醫院抗菌管理制度（精選14篇）

　　在現在的社會生活中，我們都跟制度有著直接或間接的聯系，制度是要求成員共同遵守的規章或準則。那么制度怎么擬定才能發揮它最大的作用呢？以下是小編幫大家整理的醫院抗菌管理制度，歡迎閱讀與收藏。

　　醫院抗菌管理制度 1

　　1、抗菌藥物的分級使用管理是由醫療感染管理委員會領導，質管、院感職能部門具體負責實施的。

　　2、抗菌藥物的.使用必須嚴格掌握適應癥和禁忌癥，減少毒副反應，減少預防性抗菌藥物的使用。嚴格控制缺乏指征抗菌藥物的使用，堅決制止濫用抗菌藥物。積極開展并規范圍術期用藥。

　　3、必須貫徹有樣必采的原則，藥敏結果未報告前或病情不允許情況下，可根據臨床經驗用藥。用抗菌藥前采樣(可多次)送培養和藥敏，待藥敏報告后再調整。

　　4、遵循分線用藥原則，根據病情應用抗菌藥物，提倡應用第一線藥物，控制第二線藥物，嚴格控制第三線藥物的使用。

　　5、普通感染或預防性使用抗菌藥物提倡首選一線抗菌藥物;二線抗菌藥物的使用，原則上應由主治醫師以上批準后方可使用;三線抗菌藥物的使用，應根據藥敏或有關專家會診或疑難病討論意見，由經管醫師提出申請，科主任審批，報分管院長或質管科審批后方可使用。

　　6、審批后的三線抗菌藥物的使用期限不超過七天，若確需繼續使用，應重新辦理審批手續。

　　7、實行三線抗菌藥物使用審批登記制，具體由質管科負責。質管科每月對使用審批情況檢查，檢查結果納入科室抗菌藥物量化考核。

　　8、堅持量化考核結果與獎罰措施掛鉤，對情況特別嚴重者予以通報處理。

　　醫院抗菌管理制度 2

　　一、醫院院長領導的醫院藥事管理與藥物治療學委員會、醫療、護理質量管理委員會、醫院感染管理委員會共同負責抗菌藥物臨床應用的'管理。

　　二、醫院藥事管理與藥物治療學委員會負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，監測藥品不良反應，及時發布合理用藥信息，保證藥品購進質量，嚴格控制不良反應。

　　三、及時制定和更新《zz市人民醫院抗菌藥物分級分線目錄》，嚴把藥品質量關。

　　四、每季度對臨床使用金額前十位抗菌素進行購藥金額排序，進行合理的用藥分析、評價、監控，并進行宏觀調控，防止過快產生細菌耐藥。

　　五、培訓臨床藥師，開展抗菌藥物咨詢。

　　六、醫院應定期組織感染性疾病專業醫師、臨床藥師、臨床微生物技術人員對全院抗菌藥物使用情況進行分析、匯總、評估，提出適合本院的抗菌藥物臨床應用持續改進意見，并在全院推廣實施。

　　七、定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據抗菌藥物動態監測及超常預警制度，進行效價評估，采取相應措施。

　　八、提高臨床醫務人員病原學送檢意識，根據臨床微生物標本檢測結果合理使用抗菌藥物，臨床微生物標本檢測結果未出具前，臨床科室可以經驗選用抗菌藥物。結果出來后及時調整。

　　九、不良反應發生率高、安全性低、效價低的品種，根據臨床醫師或臨床藥師填寫藥品不良反應監測報告和抗菌藥物臨床應用評估表，經抗菌藥物管理工作組、藥事管理委員會調查評估，決定是否繼續使用。

　　十、抗菌藥物臨床應用應納入對醫務人員的考核范圍，對違反規定，侵害患者權益并造成嚴重后果的臨床醫師要嚴肅查處，追究處方醫生責任。

　　醫院抗菌管理制度 3

　　按照“浙江省抗菌藥物臨床合理應用指導方案(試行)”，進一步提高我院合理使用抗菌藥物水平，結合本院實際，特作以下規定:

　　一、抗菌藥物使用基本原則

　　1、抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應用(個別也可局部應用)的各種抗生素以及喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、硝基呋喃類等化學合成藥。抗菌藥物用于細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。

　　2、力爭在使用抗菌藥物治療前，正確采集標本，及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據。未獲結果前或病情不允許耽擱的情況下，可根據臨床診斷針對最可能的病原菌，進行經驗治療。一旦獲得感染病原培養結果，則應根據該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點以及藥敏試驗結果、臨床用藥效果等調整用藥方案，進行目標治療。

　　3、感染性疾病的經驗治療直接關系到患者的治療效果與預后，因此十分重要，須認真對待。在經驗治療前應盡快判斷感染性質，對輕型的社區獲得性感染，或初治患者可選用一般抗菌藥物。對醫院感染或嚴重感染、難治性感染應根據臨床表現及感染部位，推測可能的病原菌及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強及安全性好的殺菌劑，可以聯合用藥。對導致臟器功能不全、危及生命的感染所應用的抗菌藥物應覆蓋可能的致病菌。

　　4、培養與藥敏試驗結果必須結合臨床表現評價其意義。根據臨床用藥效果，盡快確定致病菌及其耐藥狀況，以便有針對性地選用作用強的敏感抗菌藥。無感染表現的陽性培養結果一般無臨床意義，應排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。

　　5、臨床醫生在使用抗菌藥物時，應嚴格掌握抗菌藥物的適應性、毒負反應和給藥劑量、用法，制訂個體化的方案。限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒感染者原則上不得使用抗菌藥物。選用藥物應以同療效藥物中的窄譜、價廉的藥物為先。力求選用對病原菌作用強，在感染部位濃度高的品種，此外要綜合考慮以下因素:

　　⑴患者的疾病狀況:疾病、病情嚴重程度、機體生理、病理、免疫功能狀態等。

　　⑵藥物的.有效性:包括抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學特點(吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細胞內濃度等)，藥效學特點及不良反應等。

　　⑶本地區、醫療機構、病區細菌耐藥狀況:選用病原菌敏感的抗菌藥物。

　　⑷給藥途徑:應根據感染的嚴重程度及藥代動力學特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。

　　⑸有多種藥物可供選用時，應以窄譜、不良反應少、價廉者優先。

　　⑹其他:藥物的相互作用、供應等。

　　6、抗菌藥物的更換:一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后，可根據臨床反應或臨床微生物檢查結果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。

　　7、療程:一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后再繼續用藥2-3天，特殊感染按特定療程執行。

　　8、抗菌藥物治療的同時不可忽視必要的綜合治療，不過分依賴抗菌藥物。

　　9、盡量避免皮膚粘膜局部用藥，以防對臨床常用藥物耐藥的菌株產生。若局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染灶難以達到有效濃度時，可考慮局部選用如下外用制劑:呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，包括抗菌藥物的呼吸道吸入給藥。

　　10、加強對抗菌藥物使用中的不良反應監測，及時發現不良反應并妥善處置，認真執行藥品不良反應報告制度。療程中對已知或發生率高的不良反應進行臨床監測，并采取必要的防止措施。必須使用某些不良反應明顯的抗菌藥物時，尤其是老年、嬰幼兒及腎功能減退等患者應進行治療藥物濃度監測，提高用藥的安全性和療效。對較長時間使用抗菌藥物的患者，要嚴密監測菌群失調、二重感染，特別是深部真菌感染。

　　11、對病情復雜的難治性感染病例，應組織科內或院內專業人員進行會診，制定給藥方案，提高治療效果。指定抗菌藥物治療方案時應注意藥物的成本-效果比。

　　二、抗菌藥物使用管理

　　1、成立“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”，由主管院長、醫務部、院感科、臨床抗感染專家、藥劑科、細菌室等組成。

　　2、制訂和實行抗菌藥物分線管理和審批制度，執行情況必須在病程記錄上體現。

　　3、門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過三天量，最多不超過7天，嚴格控制聯用，三聯用藥原則上禁用(抗結核藥物除外)。

　　4、醫院感染管理科定期統計和分析全院抗菌藥物使用率等，以便隨時掌握異常現象;并會同檢驗科每季定期公布全院常見病原菌分布及耐藥情況。

　　5、按衛生部臨檢要求做微生物的培養、分離、鑒定及藥敏工作，并開展耐藥菌監測。

　　6、提倡使用或更改抗菌藥物前采集標本作病原學檢查，做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率必須達到60%以上。

　　7、藥房建立各種抗菌藥物的出入及消耗登記制度。

　　三、抗菌藥物分線管理

　　1、抗菌藥物分三線管理，第一線藥物抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應小，價格低廉;第二線藥物抗菌譜較廣、療效好，但不良反應較明顯或價格較貴;第三線藥物療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及發生耐藥后果嚴重的品種。

　　2、限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原則上不得使用抗菌藥物，手術患者須遵循圍手術期用藥原則。

　　3、根據本院情況，建立抗生素分級管理制度，根據病情應用抗生素時，提倡應用第一線藥物，控制第二線藥物，嚴格控制第三線藥物的使用。二線藥物的使用需主治醫師或醫療組長同意，三線藥物的使用需科主任或醫務管理處批準同意。

　　醫院抗菌管理制度 4

　　為了加強我院抗菌藥物的管理，保證抗菌藥物的合理應用，特制定如下管理制度:

　　1、成立合理使用抗菌藥物專家咨詢小組，由主管院長、醫務部、院感科、臨床抗感染專家、藥劑科、檢驗科等組成。

　　2、制訂和實行抗菌藥物分級管理和審批制度，執行情況必須在病程記錄上體現。

　　3、嚴格限制無指征的抗菌藥物使用，對于非感染性疾病、病毒性感染和發熱原因不明者，不要輕易應用抗菌藥;同時要嚴格控制或盡量避免抗菌藥物的預防應用和局部應用，預防用藥僅適用于外科圍手術期及符合預防用藥指征的非手術病人，局部應用只有在全身用藥局部感染灶難以達到有效濃度時才予以考慮。

　　4、在保證抗菌藥物有效、安全、合理、經濟使用的基礎上，門診醫生以使用非限制級抗菌藥物為主，盡量避免特殊使用級抗菌藥物的使用。門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過三天量，最多不超過7天，嚴格控制聯用，三聯用藥原則上禁用(抗結核藥物除外)。

　　5、臨床醫生在使用抗菌藥物時要遵循有效、安全、合理、經濟的原則，確立診斷，在抗菌藥物進入人體以前力求采好標本，進行病原學檢查和藥敏試驗，做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率必須達到60%以上。根據抗菌藥物的藥理學和藥動學特點，選擇有效藥物和合適的給藥方法。

　　6、培養與藥敏試驗結果還須結合臨床表現評價其意義。應排除污染菌、正確菌群和寄殖菌所致的陽性培養結果。

　　7、經驗性使用抗菌藥物時，必須參照本院的細菌分布狀況及其耐藥性情況，合理選用抗菌藥物。

　　8、選擇抗菌藥物時，應做到:能用窄譜的，就不用廣譜，能用基本藥物就不用新型昂貴藥，能用單一用藥就不聯合用藥，實行抗菌藥物分線使用并有計劃地對同代藥物輪換使用。

　　9、對醫院感染、嚴重感染、難治性感染應根據臨床表現及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強的.殺菌劑并建議聯合用藥。

　　10、對(去甲)萬古霉素、第三、四代頭孢菌素、新型β一內酰胺類、兩性毒素b、惡唑烷酮類等及其它價格昂貴、毒性大或較易產生耐藥性的品種應嚴格審批制度，控制使用。

　　11、抗菌藥物的使用、停用、更改均要在病歷上詳細分析、記載。

　　12、抗結核藥物由專科醫生開具。

　　13、醫院感染管理科定期統計和分析全院抗菌藥物使用率等，以便隨時掌握異常現象;并會同檢驗科定期公布全院常見病原菌分布及耐藥情況。

　　14、醫院藥劑科應對各類抗菌藥物的使用情況進行動態監控，發現異常情況，立即報告合理使用抗菌藥物專家咨詢小組，咨詢小組及時進行調查和整頓。

　　醫院抗菌管理制度 5

　　1、抗菌藥物審批管理制度目的是促進臨床抗菌藥物的合理使用，有效降低抗菌藥物的使用比例，進一步提高合理用藥水平。

　　2、住院醫生工作站加入抗菌藥物審批管理模塊，住院醫生開具抗菌藥物長期醫囑時，需進入審批程序。

　　3、進入抗菌藥物審批程序后，如當前住院病人醫囑為初次使用抗菌藥物、初次醫囑抗菌藥物皮試結果為陽性需更換醫囑的、非工作時間開具抗菌藥物醫囑且填寫相關審批理由的，均自動審批通過提交到護士工作站并執行，停囑時間根據醫生選擇的不同分別置為2天后、3天后、5天后。

　　4、如當前醫囑非第三條所述情況下的抗菌藥物醫囑時，審批表單內的審批使用理由必須填寫，該條醫囑作保存處理，待臨床藥師審批通過后才可提交到護士工作站并執行。

　　5、醫生開具抗菌藥物臨時醫囑，自動審批通過提交到護士工作站并執行。

　　6、醫務科定期抽查抗菌藥物臨時醫囑和提供使用理由審批的.長期醫囑，如病歷資料及各項檢查結果無法提供執行相應抗菌藥物醫囑的合理依據，經查實即扣開具該條醫囑的醫生100元，同時扣科主任30元，并在醫務獎罰通告上予以公布。

　　醫院抗菌管理制度 6

　　根據衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合我院實際情況，根據抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、藥品價格和社會經濟狀況等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用、特殊使用三類進行管理。

　　1.非限制使用:經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。臨床醫師需依臨床需要開具非限制使用抗菌藥物處方。

　　2.限制使用:與非限制使用藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意、并簽名。

　　3.特殊使用:不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的'臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者;藥品價格昂貴。患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業技術職務任職資格的醫師簽名。

　　4.緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。

　　醫院抗菌管理制度 7

　　一、堅持合理應用抗菌藥物的原則:

　　1、嚴格掌握抗菌藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗菌藥物。

　　2、嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指征。

　　3、制訂個體化的給藥方案，注射劑量、療程和合理給藥方法、間隔時間、途徑。

　　4、密切觀察病人有無正常菌群失調，及時調整抗菌藥物的'應用。

　　5、注重藥物經濟學，降低病人抗菌藥物的費用支出。

　　二、各臨床醫生應掌握抗菌藥物的有關知識，在堅持上述原則的基礎上，結合病情，合理用藥，必要時應邀請負責抗菌藥物使用與管理的專家會診。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細記錄。

　　三、護士應熟悉了解各種抗菌藥物的藥理作用和配制要求，準確執行醫囑，觀察病人用藥后的反應，并及時記錄及報告醫生。

　　四、藥劑科應定期為臨床醫務人員提供有關抗菌藥物的信息。每季度統計本院抗感染藥物消耗量，每月抽查兩天門診處方，計算抗感染藥物使用率。住院病人抗感染藥物使用率由監控醫生按月統計，由醫院感染管理科按季度匯總并上報“市院感監控中心”。

　　五、醫院感染管理科要定期組織業務學習，以提高醫生合理使用抗菌藥物的水平。

　　醫院抗菌管理制度 8

　　1.嚴格落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令第84號)，建立本院抗菌藥物分級管理目錄，根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

　　2.分級原則。

　　(1)非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；

　　(2)限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

　　(3)特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

　　①具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

　　②需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；

　　③療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

　　(4)價格昂貴的抗菌藥物。

　　醫院藥事管理與藥物治療學委員會應按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令第84號)等有關規定，在省衛計委制定的'抗菌藥物分級管理目錄基礎上，結合實際，制定本院抗菌藥物分級管理目錄。

　　3.醫院嚴格落實抗菌藥物分級管理制度，建立本院抗菌藥物遴選制度與供應目錄、嚴格按照抗菌藥物目錄采購供應和使用抗菌藥物。并定期開展抗菌藥物處方、醫囑點評，對抗菌藥物使用進行合理性評價。

　　4.醫院抗菌藥物由藥劑科統一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動。臨床上不得使用非藥劑科采購供應的抗菌藥物。

　　醫院抗菌管理制度 9

　　1、根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政(20XX)38號)制定本管理制度。

　　2、抗菌藥物是指應用于治療和控制細菌真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染的藥物。

　　3、醫院應建立、健全、促進、指導、監督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫療質量和綜合目標管理考核體系。

　　4、醫院藥物與治療學委員會負責督導臨床合理用藥工作，定期與不定期進行監督檢查，內容包括：抗菌藥物使用情況調查分析，醫師、藥師與護理人員抗菌藥物知識調查及本院細菌耐藥趨勢分析等;對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。檢驗科與院感染科定期匯總本院細菌耐藥情況，向全院反饋，未臨床合理用藥提供細菌流行病學依據。

　　5、診斷為細菌感染者，應有指征應有抗菌藥物。全院抗菌藥物的使用率應控制在50%以內。對感染性疾病應盡早確定病原學診斷，住院病人盡可能在開始抗菌治療先留取、送檢標本，以盡早明確病原菌和藥敏結果。在抗菌藥物治療用藥中，細菌培養送檢率應達到50%以上。對于未明確致病菌的危急病例，可根據患者年齡、發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等臨床特點，給予抗菌經驗性治療。獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。

　　6、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點選擇用藥。包括選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥。

　　7、抗菌藥物的聯合應用要有明確指征：單一藥物科有效治療的.感染，不需要聯合用藥。

　　8、嚴格掌握為手術期預防性使用抗菌藥物的適應癥和療程，嚴格控制I類切口手術預防用藥，加強為手術期抗菌藥物預防性應用的管理。

　　9、預防性使用抗菌藥物應嚴格遵守《抗菌藥物臨床應用指導原則》中對藥物選擇、給藥時間、給藥方法、療程等規定。

　　10、醫院建立抗菌藥物分級管理制度，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行管理。

　　11、醫院建立抗菌藥物使用超常預警制度。每季度由藥劑科整理、分析、上報抗菌藥物使用情況，對使用量突然增加的品種應調查原因，并進行合理性評價，以保證用藥安全。

　　醫院抗菌管理制度 10

　　為了保證臨床抗菌藥物的合理應用，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《衛生部關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(38號文件)和《衛生部抗菌藥物專項整治方案》等法律、法規文件制定本制度。

　　一、醫院按規定開展抗菌藥物臨床應用監測與評價工作，分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評價抗菌藥物使用的適宜性，對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。

　　二、醫院抗菌藥物管理工作按規定對以下抗菌藥物臨床應用情況開展監測，并根據不同情況作出處理：

　　1.使用量異常增長的抗菌藥物。

　　2.半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物。

　　3.經常超適宜癥、超劑量使用的抗菌藥物。

　　4.企業違規銷售的`抗菌藥物。

　　5.頻繁發生嚴重不良反應的抗菌藥物。

　　三、醫院應開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，采取相應措施，對接受抗菌藥物治療患者、微生物檢驗樣本送檢率不得低于30％，接受限制類和特殊類抗菌藥物治療，微生物檢驗樣本送檢率分別不低于50％和80％。

　　1.對主要目標細菌耐藥率超過30％的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫務人員。

　　2.對主要目標細菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥。

　　3.對主要目標細菌耐藥率超過50％的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。

　　4.對主要目標細菌耐藥率超過75％的抗菌藥物，應當暫停臨床應用，根據追蹤細菌耐藥結果，再決定是否恢復臨床應用。

　　四，對外科系統圍手術期抗菌藥物的使用進行常規監控和有效管理(重點是

　　工類切口)，并有月報告制度。

　　五、抗菌藥物臨床應用監測與分析評價，實行周通報、月點評、季分析制度。

　　六、評價內容應包括如下幾方面

　　1.門急診：抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用的合理性。

　　2.住院部：抗菌藥物使用率、使用強度、病原學送檢率、特殊類抗菌藥物使用情況、抗菌藥物使用的合理性。

　　3.外科手術及介入：I類切口：預防使用抗菌藥物使用率，術前用藥時間窗符合率，預防用藥療程的符合率、預防用藥品種選擇的合理率。

　　醫院抗菌管理制度 11

　　醫院按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》以及《抗菌藥物分級使用管理規范》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等制度的有關要求，加大對抗菌藥物一合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院視情節依照規定給予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理、并報衛生行政部門處理；構成犯罪的，依法移交司法機關；對于存在抗菌藥物臨床一合理使用問題的科室，醫院給予警告、限期整改，對問題嚴重的則撤銷科室主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理。為了使抗菌藥物得到有效的使用和管理，抗菌藥物的使用和管理必須納入各臨床科室及醫院質量管理和綜合目標考核范疇，醫務科、藥劑科、醫院感染管理科應當每月對全院抗菌藥物的使用情況進行檢查，考核結果將與科室負責人的效績、科室及個人的經濟掛鉤，獎懲分明。

　　一、越級使用抗菌藥物的，按該抗菌藥物的處方的金額予以2倍處罰；經查實醫師存有濫用抗菌藥物行為的.，按該抗菌藥物的處方的金額予以5—10倍處罰。

　　二、住院病人使用抗菌藥物時經查實經治醫師有不規范行為的，責任人按100元/每例次處罰。

　　三、使用三線藥物、聯合三種抗菌藥物用藥及以上而沒有藥敏檢測報告，或未經科主任批準或辦理報備手續的，責任人按200—500元/每例次處罰；科負責人在沒有藥敏監測依據的情況下批準使用三線藥物的，審批者也將給予相應的處罰。

　　四、沒有依據更換抗菌藥物及病歷中沒記載使用理由的，責任人按100元/每例次處罰。

　　五、門、急診患者使用抗菌藥物，經治醫師在處方上不注明診斷或與門診病歷記載不符的，責任人責任人按50元/每例次處罰。當月累計超過10張，累計按處方抗菌藥物的金額予以等額處罰。

　　六、藥師不認真審核處方，不對不合理使用抗菌藥物的處方予以登記的，責任人按處方50元處罰，當月累計超過10張，累計按處方抗菌藥物總額的10%予以處罰。

　　七、經核查，對存在不合理使用抗菌藥物或違規使用抗菌藥物累計達三次的醫師提出警告、誡勉談話，限制其特殊使用級和限制級抗菌藥物處方權三個月，恢復處方權后，仍連續出現2次以上違規行為的，取消其抗菌藥物處方權一年。

　　八、根據各臨床科室抗菌藥物的使用率及病原學檢測送檢率標準，抗菌藥物使用率每升高1個百分點，予以責任科室以50元為基數累計成倍處罰。

　　九、為了鼓勵各級醫護人員合理規范使用和管理抗菌藥物，醫院將當月處罰金所得全部作為抗菌藥物使用和管理取得良好成績的科室獎勵金。抗菌藥物使用率每降低1個百分點以50元為基數累計，予以當事科室1—3倍的獎勵；病原學檢測送檢每上升1個百分點以50元為基數累計，予以當事科室1—3倍的獎勵。

　　十、凡在抗菌藥物使用和管理中因銷售商介入，導致藥品使用混亂或經檢測分析出耐藥性和臨床無療效的抗菌藥物，將根據相關文件規定予以淘汰。

　　十一、監督、評價與獎懲。

　　抗菌藥物臨床應用質量監督與評價工作由醫院感染管理小組、醫院藥事管理小組、醫院質量管理小組、院抗菌藥物臨床應用管理小組等職能部門共同完成。

　　醫院抗菌藥物管理小組每年對全院進行抗菌藥物臨床應用知識培訓并測評，每月對全院各臨床科室抗菌藥物應用質量進行檢查，量化評分分值通報院辦納入醫院綜合目標管理，與績效考核掛鉤；院抗菌藥物臨床應用管理小組每季度對全院抗菌藥物應用情況進行分析評價，指導臨床合理使用抗菌藥物。

　　各臨床科室每月組織對本科室內部抗菌藥物應用質量進行總體自查考核，考核結果有分析、評價，找出存在問題并制定整改措施。自查考評質量納入醫院感染管理抗菌藥物管理部分與院辦對科室管理考核項目，與綜合目標管理考核掛鉤，每月獎懲兌現。

　　醫院抗菌藥物使用率原則上應控制在30%以下，超過以上標準1個百分點，扣除相關管理責任人10元獎金。

　　根據臨床診斷嚴格掌握適應征，合理選藥。嚴禁無指征濫用抗菌藥物，第發現1例扣責任人當月50元。

　　行管人員對抗菌藥物應用監管不力，失職、瀆職者，要追究各負責人與具辦人的責任，扣發獎金1—12個月，并行政記過處分。給醫院造成嚴重后果者，根據具體情況給予記大過、降級等，直至開除公職處理。

　　臨床常見不合使用抗菌藥物有以下現象：

　　1、指征不嚴；

　　2、未按分級或分線使用；

　　3、預防用藥不合理；

　　4、藥物劑量、療程、給藥途徑不合理；

　　5、聯合用藥不合理；

　　6、調整用藥不及時、無記錄或記錄不全；

　　7、不良反應處理不及時或處理不當；

　　8、不參照藥敏用藥或能送檢而不送；

　　9、無理由單張處方超過限量。上述不合理現象每查實1例扣罰責任醫師50元，以醫務科、藥劑科、感染科、護理部等科室檢查統計數據為準。

　　醫務人員違反抗菌藥物相關規定，侵害患者權益并造成嚴重后果的，除按相關規定進行處理外，所增加的醫藥費由責任科室和責任人承擔。同一內發生2次或2次以上嚴重違規行為的，停止責任人處方權3至6個月。

　　醫院抗菌管理制度 12

　　一、抗菌藥物的分級管理

　　各臨床及使用抗菌素的科室，要結合本科室的實際情況，根據抗菌藥物的特點，臨床療效、細菌的耐藥，不良反應及藥品價格等因素，結合衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進行分級管理。

　　（一）抗菌藥物分級管理的原則

　　1、非限制使用：

　　經臨床長期應用證明，安全、有效，對細菌的耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

　　2、限制使用：

　　與非限制使用的抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

　　3、特殊使用：

　　不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

　　（二）抗菌藥物的分級管理辦法

　　1、各使用抗菌藥物的臨床科室，應當遵循《抗菌藥物臨床應用的基本原則》，要根據感染部位，感染的嚴重程度，致病菌種類以及細菌的耐藥情況，患者病理生理特點、藥物價格等因素、加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應當首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療，嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用的抗菌藥物治療；特殊使用的抗菌藥物的選用應從嚴控制。

　　2、各科室臨床醫師，要根據診斷和患者的病情開具非限制使用的.抗菌藥物處方；患者在需要應用限制使用的抗菌藥物治療時應經有主治醫師以上專業技術職務，任職資格的醫師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或有確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名。

　　3、在緊急情況下，臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。

　　二、抗菌藥物使用管理與監督

　　1、建立、健全指導、監督抗菌藥物管理制度。

　　2、各臨床科室要加強抗菌藥物應用管理，要根據《抗菌藥物臨床應用的基本原則》，結合本科室的實際情況制定出，本科室“抗菌藥物臨床用藥實施細則”。

　　3、將抗菌藥物使用納入醫療質量和綜合目標管理體系。

　　4、醫療辦要定期或不定期進行監督檢查，根據抗菌藥物實施細則，對抗菌藥物使用情況進行調查、分析，醫師、藥師與護理人員對抗菌藥物知識的調查及本科室或全院細菌耐藥趨勢分析，對不合理應用抗菌藥物情況提出改進措施。

　　5、加強合理用藥管理，杜絕不適當的經濟激勵，醫療機構不準以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經濟利益掛鉤。

　　醫院抗菌管理制度 13

　　4月21日，國家衛健委發布《醫療質量安全核心制度要點》，其中提到抗菌藥物分級管理制度。《要點》有18項核心制度。分別為首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度。

　　一、抗菌藥物分級管理制度

　　根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級；

　　醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整；

　　醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程；

　　醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

　　二、抗菌藥物使用大幅下降

　　國家衛生計生委公布近5年的'全國范圍監測數據顯示，我國抗菌藥物臨床使用率和平均費用呈下降趨勢。國家衛生計生委出版的《中國抗菌藥物臨床應用管理和細菌耐藥現狀》報告顯示：

　　從2010年到2015年，全國住院患者平均抗菌藥物使用率從67.3%下降到39.1%；門診患者抗菌藥物使用率從19.4%下降到9.4%；抗菌藥物占藥品總收入比例從19.7%下降到11.3%，人均抗菌藥品費用呈現遞減趨勢。

　　三、多地基層抗菌藥物限制使用

　　北京市衛生和計劃生育監督所發布的2017年12月《北京衛生監督行政處罰公示》顯示：

　　北京家圓醫院有限公司因違反《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第五十條第（一）項相關規定，被警告、罰款10000元。

　　除北京外，2016年3月，四川成都市就因“擅自使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動”處罰了6家診所，最高罰款近兩萬，并且市衛計委將行政處罰在衛生官網上進行了公示。

　　江蘇則規定7類抗生素村衛生室不得采購。從2016年4月開始，按照江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄規定，村衛生室不允許采購以下抗生素：

　　阿洛西林、阿莫西林克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢唑肟、阿奇霉素注射液、左氧氟沙星注射液。

　　除基層外，據媒體報道，根據《廣東省深化醫藥衛生體制綜合改革實施方案》，廣東將在全省二級以上公立醫院逐步停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。

　　隨著抗菌藥物分級管理成為建設現代醫院的要求之一，可見，對于抗菌藥物的使用限制除基層和部分二級以上醫院外，還將進一步推開。

　　醫院抗菌管理制度 14

　　第一章總則

　　第一條為加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，規范抗菌藥物臨床應用行為，控制細菌耐藥，保障醫療質量和醫療安全，根據《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《處方管理辦法》等法律、法規和規章，制定本辦法。

　　第二條本辦法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒所致感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。

　　第三條衛生部負責全國醫療機構抗菌藥物臨床應用的監督管理。

　　縣級以上地方衛生行政部門負責本行政區域內醫療機構抗菌藥物臨床應用的監督管理。

　　第四條本辦法適用于各級各類醫療機構抗菌藥物臨床應用管理工作。

　　第五條抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經濟的原則。

　　第六條抗菌藥物臨床應用實行分級管理。

　　第七條醫療機構應依據有關法律、法規、規章的相關規定制定本機構抗菌藥物臨床應用管理辦法和實施細則、建立抗菌藥物臨床應用評估與持續改進制度。

　　第二章組織機構和職責

　　第八條醫療機構負責人是本機構抗菌藥物臨床應用管理的'第一責任人。

　　第九條醫療機構應當建立抗菌藥物管理工作制度和監督管理機制，由醫務部門負責日常監督管理工作。

　　第十條二級以上醫院應當在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理工作組，由醫務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫院感染管理等部門負責人和具有高級專業技術職務任職資格的人員組成。其他醫療機構設立抗菌藥物管理工作小組或指定專職技術人員，負責具體管理工作。

　　第十一條醫療機構抗菌藥物管理工作組職責是：

　　（一）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定本機構抗菌藥物管理制度并監督實施；

　　（二）制定本機構抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監督實施；

　　（三）對本機構抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施；

　　（四）對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。

　　第十二條二級以上醫院應當設置感染性疾病科，配備相應數量的感染性疾病專業醫師，負責對本機構各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與本機構抗菌藥物臨床應用管理工作。

　　第十三條二級以上醫院應當配備感染專業臨床藥師，對抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與本機構抗菌藥物臨床應用管理工作。

　　第十四條二級以上醫院應當建立臨床微生物室，開展微生物培養、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術支持，負責本機構常見致病菌分布和耐藥監測工作，參與本機構抗菌藥物臨床應用管理工作。

　　第十五條衛生行政部門和醫療機構應當加強抗菌藥物臨床應用相關學科建設，建立專業人才培養和考核制度，充分發揮相關專業技術人員在抗菌藥物臨床應用管理工作中的作用。

　　第三章抗菌藥物臨床應用管理

　　第十六條醫療機構應當嚴格執行《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家處方集》等，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。

　　第十七條醫療機構抗菌藥物應當由藥學部門統一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。

　　第十八條醫療機構應當按照藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

　　第十九條三級醫院購進抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫院購進抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。具有相似或相同藥學特征的抗菌藥物不得重復采購。

　　三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規，注射劑型不得超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規。

　　第二十條醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）應向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

　　第二十一條醫療機構確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，應向設區的市級以上衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由設區的市級以上衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。

　　第二十二條醫療機構應當建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。醫療機構新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥學部門提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組2／3以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經藥事管理與藥物治療學委員會2／3以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。

　　對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2以上成員同意后執行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個月內不得進入本機構藥物采購供應目錄。

　　第二十三條因特殊感染患者治療需求，未列入本機構藥品處方集和基本藥品供應目錄的抗菌藥物，醫療機構可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規格、劑型、數量、使用對象和使用理由，經抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥學部門一次性購入使用。

　　醫療機構應當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，抗菌藥物管理工作組應當進行調查，決定是否同意繼續臨時采購或者列入常規藥品采購程序。

　　第二十四條醫療機構應當實施抗菌藥物分級管理制度。抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。

　　（一）非限制使用級抗菌藥物。經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

　　（二）限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。

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