診斷學體格檢查要點

眼瞼：

瞼內翻：見于沙眼。

上瞼下垂：1、雙側瞼下垂：先天性上瞼下垂、重癥肌無力。

2、單側上瞼下垂：動眼神經麻痹（蛛網膜下腔出血、白喉、腦膿腫、腦炎等） 眼瞼閉合障礙：1、雙側：甲狀腺功能亢進癥 2、單側：面神經麻痹

眼瞼水腫：腎炎、慢性肝病、營養不良、貧血、血管神經性水腫。

眼球：

眼球突出：雙側突出見于甲狀腺功能亢進

1、Stellwag征：瞬目減少，即眨眼減少。

2、Graefe征：眼球下轉時上眼瞼不能相應下垂。

3、Mobius征：表現為集合運動減弱，即目標由遠處逐漸移近眼球時，兩側眼球不能適度內聚。

4、Joffroy征：上視時沒有額紋出現。

眼球下陷：雙側下陷見于嚴重水腫或老年人；單側下陷見于Horner綜合征和眶尖骨折。 眼球運動：醫師用棉簽或手指于受檢者眼前30-40cm處，囑病人固定頭位，眼球隨目標方右下6個方向的順序進行。 眼球配偶肌：右：左內直肌、右外直肌 左：右內直肌、左外直肌 右上：右上直肌、左下斜肌 左上：左上直肌、右下斜肌 右下：右下直肌、左上斜肌 左下：左下直肌、右上斜肌 眼球震顫：見于耳源性眩暈、小腦疾患和視力嚴重低下者

檢查方法：囑患者眼球隨醫師手指所示方向（水平和垂直）運動數次，觀察是否出現震顫。

角膜軟化：見于嬰幼兒營養不良、維生素A缺乏

瞳孔：

雙側瞳孔大小不等：顱內病變（腦外傷、腦腫瘤） 對光反射：動眼神經 集合反射（調節反射）：動眼神經（囑病人注視1米以外的目標，然后將目標逐漸移近眼球）

扁桃體增大分度：一度：不超過咽腭弓者。 二度：超過咽腭弓者。 三度：達到或超過咽后 壁中線者。

頸部血管：

頸靜脈怒張：在坐位或半坐位時，頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動時為異常征象。提示頸靜脈 壓高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征等 頸靜脈搏動：可見于三尖瓣關閉不全。

頸動脈搏動增強：見于主動脈瓣關閉不全、高血壓、甲亢及嚴重貧血病人。

甲狀腺： 甲狀腺峽部：位于環狀軟骨下方第2至第4氣管環前面。站于受檢者前面用拇指或站于受檢 者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織。

甲狀腺腫大分度：一度：不能看出腫大但能觸及者

二度：能看見腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內 三度：超過胸鎖乳突肌外緣

胸部檢查：

胸部體表標志：

1、骨骼標志：胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角、腹上角、劍突、肋骨、肋間隙、肩胛骨、 脊柱棘突、肋脊角。

2、垂直線標志：前正中線、鎖骨中線、胸骨線、胸骨旁線、腋前線、腋后線、腋中線、 肩胛線、后正中線。

3、自然陷窩：腋窩、胸骨上窩、鎖骨上下窩、肩胛上下區、肩胛間區。 胸壁：

靜脈（充盈或曲張）：1、上腔靜脈阻塞：胸壁靜脈血流自上而下。 2、下腔靜脈阻塞：胸壁靜脈血流自下而上。

皮下氣腫：多由于肺、氣管或胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致。

胸壁壓痛：正常情況下無壓痛，陽性見于肋間神經炎、肋軟骨炎、胸壁軟骨組織炎及肋骨骨 折。

胸骨壓痛或叩擊痛：見于白血病患者。

肋間隙：1、吸氣時肋間隙回縮：提示呼吸道阻塞。

2、肋間隙膨隆：見于大量胸腔積液、張力性氣胸或嚴重肺氣腫患者用力呼氣時。 胸廓：

1、扁平胸：見于瘦長體型者、慢性消耗性疾病（肺結核等） 2、桶狀胸：見于嚴重肺氣腫患者、老年或體型矮胖者。

3、佝僂病胸：為佝僂病所致的胸廓改變（佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸、雞胸） 4、胸廓一側變形：（1）、一側膨隆：大量胸腔積液、氣胸或一側嚴重代償性肺氣腫。 （2）、一側平坦或下陷：肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連。 5，胸部局部隆起 ：心臟明顯腫大 ，大量心包積液，主動脈瘤，胸內或胸壁腫瘤，肋軟骨炎，肋骨骨折

6，脊柱畸形引起的胸廓改變 ：脊柱結核

乳房：P125(診斷)

位置：大約位于鎖骨中線第4肋間隙。

肺和胸膜：

視診：（一）、呼吸運動：P127（診斷） （二）、呼吸頻率：正常為12—20次/分，呼吸與脈搏之比為1：4 （三）、呼吸節律：

1、潮式呼吸：是一種由淺慢逐漸變為深快，然后再由深快轉變為淺慢，隨之 出現一段呼吸停止后，又開始如上變化的周期性呼吸。 2、Biots呼吸（間停呼吸）：有規律呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始 呼吸。【見于中樞神經系統疾病、中毒】 3、Kussmaul呼吸：呼吸深快【見于代謝性酸中毒】 觸診：

（一）胸廓擴張度：一側胸廓擴張受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。

（二）語音震顫：

1、語音震顫減弱或消失：見于肺氣腫、支氣管阻塞、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度 增厚粘連、胸壁皮下氣腫。

2、語音震顫增強：見于肺實變、肺梗死、肺內空洞、肺膿腫等。 （三）胸膜摩擦感：見于急性胸膜炎。 叩診： 肺界叩診：

1、肺上界：叩診呈過清音見于肺氣腫病人。

2、肺下界：平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙、腋中線第8肋間隙、肩胛線第10肋間 隙。

（1）肺下界降低：見于肺氣腫、腹腔內臟下垂等。

（2）肺下界上升：見于肺不張、腹內壓升高使膈肌上升，如鼓腸、腹水、肝脾腫大 、腹腔內巨大腫瘤及膈肌麻痹等。 3、肺下界移動范圍：正常6—8cm。

（1）移動度減弱：見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化及肺組織炎癥等。 （2）肺下界移動度消失：大量胸腔積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連、膈神經麻痹等。 胸部異常叩診音：【一般距離胸部表面5cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或 P122（診斷） 少量胸腔積液時，常不能發現叩診音的改變。】

啰音

心臟檢查：

視診：

（一）胸廓畸形：1.心前區隆起 2.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形 （二）心尖搏動：

1.正常位置：第五肋間左鎖骨中線內側0.5～1.0cm，波動范圍2.0～2.5cm。 2.心尖搏動移位：

生理性因素：1）正常仰臥：略上移

2）左側臥位：左移2.0～3.0cm 3）右側臥位：右移1.0～2.5cm 病理性因素：

3.負性心尖搏動：見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連。 （三）心前區搏動：

1.胸骨左緣第3～4肋間搏動：見于先天性心臟病所致的右心室肥厚，如房間隔缺損。 2.劍突下搏動：見于肺源性心臟病右心室肥大、腹主動脈瘤。

【兩者的鑒別：一是患者深吸氣后，搏動增強則為右室搏動，減弱為腹

主動脈搏動。二是手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏 動沖擊手指末端，而腹主動脈搏動沖擊手指掌面】 3.心底部搏動：

（1）胸骨左緣第2肋間搏動：見于肺動脈擴張、肺動脈高壓

（2）胸骨右緣第2肋間搏動：見于主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張。 觸診：

（一）心尖搏動及心前區搏動（見上表）

（三）心包摩擦感：可在心前區或胸骨左緣第3、4肋間觸及。見于急性心包炎。 叩診：

（一）叩診順序：先左后右，由外向內，由下向上

（三）心濁音界改變及臨床意義（P136 診斷學） 聽診：

（一）心臟瓣膜聽診區：1）二尖瓣區：心尖區

2）肺動脈瓣區：胸骨左緣第2肋間

3）主動脈瓣區：胸骨右緣第2肋間

4）主動脈瓣第二聽診區：胸骨左緣第3肋間 5）三尖瓣區：胸骨左緣第4、5肋間

（二）聽診順序：心尖區 肺動脈瓣區主動脈瓣第二聽診區 區

（三）聽診內容：診斷學P138

1 2、心音分裂、額外心音等見診斷學140-143

5.心包摩擦音：1）心前區或胸骨左緣第3、4肋間最響亮。 2）音質粗糙、高音調、搔抓癢。

血管檢查

脈搏：

1、直立性低血壓：

指患者平臥5min以上后站立1min或5min，其收縮壓下降20mmHg以上，并伴有 頭暈或暈厥。

2、雙側上肢血壓差別顯著：正常為5~10mmHg，若超過此范圍則屬異常 【見于多發性大動脈炎或先天性動脈畸形】

3、上下肢血壓差異常：正常下肢血壓高于上肢血壓20~40mmHg，若下肢血壓低于上肢應 考慮主動脈縮窄，或胸腹主動脈型大動脈炎等。 周圍血管音：

腹部：

視診：

（一）腹部外形

（二）呼吸運動

1、腹式呼吸減弱：見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內巨大腫物或妊娠。 2、腹式呼吸消失：見于胃腸道穿孔所致的急性腹膜炎或膈肌麻痹等。 3、腹式呼吸增強：不多見，常為癔癥性呼吸或胸腔疾病（大量積液）。

觸診、叩診見7版診斷學164~174

神經系統檢查

腦神經

1、嗅神經損壞：嗅覺喪失。

2、動眼神經麻痹：眼球運動向內、向上級向下活動受限，以及上瞼下垂、調節反射消失等。 3、滑車神經損害：眼球向下及向外運動減弱。 4、展神經受損：眼球向外轉動障礙。

5、三叉神經痛：發病驟發，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性 疼痛。 1）面部感覺障礙 2)角膜反射：

A. 間接與直接反射均消失：見于三叉神經傳入障礙。

B. 直接反射消失、間接反射存在：見于患側面神經癱瘓（三叉神經傳出障礙）。 3）運動功能：咀嚼肌肌力減弱或出現萎縮，張口下頜偏向病側。 6、面神經：主要支配面部表情肌和具有舌前2/3味覺功能。

2）味覺功能：舌前2/3味覺喪失。

運動功能檢查

肌力

不自主運動：（椎體外系損害）震顫、舞蹈樣運動、手足徐動 共濟運動失調：（小腦損害）指鼻試驗陽性、跟-膝-脛實驗陽性、快速輪替動作陽性、閉目 難立征陽性。

感覺功能檢查

淺感覺：痛覺、觸覺、溫度覺 深感覺：運動覺、位置覺、震動覺

復合感覺：皮膚定位覺、兩點辨別覺、實體覺、體表圖形覺

神經系統檢查

淺反射： 1、角膜反射

2、腹壁反射：1）上腹壁反射消失：胸髓7~8節病損（肋緣下） 2）中腹壁反射消失：胸髓9~10節（臍平）

3）下腹壁反射消失：胸髓11~12節（腹股溝上）

4）一側上、中、下部腹壁反射均消失：同側錐體束病損。 3、提睪反射：1）雙側反射消失：腰髓1~2節病損。 2）一側反射減弱或消失：錐體束損害。 4、跖反射：反射消失為骶髓1~2節病損。

5、肛門反射：反射障礙為骶髓4~5節或肛尾神經病損。

病理反射：（錐體束病損時）

腦膜刺激征：（見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血和顱內壓增高） 1、頸強直

2、Kernig征：正常人膝關節科伸達135度以上，如伸膝受阻且半疼痛與屈肌痙攣，則為陽 性。

3、Brudzinski征：患者仰臥，下肢甚至能，檢查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。 當頭部前屈時，雙髖與膝關節同時屈曲則為陽性。 自主神經功能檢查

眼心反射：在患者眼球兩側加壓20~30s后計數脈率，正常可減少10~12次/分。

1）＞12次/分提示副交感（迷走）神經功能增強，迷走神經麻痹則無反應。 2)壓迫后脈率非但不減慢反而加速，提示交感神經功能亢進。

臥立位反射：由立位到臥位，脈率減慢超過10~12次/分則提示迷走神經興奮性提高 皮膚劃痕試驗：陽性提示副交感神經興奮性提高或交感神經麻痹 豎毛反射：反射障礙提示交感神經功能障礙 發汗反射（交感神經）、Valsalva動作

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