北京:加強醫保報銷監管

社區用藥目錄擴容之后，怎樣避免違規多拿藥？如何保障北京市醫保基金的安全？日前，北京市人力資源和社會保障局表示，將加強醫保報銷的監管。對于參保人員倒賣藥品的行為，查實后將暫停其社保卡的使用資格。

個人門診費用實現監控審核

北京市人社局表示，社區用藥目錄調整擴容，是北京市醫保惠民措施的進一步落實，方便了老年人在社區就近用藥就醫。同時，也出現了社會上的少數人員利用便民措施，違規開藥牟利的非法行為，給社保基金造成損失，同時損害了廣大參保人員的利益。

為了控制醫療費用不合理支出，北京市人社部門認真分析基金監控過程中的薄弱環節、積極探索控制醫保費用有效途徑，通過搭建信息平臺，完善信息系統，健全管控措施。

首先，依托北京市醫療保險審核結算系統，實現對參保人員個人門診費用的監控審核。其次，建立起“縱向到底、橫向到邊”的協調聯動機制。充分利用區縣醫保經辦力量，形成點、線結合的監控體系。區縣經辦機構根據信息系統提示的參保人員每日的“就醫頻次”和“費用累計”，對異常數據做到每筆必查、每天必結、違規必究。

對違規人員重點監控、跟蹤管理。北京市中心對個人異常信息按月進行綜合監控分析，發掘異常數據及其發展趨勢，聯合衛生、藥監、物價、公安等相關部門，針對專項問題進行監督檢查。對門診費用異常的參保人員，北京已經建立約談機制。通過約談，對發現存在超常規大量開藥、社保卡轉借他人獲利等違規現象的201名參保人員，暫時停止社會保障卡使用，改為現金就醫。

下一步，北京市人社局也將加大對參保人員在社區就醫的監控，利用信息和科技手段，加強對違規行為的監督檢查及處理力度。同時，探索參保人員就診信息在不同醫院間共享，減少和避免重復開藥，維護基金安全。

數據顯示，目前北京市已經進入老齡社會，僅職工醫療保險的退休人員每年遞增超過10萬人。由于老年人體弱多病，醫療費用明顯高于在職職工，并且在社區就診的比重較高。因目錄的調整，必然增加醫療費用的支出。

據介紹，社保卡停止使用的人員，都經過勞動監察部門的約談，這種工作機制建立以來已經約談1300多人次。加強個人監管的同時，人社局加大了對醫院的查處力度，取消定點醫院4家，解除協議5家，黃牌警告26家，全市通報批評76家。

朝陽區人社局此前通報，朝陽對轄區內違反醫保規定的現象立案251件，停止社保卡使用11人，限制報銷12人；查處定點醫療機構騙取醫療保險基金支出案件3起；開出罰單8張，共追回醫保基金11.16萬元，罰款42.87萬元。根據跟蹤摸底，99%被約談過的相關責任人，已經能夠端正就醫行為，重復開藥、超量開藥、醫療機構騙保的現象也得到一定遏制。

在查處的違反醫保規定的251件案件中，涉嫌個人違規的242件，涉嫌定點醫療機構違規的8件，涉嫌定點藥店違規的1件。大部分問題均發生在本區一級定點醫療機構和營利性定點醫療機構，二級以上定點醫療機構的醫療騙保行為較少。

據醫保監察大隊分析，北京市醫療違規現象花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。定點醫療機構的主要手法有“項目替換”“掛床住院”“外包科室”等。參保人員個人違規方面，手法主要是出借社保卡、跨院重復開藥等，跨院重復開藥又主要包括開藥自用、用自己的社保卡為親戚朋友開藥和倒賣醫保藥品等幾種常見形式。

口腔科違規案涉案金額最高

查處的案件中，涉案金額最高的是某二級醫院口腔科違規案件。2012年底，醫保監察大隊接到舉報，反映北京某機場醫院涉嫌存在違反醫療保險規定的行為。大隊立即立案開展調查工作，走訪醫療機構、當事醫生，提取監控錄像，通過篩查該醫院口腔科醫師李某的“門診日志”，掌握了大量一手證據后發現：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫保范圍外門診項目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫保范圍內治療項目，造成基金損失4.7萬元。

掌握充分證據后，大隊責令該醫院退回所得違法款項4.7萬元，并按照醫保基金損失5倍的高限，依法對其作出20余萬元的行政處罰。同時，暫停了李某的醫保醫師資格。朝陽區醫療保險行政部門規定：醫保醫師資格第一次被停，半年后可以重新申請；第二次被停，兩年后可以重新申請；第三次被停，將終身不可申請。除了對醫生進行處罰外，對違反醫保規定的定點醫療機構，也會根據情節輕重進行處理。違規情況嚴重的醫療機構將被解除協議直至取消定點資格。

朝陽區醫保中心在數據篩查中發現，參保人常某的社保卡存在跨院超量開藥的異常現象。經查證，常某將自己的社保卡給親屬使用，借卡人連續在不同的定點醫院開出大量治療心腦血管及其它慢性病藥品，共騙取醫療保險基金1.01萬元。監察員依法對常某的違法行為做出了處理，責令其退還騙得的醫療基金費用，并給予常某騙保數量2倍，即2.02萬元的行政處罰。

推出惠民新舉措

據介紹，北京市計劃于今年內在東城、西城、朝陽、海淀、豐臺、石景山6個城區的142家社區衛生服務中心先行試點實現刷卡結算。

據悉，在北京城六區142家社區衛生服務中心推行就診繳費刷卡結算便民措施，被北京市政府列入“2013年度政府為民辦實事”項目。項目的主辦單位是北京市衛生局，協辦單位是北京市財政局、北京六城區區政府。具體實施工作由北京市衛生局財務處牽頭，基層衛生處協助。項目推進工作按照“先試點、后推廣；先城區、后郊區”的分步實施原則，逐步推進北京市基層醫療機構POS機刷卡結算工作。

為推進此項工作，北京市衛生局與協辦單位北京市財政局已聯合印發了相關《通知》，其中明確了社區衛生服務中心開戶行選擇、刷卡手續費減免、有關費用納入預算等事項，要求各區縣正式啟動基層醫療衛生機構就醫刷卡結算試點工作，并鼓勵非試點區縣在條件比較成熟的社區衛生服務中心自行開展就醫刷卡結算試點工作。

截至目前，142家社區衛生服務中心中，已有130家實現刷卡結算，完成率92%。其中，朝陽區社區衛生服務中心數量最多，有42家，目前已有41家可以刷卡結算，完成率98%。

據悉，非試點區縣目前已有10家社區衛生服務中心安裝了銀行POS機。

下一步，北京將繼續推進試點區的社區衛生服務中心POS機裝機工作并實現刷卡結算。對非試點區縣社區衛生服務中心，首先在城鎮人口密集區域社區衛生服務中心開展就醫刷卡結算便民服務，計劃在2014年1月啟動逐步推進完成。條件已成熟的社區衛生服務中心，現在即可實施就醫刷卡結算。

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