關于民用航空器維修人為因素分析的論文

　　1民用航空器維修人為因素簡介

　　近年來，航空工業高速發展，航空器不斷更新發展。復合材料結構、機載測試與診斷系統、自動化控制等大量新技術得到應用，民用航空器的安全性和穩定性達到了別的交通工具難以比擬的高度，維修設備越來越精密和復雜，對維修人員知識和能力等方面的要求日益增強，我國民航安全形勢越發嚴峻，統計數據表明約五分之四的的航空事故與人為因素有關。

　　人為因素是指人的行為對特定系統的功能造成不良影響，人未能發揮自身應有的功能，使系統出現故障或發生機能不良事件的行為。人為因素是一門以工作中的人為研究主體的運用學科，對人為因素的研究有利于優化人的行為同時減少人的差錯。人為因素體現了行為科學和工程學、社會學、心理學、醫學、統計學相互融合的研究方法。人自身的因素、與人相關的各種因素的相互影響是人為因素研究的主要內容。

　　民用航空器維修是一項對維修人員要求較高的復雜、綜合性強的工作。研究維修人為因素能大幅降低民航飛機的事故率同時提高飛機飛行的安全性。諸多理論的出現和運用對認識和管控維修人為因素提供了堅實的理論基礎。科學技術和管理理論的不斷發展，人為因素學科的建立從科學的角度進行了研究，為減少人為差錯做出重要貢獻。

　　2維修人為因素差錯類型分類

　　維修人為因素差錯按不同的標準可以進行不同的分類。按差錯產生的原因分為:組織型、技能型、機能性、作風型。組織原因造成的差錯主要是指組織機構設置不合理、工作混亂等原因造成的人為差錯;技能原因引起的差錯主要是指由于維修人員專業知識貧乏，職業技能工作經驗欠缺等造成的人為差錯;機能型差錯的主要是由于人自身的生理機能下降而導致的差錯;作風型差錯主要是員工疏忽大意、責任心不強等原因而導致的差錯。

　　按性質來分，可以分為基于知識、法規、技能的差錯和復合差錯四類。按表現形式來分，可把人為因素差錯分為錯誤、失誤、遺忘、違規四類，違規又可以分為習慣性違規、處境違規、樂觀性違規、特例違規等幾類。

　　3維修人為因素差錯產生的原因分析

　　人為因素的理論分析在國內外形成了多種流派和模型，下文以成熟的航空事故調查與分析的理論模型REASON模型對人為因素差錯的成因做簡要分析。Reason模型的內在邏輯是事故的發生有其本身的連接鏈，同時也有被組織缺陷集深層原因，當事故誘發因素和多個組織缺陷同時起作用，不安全事件會發生。誘發因素即直接人為差錯是事故的顯性失效會對系統造成即時負面影響，組織的錯誤決策、監察不到位等是隱性失效。REASON模型示意圖中，事故發生的屏障分為組織因素、不安全的監督、不安全行為的前提、不安全行為四類，除去不安全行為是顯性失效，其余三類是隱性失效。

　　不健全組織因素包括不充足的資源設備、不科學的維護設計、不健全的資料檔案、不完備的工作程序，等等。不安全的監管包括但是不限于監管不充分、維護作業不充分、發現問題未改正等。維修不安全行為是指可能引發維修部安全事件的人為差錯，不安全行為的表現形式有很多種，如未按工作單卡執行、違章作業、疲勞作業等都屬于不安全行為。其中不是人主觀故意的不安全行為可以分為由于知識、技能、法規、自身心理生理的原因，而主觀故意的不安全行為包括行為偏離、故意違反章程、工作程序等。

　　管理層的決策錯誤將會對監管人員的管理行為以及維修人員的工作行為造成重大影響。一般來說，組織層面的隱性失效應該考慮:維修資源調配、組織氛圍和組織過程等幾個方面。不過長期以來，國內民航維修企業里組織管理層自身的問題經常得不到重視，因此維修人為因素深層次的組織因素，應該在預防事故發生和調查事故時重點對待。

　　4維修人為因素應對措施

　　通過上文的理論與模型分析，可以找到應對民航維修人為因素應對的一條有效途徑，預防和減少人為差錯的發生。

　　4.1完善組織結構，加強資源管理

　　職責分工不明確、管理層次過多、機構臃腫、行政效率低下、資源缺乏以及分配不合理等等都是常見的組織不利因素。為了減少人為差錯的發生，必須首先從最深層次的組織因素上進行改進。組織改進的方面很多，不同的維修公司應該根據自身情況完善組織結構，比如:精簡管理層、明確完善職責分工、加強組織溝通與激勵、注重對員工的培訓、加強維修所需資源的管理和調配等等。只有不斷組織的結構，才能從源頭上抑制人為差錯的發生。

　　4.2加強和完備預防與監督措施

　　在整個生產過程中全程監管是保證維修質量的重要措施，體現了現代過程質量監管的原則。在民航維修工作中很多不安全事件都是因為質量監管不力，致使工作者出于各方面的原因違規、違章工作，不安全行為沒有被及時發現、制止并改正，從而最后導致不安全事件的發生。常見的監督和預防不到位的行為有管制監督不當、檢驗不力、問題失察、問題未及時解決、違反規章等等。對于監督措施不力一類的潛在失效行為，首先要提高質量部門的職責權限，加強對維修質量的實時監控，發現問題及時阻止并監督改正。

　　4.3減少不安全行為前提的發生

　　根據REASON模型，不安全行為的前提緊挨著就是不安全行為，跟不不全行為有密切的關系，因此減少不安全行為的前提的發生將極大的預防和控制不安全行為的發生。在民航維修人為因素中，常出現的不安全行為的前提有欠佳的精神狀態、生理功能的限制、缺乏技術技能、陌生的環境、淡薄的法規意識等等。

　　在維修過程中發現了不安全行為的前提，就應該從組織、個人等方面遏制這種苗頭，阻止其繼續發展，將事故消滅在萌芽階段。

　　4.4多方面消除不安全行為

　　不安全行為是導致事故或不安全事件發生的直接原因，由于人的行為模式多種多樣，不安全行為也是種類眾多，比如:疏忽、遺忘、觀察失誤、判斷錯誤、決策失誤、操作不當、處置不當、違章偏離程序等等，造成不安全行為的原因有組織、程序、監督、人自身等很多方面的，消除不安全行為至關重要。維修單位應從各方面考慮一線工作人員所遇到的問題，比如:為維修提供充足的資源、改善工作環境、合理排班、注重對一線員工的培訓、優化工程程序、加強監督、合適的獎懲制度等等。

　　5結語

　　維修人為因素直接影響航空器維修質量和飛行安全，本文對維修人為因素進行了簡單介紹，運用REASON理論分析了人為因素差錯產生的原因，并據此提供了相應的應對措施，對減少民用航空器維修人為因素不安全事件的發生具有一定借鑒意義。

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