金收支、營運及管理情況匯報，并向社會公布。
第十六條個人帳戶的當年結余資金，按城鄉居民同期活期存款利率計息，其本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承。個人帳戶結余額可隨同職工調動轉移，調往外地（含出境定居）的，可一次性付給現金。
第五章基本醫療保險基金的支付和結算
第十七條個人帳戶中的資金主要用于門診和定點藥店發生的醫療、購藥費用，也可用于住院醫療費用的個人現金自負部分。
第十八條統籌基金主要用于住院醫療費用。職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費，實行起付標準和最高限額控制。起付標準以內的費用，由職工個人承擔。最高限額年度合計為3.8萬元（超過最高限額部分，可通過補充醫療保險，公務員醫療補助等途徑解決）。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，職工個人承擔一定比例。
第十九條起付標準（不含精神病患者和轉診異地住院）：三級醫院（含所屬專科醫院）850元，二級醫院（含專科醫院）500元，一級醫院（含治療型家庭病床）300元。醫療機構等級以市以上衛生行政部門認定為準。
個人負擔的比例：三級醫院（含所屬專科醫院）為15％，二級醫院（含專科醫院）為12％，一級醫院（含治療型家庭病床）為10％；退休人員減半。
第二十條特殊情況按下列辦法處理：
（一）精神病患者住院不設起付標準，住院醫療費個人負擔10％；退休人員減半。
（二）重癥尿毒癥患者門診透析治療，個人負擔12％；退休人員減半；住院期間做透析治療，按住院治療的規定承擔費用。
（三）轉診異地住院治療，起付標準為1500元。起付標準以上醫療費個人負擔30％；退休人員減半。
（四）出差或探親，因急診住院發生的醫療費按轉診異地住院治療標準支付，憑有關診療憑證報銷。
第二十一條駐外地工作一年以上的職工（不含成建制外設機構），門診和住院醫療費實行年度定額包干管理，超定額不補，結余歸己。
退休人員異地居住的，門診醫療費按記入個人帳戶標準包干使用；住院醫療費，定居的按本人參加醫療保險統籌地同類人員住院治療規定，持有關憑證報銷，臨時居住的，按轉診異地住院治療的有關規定執行。
第二十二條職工和退休人員住院費用的結算，實行總量控制、項目結算、定額管理、年終平衡的原則。定點醫療機構對職工和退休人員自住院之日起的一切費用，均應填寫費用分類清單，由患者本人或親屬簽名后，全部按項目結算。未經患者本人或親屬簽名的醫療費用，統籌基金不予支付，患者也有權拒負個人負擔部分。
第二十三條醫療保險經辦機構對住院醫療費用經審核符合規定的，按期向醫療機構撥付；發生異議的'，可暫緩撥付，但最長不得超過20天。
第二十四條職工和退休人員在定點門診、藥店發生的醫藥費用以IC卡結算。經辦機構按個人帳戶實際發生的醫療費用，每月與醫療機構、藥店結算。
第二十五條醫療保險經辦機構應向定點醫療機構和定點藥店撥付周轉金，具體辦法和數額由雙方商定。
第六章醫療服務管理
第二十六條基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理，并實行年度審核制度。審核合格者，給予保留定點資格；審核不合格者，取消其定點資格。
醫療保險經辦機構應與取得定點資格的醫療機構和零售藥店簽訂定點協議，并嚴格履行。
第二十七條醫療保險經辦機構應建立并完善計算機信息系統管理和醫療檔案，加強跟蹤服務管理，并做好統計上報工作。
第二十八條定點醫療機構必須成立醫療保險管理科或辦公室，定點藥店必須配備具有中級職稱以上藥學技術人員負責管理，并制定本單位具體管理制度。
第二十九條定點醫療機構應堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴禁濫開藥、開大處方，濫用大型醫療設備檢查，不得放寬出入院標準、分解住院人次。
定點藥店應嚴格執行藥品零售價格，提供安全有效的優質藥品，執行處方藥品與非處方藥品管理規定。
第三十條職工和退休人員可自主選擇定點醫療機構和定點藥店，就診、購藥時須持《醫療保險證》和IC卡。
第三十一條職工和退休人員因病確須轉往外地住院治療的，須由當地最高等級醫療機構提出轉院申請，經當地醫療保險經辦機構審核同意，衛生行政部門批準。未經醫療保險經辦機構審核同意，醫療保險基金不予支付。
統籌區域內轉診住院治療，要嚴格遵守轉診制度。低等級轉往高等級醫院收取起付標準差額；高等級轉往專科醫院，按重新住院處理（傳染病除外）。
第三十二條職工和退休人員辦理治療型家庭病床，由經治醫生提出建床申請，定點醫療機構醫保科（辦）審批后，報醫療保險經辦機構備案。治療型家庭病床每次建床時間為2個月，特殊情況不得超過3個月。癌癥晚期、糖尿病并發癥、心腦血管疾病及并發癥、慢性肺心病可建立治療型家庭病床。
第七章罰則
第三十三條違反本辦法由勞動保障行政部門或其委托的醫療保險經辦機構按下列規定予以處罰：
（一）職工和退休人員將本人《醫療保險證》、IC卡轉借給他人住院，或私自涂改醫藥費收據、處方的，給予批評教育；造成基金損失的，除追回損失外，處100元以上500元以下罰款。
（二）定點醫療機構、藥店不執行基本醫療保險有關規定，經辦機構除拒付發生的醫療費用外，處1000元以上5000元以下的罰款；造成基金損失的，除追回損失、取消其定點資格外，處5000元以上1萬元以下的罰款；對直接負責的主管人員和直接責任人由有關部門追究行政責任。
（三）醫務人員違反醫療保險用藥規定，開假處方、大處方以及從患者名下開取藥品或檢查治療的，給予批評教育，追回損失，并告之衛生行政部門按《醫師法》規定予以處理。
（四）單位不如實申報和不足額繳納基本醫療保險費的，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》和國家有關規定予以處罰。
第三十四條實施行政處罰，應按照《中華人民共和國行政處罰法》的規定執行。罰款應使用財政部門統一制發的票據，并全部上交財政。
當事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復議或提訟。逾期不申請復議或不又不執行處罰決定的，由做出處罰的機關申請人民法院強制執行。
第三十五條醫療保險經辦機構工作人員、的，由上級主管部門給予批評教育和行政處分；構成犯罪的由司法機關依法追究刑事責任。
第八章附則
第三十六條鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員參加基本醫療保險的辦法，另行制定。
第三十七條離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。醫療費支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。
企業1994年4月底、機關事業單位1998年底以前職工因工負傷舊傷復發及職業病所發生的醫療費用，從工傷保險基金中列支；女職工因計劃生育所發生的醫療費用，從生育保險基金中列支。
大專院校在校學生或企業職工供養的享受半費醫療的直系親屬，醫療費用仍按原有關規定執行。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費（包括單位和個人繳費），由企業再就業服務中心按照當地上年度社會平均工資的60％為基數繳納。
第三十八條旅順口區、金州區和縣（市）、大連經濟技術開發區人民政府、管委會，應根據本地區實際，參照本辦法制定實施辦法，并報市勞動保障行政部門備案。
醫保管理制度15
為規范機關財務管理，嚴格執行財經紀律和中央八項規定，根據《中華人民共和國會計法》、《行政單位財務規則》、《事業單位財務規則》、《淮南市黨政機關國內公務接待管理辦法》等規定，結合局實際，制定本制度。
一、預決算管理
1.合理編制部門預算，統籌安排、節約使用各項資金，保障局機關正常運轉的資金需要，一切預算收支應納入財政年度預算，經局黨組會議研究批準后執行。
2.在編制年度綜合收支預算時，堅持“量入為出，收支平衡”和“保證重點，兼顧一般”的總原則。
3.部門預算由收入預算、支出預算組成。收入預算包括：財政撥款收入和其它收入；支出預算包括：人員工資支出、日常公用支出、對個人和家庭的補助支出、專項支出等。人員工資支出預算的編制應嚴格按照國家政策規定和標準，逐項核定，沒有政策規定的項目，不得列入預算。日常公用支出預算的編制應本著節約、從儉的原則編報。對個人和家庭的補助支出預算的編制嚴格按照國家政策規定和標準，逐項核定。專項支出預算的編制緊密結合單位當年主要職責任務、工作目標及事業發展設想，并充分考慮財政的承受能力，本著實事求是，從嚴從緊，區別輕重緩急、急事優先的原則有序安排支出事項。對財政下達的預算， 結合單位工作實際制定用款計劃和項目支出計劃。
4.編制部門決算報表，如實反映單位預算執行情況；定期編制財務報告，進行財務活動分析。
二、內部審計
局機關每年至少開展一次對直屬單位的內部審計和自查（根據工作需要可每半年開展一次），每年商請市紀委監委機關、市審計局對局機關和直屬單位財務合法合規檢查不少于一次；可委托第三方或組織本系統財務人員對局機關和直屬單位財務收支進行事中審計。
三、資金使用管理
（一）現金管理。單位經費支出1000元以上的原則上通過銀行轉賬支付，其他零星經費支出應憑公務卡刷卡結算。
（二）大額資金管理。1.大額資金列入年度預算，嚴格執行預算標準。2.大額資金支出應嚴格按照“三重一大”議事規則和決策程序，由局相關支出科室提出申請，局分管領導審核并報主要領導同意，經局黨組會議研究后，交相關科室辦理完結，交規劃財務與法規科辦理支付手續。3.大額資金必須專款專用，不得挪作他用。
四、固定資產管理
固定資產購置先由申請科室報局分管領導審核，并請示局主要領導同意或局黨組會議研究后，由辦公室按照政府采購程序辦理，并建立固定資產卡片和登記臺賬。局規劃財務與法規科對新購置的固定資產按財務規定應及時入賬。
五、差旅費報銷
(一)差旅費審批。1.差旅費是指機關工作人員臨時到常駐地以外地區公務出差所發生的城市間交通費、住宿費、伙食補助費和市內交通費。局機關工作人員因公出差，嚴格執行市財政局有關規定。2.市外出差由局主要領導審批；市內遠郊出差經科室負責人同意，局分管領導審批。3.沒有履行出差審批的，單位財務不得報銷。嚴格控制出差人數、天數和頻次。
（二）差旅費標準。1.市內因公出差伙食補助按照每人每天80元標準包干使用；市內交通費按出差自然（日歷）天數計算，按每人每天80元標準包干使用,由單位派車的，不另行補助市內交通費。2.市外因公出差伙食補助標準每人每天100元（西藏、青海和新疆每人每天120元）;工作人員因公出差期間發生的市內交通費用，按出差自然（日歷）天數計算，每人每天80元包干使用;出差人員由接待單位或其他單位提供交通工具的`，應向接待單位或其他單位交納相關費用。3、工作人員臨時到常住地以外地區公務出差，出差人員應當按規定等級乘坐交通工具。當天往返的，出差人員赴機場、火車站等發生的大巴、地鐵出差費用，可憑據報銷。城市間交通費按乘坐交通工具的等級憑據報銷，訂票費、經批準發生的簽轉或退票費、交通意外保險費憑據報銷。4、工作人員因公出差住宿費標準，按規定等級和出差目的地標準執行（具體標準見附件）。
（三）差旅費報銷。出差人員差旅活動結束后應當及時辦理報銷手續。差旅費報銷時應當提供出差審批單、機票、車票、船票、住宿費發票等憑證。
六、公務接待
（一）接待原則。1.統一管理、對口接待原則：局機關的公務接待工作由辦公室統一管理，并由各分管領導和業務科室對口接待。2.事前審批原則：所有接待事項，應事先按規定的審批程序報批，未經批準的接待費用不得報銷。3.勤儉節約原則：接待工作應做到既熱情周到、禮貌待客，又嚴格標準、厲行節約，杜絕奢侈浪費。
（二）接待標準。1.宴請標準。公務接待一般不安排宴請，確需宴請的，一般只安排一次。標準按100元/餐·人執行。2.嚴格控制陪餐人員，接待對象在10人以內的陪餐人數不得超過3人，超過10人的陪餐人數原則上不超過來賓人數的三分之一。
（三）費用報銷。公務接待費用報銷實行“四單合一”，報銷時須提供“一函三單”，即：派出單位公函、公務接待審批單、公務接待清單和稅務發票單據。
七、審批報銷
各項經濟業務須由至少兩人共同辦理，經辦人在原始憑證上簽署經辦，科室主要負責人簽署審查意見，報局分管領導和局主要領導審批后，交由局規劃財務與法規科報銷費用。各項經費收支均由局規劃財務與法規科歸口管理，財務人員應認真負責、嚴格把關。
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