（優選）科室管理制度
在不斷進步的社會中，制度的使用頻率逐漸增多，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范。制度到底怎么擬定才合適呢？以下是小編為大家整理的科室管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
科室管理制度1
一、術前1日，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對（內容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位）。
二、經查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。
三、在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明左、右。
四、夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫囑相符。
五、患者到手術室前，值班護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及部位，再次檢查皮膚準備情況。
六、手術病人確認程序：
1、接病人時，當班護士和手術室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。
2、由手術室巡回護士核對簽字。
3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。
4、手術醫生術前再次核對病人的'姓名、性別、年齡、手術部位（尤其是左右側），確認無誤后簽字。
科室管理制度2
一、醫院感染管理組織
醫院成立醫院感染管理委員會，由醫院感染管理科、醫務科、門診部、護理部、檢驗科、相關臨床科室、藥劑科、預防保健科、消毒供應室、手術室、設備科、后勤等科室負責人和抗感染藥物臨床應用專家組成，在院長及分管副院長的領導下開展工作。
醫院感染管理委員會下設醫院感染管理科，臨床科室設立感染管理小組，形成醫院感染管理三級網絡。
醫院感染管理委員會（常設機構）
臨床科室感染管理小組
二、醫院感染管理委員會職責
1、依據相關政策、法規，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度并組織設施。對醫院新建、改建、擴建應按照《綜合醫院建筑規范》規定，審定所建部門和臨床科室，尤其是一些重點科室與部門的建設是否符合衛生學標準，提出審定意見。
2、定期召開醫院感染管理委員會會議，研究和解決醫院感染管理上存在的難點、熱點問題，遇重大感染問題時應隨時召開會議，并作好詳細記錄，尤其對必須落實整改的重大事項，由感染管理委員會主任直接提交醫院領導集體研究討論認定。
3、對醫院感染科擬定的醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行質量進行考評。
4、建立會議制度，至少每季度召開一次工作會議，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開醫院感染管理委員會會議。
5、支持感染管理科關于預防、控制醫院內感染一切正確的決策與措施，包括考核、扣分等管理制度制定及實施。
6、督促醫院感染科按季度、年度通報全院感染監控情況，并作出季度、年度醫院感染情況的述評；檢驗科定期向全院公布醫院內感染病原微生物及其耐藥譜、藥敏譜。
7、協調全院各部門、各科室醫院感染管理工作，做到相互支持、相互協調。
8、醫院感染管理委員會要關注醫院感染管理專業人員隊伍的穩定，嚴格按照衛生部文件精神，及時反饋、妥善解決專職人員的困難，在待遇、晉升問題上一視同仁。
9、涉及全院性重大醫院感染管理事件，包括突發應急事件處理，除按規定上報、直報外，在院長授權下，醫院感染委員會主任可直接調動、指揮妥善處臵應對。
三、醫院感染管理科職責
1、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準，具體組織實施、監督和評價。
2、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。
3、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。
4、參與藥事委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。
5、對購入的消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。
6、開展醫院感染的專題研究，協助臨床醫生及護士開展醫院感染的課題并提供相關資料。
7、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。
四、醫院感染管理小組職責
1、科室院感管理小組由科主任、護士長、兼職醫師、兼職護士組成，科主任為科室院感控制管理第一責任人。
2、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據科室醫院感染的特點，制定管理制度，記錄在監測本上，并組織實施。
3、本科感染管理小組每季度應召開1次會議，檢查、匯總相關制度、規范，操作規程（無菌技術）及消毒隔離技術等的落實情況，并有會議記錄。
4、要求監控（兼職）醫師對本科疑似或確診的醫院感染病例，督促經治醫生積極采取臨床標本及時送細菌室進行病原學檢查，藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，及時治療。
5、醫院感染散發病例24小時之內填寫醫院感染個案登記表，報感染管理科。
6、如發現有醫院感染流行趨勢或感染爆發流行時，須立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助專職人員調查發病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。
7、科主任及醫療骨干應指導抗菌藥物的合理使用，并對抗菌藥物的使用進行監測。
8、監控人員督促本科人員嚴格執行無菌操作技術和消毒隔離制度。
9、兼職人員組織和參加有關醫院感染的培訓學習，不斷提高管理水平。宣傳醫護人員自我防護知識，預防各種傳染病及銳器刺傷。如工作中發生銳器刺傷，按規定處理并做好記錄。
10、遇有突發公共衛生事件時，科室感染管理小組按全院統一規定負責科內消毒隔離措施工作的'組織落實。
11、兼職人員做好衛生員、配膳員、病人及家屬衛生宣教及管理，要有督檢記錄。
12、兼職護士對使用中的消毒液濃度、空氣培養按規定時間進行檢測，需做好記錄并保存報告單或反饋單。
五、醫務人員在醫院感染管理中的職責
1、嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離技術、手衛生規范等醫院感染管理的各項規章制度。
2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。
3、掌握醫院感染診斷標準。
4、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。
5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。
6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。
六、護理部醫院感染管理工作職責
1、協助組織全院護理人員參加、預防、控制醫院感染知識的培訓，控制醫院感染工作。
2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。
3、監督各科室無菌物品存放、消毒藥械管理。
4、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。
5、完成醫院感染管理委員會或院領導交辦的其他與醫院感染相關工作。
七、醫務科醫院感染管理工作職責
1、協助組織醫師和醫技部門人員及進修、實習人員的醫院感染知識培訓。
2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行醫院感染監控管理制度，重點強調抗菌藥物合理應用管理、提高病人微生物標本送檢率、嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離、醫療廢物分類等制度。
3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調組織相關科室、部門開展感染調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。
4、完成醫院感染管理委員會或院領導交辦的其他與醫院感染相關工作。
科室管理制度3
一、人員：
1、醫務人員衣帽整潔，不戴首飾，不留長指甲。
2、在各種操作前，應用流動水沖洗雙手，操作后進行手消毒，可用潔膚柔或75％酒精棉球。
二、環境：
1、保持室內空氣新鮮，環境清潔，每天開窗通風并用紫外線照射消毒，同時做好相關監測及登記工作。
2、室內空調定期清洗、消毒、并做好記錄。
3、候診椅、辦公桌臺面，地面等每日用500mg/L有效氯消毒液擦拭兩次。但遇可疑的傳染性疾病的.病人或其分泌物時，應立即進行消毒。
三、物品：
1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則：進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，各種注射、穿刺、采血器具必須貫徹一人、一用、一滅菌的方針，接觸病人皮膚、黏膜的器械和用品必須消毒或滅菌。
2、無菌物品應存放于專柜或專格（抽屜），并保持清潔、干燥、整齊，在有效期范圍內；無菌包有效期為半年；消毒包體積應<30×30×25㎝。
3、器材消毒：
⑴玻璃器材：采集標本的器材如玻片、試管要做到一人一用一消毒，污染的試管、滴管、離心管、玻片、玻棒、平皿等，應立即浸入含20xxmg/L有效氯消毒液中浸泡1小時，再清洗干凈、烘干。
�、浦寡獛蝗艘挥�，使用后浸入1000mg/l有效氯消毒液中浸泡1小時，沖凈晾干。
�、琴F重儀器：顯微鏡、離心機、天秤、細胞計數器械、冰箱等局部輕度污染，可用酒精棉球進行擦拭；若離心時離心管未密閉，試管破裂，液體外溢，應清洗離心機內部，特別是有可能受肝炎病毒等污染時，宜戴上手套用有效氯消毒液進行擦拭消毒，作用30min—60min。
4、醫療廢棄物的處置：
⑴分類收集：
按感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學性廢物分類收集。
�、仆咨铺幹茫�
感染性廢棄物置于專用黃色醫療廢物包裝袋內；安瓿、針尖等置于銳器盒內。
�、墙y一運送：
處置好的包裝合格的醫療廢物由專人運送至中心醫療廢物暫貯處，由專門處置公司前來收取。
⑷遇特殊情況：
如處置銅綠假單胞菌、厭氧菌、結核菌等感染傷口，按特殊菌種處理，更換敷料后分類置于雙層專用黃色醫療廢物包裝袋內，按要求標示明顯，統一處理
科室管理制度4
一、醫院成立由主管院長、護理部主任（副主任）、科系護士長、病區護士長組成的護理質量與安全管理委員會，負責全院護理質量與安全管理目標及各項護理質量標準制定，并對護理質量與安全實施控制與管理。
二、護理質量與安全管理實行護理部、科系、病區三級管理。
1、病區護理質量與安全管理小組（Ⅰ級）：由病區護士長和骨干護士組成。按照質量標準對護理質量與安全實施全面管理，及時發現工作中存在的問題與不足，檢查有記錄并及時反饋。對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。
2、科系護理質量與安全管理組（Ⅱ級）：由科護士長、病區護士長組成。每月制定質控計劃，根據科室護理質量與安全的薄弱環節進行檢查，填寫評價記錄表及護理質量月報表報護理部質控組。對檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并督導落實。
3、護理部護理質量與安全控制組（Ⅲ級）：護理部正副主任、科護士長、部分病區護士長參加組成。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的`、有針對性地對全院護理工作質量進行進行檢查評價，填寫評價記錄表及綜合報表，及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在全體護士長會議上通報檢查結果，提出整改意見，限期改正。
三、對護理工作缺陷進行跟蹤監控，實施護理質量的持續改進。
四、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區質控組每月30日之前上報科護理部。護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫護理質量報表并在全體護士長例會上進行反饋。
五、每季度召開一次護理質量與安全工作例會，對全院護理質量與安全質控情況進行分析評價并向主管院長匯報。重大不良事件要及時逐級匯報，每年進行護理質量與安全工作總結，并向全體護理人員通報結果。
科室管理制度5
一、科室醫療質量與安全管理小組
組長：
成員：
二、科室醫療質量與安全管理小組職責
1、科室主任是科室質量與安全第一責任人。
2、貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量與安全管理規章制度；
3、對本科室的醫療質量全面負責，應進行實時監控、指導，保障醫療質量和安全；4、制定本科室的醫療質量與安全管理制度和措施并監督落實；
5、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施；制訂及修訂本科室的質控工作制度、人員職責。
6、在醫務科和護理部的指導下，負責本科室醫療、護理質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫療文件書寫質量工作。
7、本科室擬開展新技術的審議、申報與日常管理；
8、建立風險預警機制，協調處理醫患關系；
9、科室醫師資格準入、臨床崗位準入考核及在本科室輪轉培訓的青年醫師的業務培訓及考核；
10、研究制定科室臨床路徑、單病種質控實施辦法，做好、臨床路徑、單病種質控管理工作；
11、按照相關規定，主動報告醫療不良事件，按時報送院內主管部門。
12、定期對本科室的醫療質量與安全管理進行檢查、研究，做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況，質量缺陷問題，查找醫療、護理、管理隱患，自評工作優劣。對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關記錄。
三、科室醫療質量管理員職責
1、在科主任領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員負責本科室計量儀器的使用期管理，并保存其檢驗證復印件以備查。
2、臨床科室質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種醫療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。
3、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正、維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范記錄，每月進行一次質控分析，每季有一次小結，半年和年終有一次總結。
4、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。監督檢查醫院關于提高醫療質量的.整改意見及科室質控整改意見的落實情況。
5、向院質量管理部門匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。
四、醫療質量監督檢查工作制度
1、科室醫療質量控制小組，每月定期或不定期對本專業醫療質量進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。
2、醫院醫療質量控制小組每月定期或不定期組織科室醫護交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。
3、每月科主任查房對全科各專業醫療質量進行不定期監控。
4、醫療質量管理小組負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交科主任安排解決。
五、醫療質量控制方案
1、質量管理及考核組織
�。�1）成立科室考核管理組織和三級質量控制體系，設立醫療質量管理小組，科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；負責制定本專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。
�。�2）建立三級質量監督考核體系，對科室醫、護監督考核，質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會、院質量檢查考核小組、科室質控組三級質量管理考核體系。
�。�3）建立病案管理小組、藥事管理小組、感染管理小組、輸血管理小組、醫療事故預防及管理小組，分別負責相關事務工作。
2、嚴格各項規章制度的貫徹落實
�。�1）嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是植入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍。
�。�2）嚴格執行各種診療操作規范，加強醫療環節管理，科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療質量關。
（3）嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。
3、健全感染管理制度認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。
4、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到醫療業務和質量管理的始終。
6、建立缺陷管理制度各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人；建立醫務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規范操作，操作人員是直接責任人。
六、醫療質量管理實施方案
1、嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，加強對核心制度的落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。
2、科主任和護士長是科室醫療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。
3、醫療文書應符合規范要求：加強“三基”訓練，嚴格三級醫師查房制度，下級醫生書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。
4、上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。
5、一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫療事故為零。
6、制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖，全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。
7、科室急救設備及藥品完好，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。
8、嚴格按《處方管理辦法》執行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。
9、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。
10、嚴格按醫保和新農合醫療規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并簽字同意。
11、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。
科室管理制度6
多媒體教室安全管理制度
多媒體教室列入學校安全要害部位，必須安裝防盜門窗和報警裝置，報警裝置須與當地派出所或學校值班室聯網，專人管理，計劃安排使用，未經領導批準，閑人不得入內。
使用計算機應實行登記制度，購入硬軟件嚴格審批制度專人負責審查登記保存賬冊齊全；不得將黃色有害國家查禁等不健康的信息輸入教學多媒體內。
多媒體教室計算機價值貴重，使用人員必須嚴格按操作規程操作，學生應服從老師或輔導人員的指揮。
人離教室要隨手關窗鎖門，并注意切斷電源，做好安全防范工作。
禁止火種帶入室內，做好消防安全工作。
科室管理制度7
骨科是醫院中重要的一，其的完善與否直接影響到醫院的醫療質量和安全卓越。因此，建立科室管理制度是科室管理的基礎，也是保障醫療安全的重要手段。
一、科室管理機構及職責
1．科室主任：責全面領導和管理科室，制定科室工作計劃和預算，組織協科室內部工作，責科室的醫療質量和安全管理。
2．副主任：協助主任管理科室，分管具工作，責科室的日常管理和醫療質量控制。
3．護長：責科室護理工作的組織和管理，保證護理質量和安全。
4．醫生：責科室的醫療工作，按照規定的診療流程和標準進行診療，保證醫療質量和安全。
5．護士：責科室的護理工作，按照規定的護理標準和流程進行護理，保證護理質量和安全。
二、科室管理制度
1．診管理制度
�。�1）診接待：按照規定的流程進行接待，保證患者的安全和隱私。
（2）診醫療：醫生按照規定的診療流程和標準進行診療，保證醫療質量和安全。
（3）診護理：護按照規定的護理標準和流程進行護理，保證護理質量和安全。
2．住院管理制度
（1）住院接待：按照規定的流程進行接待，保證患者的安全和隱私。
（2）住院醫療：醫生按照規定的診療流程和標準進行診療，保證醫療質量和安全。
�。�3）住院護理：護按照規定的護理標準和流程進行護理，保證護理質量和安全。
（4）病案管理：按照規定的病案管理制度進行管理，保證病案的完整和準確。
3．手術管理制度
�。�1）手術安排：按照規定的手術安排流程進行安排，保證手術的安全和順利進行。
�。�2）手術前準備：按照規定的'手術前準備流程進行準備，保證手術的安全和順利進行。
�。�3）手術操作：醫生按照規定的手術操作流程進行操作，保證手術的安全和順利進行。
（4）手術后處理：按照規定的手術后處理流程進行處理，保證手術后的安全和順利恢復。
4．醫療質量管理制度
�。�1）質量控制：建立醫療質量控制機制，對醫療過程和結果進行監督和評估，及時糾正和改進。
（2）不良事件報：建立不良事件報制度，及時報和處理不良事件，保證醫療安全。
�。�3）病例討論：定期組織病例討論，總結經驗和教訓，提高醫療質量。
5．設備管理制度
�。�1）設備維護：按照規定的設備維護流程進行維護，保證設備的正常運轉。
�。�2）設備保養：按照規定的設備保養流程進行保養，保證設備的使用壽命。
�。�3）設備更新：按照規定的設備更新流程進行更新，保證設備的先進性和安全性。
三、科室管理制度的實施
1．建立科室管理制度檔案，定期進行更新和完善。
2．對科室管理制度進行宣傳和培訓，確保全工作人員都夠理解和遵守。
3．對科室管理制度進行監督和檢查，現問題及時糾正和改進。
4．科室管理制度的實施應當符合相關律規和醫療管理要求，確保醫療質量和安全。
科室管理制度8
普通科室（病房）醫院感染管理制度根據衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫院感染監測規范》、《醫療機構消毒技術規范》及《醫院空氣凈化管理規范（20xx年版）》等文件要求，結合我院相關制度和實際情況，特制定本制度，望各相關科室認真組織學習，依照執行。
一、組織管理
由科室主任、護士長、感控醫師和感控護士組成科室醫院感染管理小組，負責科室感染控制工作和本科室醫院感染控制制度的制定，認真填寫《醫院感染管理質量持續改進登記表》。至少每季度召開一次醫院感染管理小組會議；醫院感染管理質量持續改進登記表，普通科室至少3個月一次，重點科室每月一次；及時登記、黏貼環境衛生化驗報告單，登記本科室的醫院感染病例、多重耐藥菌病例和員工職業暴露情況等。至少每季度組織1次針對各項醫院感染控制法規、文件的學習，提高對醫院感染控制重要性的'認識，組織實施各項感染控制制度，發現問題及時完成整改意見，并跟進、評價整改效果。
二、醫院感染監測與報告
臨床經治醫生發現醫院感染病例時，應在24小時內從醫生工作站直接報告；發現醫院感染聚集性病例及特殊的感染性疾病時，應在24小時內電話報告醫院感染管理科，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。
三、人員管理
�。ㄒ唬┽t務人員要求
1．手衛生：遵守衛生部《醫務人員手衛生規范》，完善手衛生設施（如水龍頭、烘干機功能完好，保證干手紙及皂液供應），不方便洗手處配備快速手消毒劑，按要求做好洗手和衛生手消毒，提高手衛生依從性。
2．合理應用抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》合理應用抗菌藥物，按要求做好圍手術期預防用藥，感染及疑似感染病人正確留取相關微生物標本，根據藥敏結果有針對性使用抗菌藥物。接受并配合醫院“抗菌藥物管理工作組”的指導和督導，及時糾正不合理用藥。嚴格遵循《抗菌藥物分級管理目錄》，不得越級使用抗菌藥物。
3．無菌操作及常用無菌物品管理：嚴格執行診療技術操作規程，嚴格無菌技術操作。各類無菌物品開封后及各種液體開啟后應標注時間。
科室管理制度9
為使內一科全體員工能明確工作目標，提高醫療質量和工作效率效益，根據醫院主要工作任務，制定內一科科室管理制度。
一、科室工作的宗旨、工作重點及總體目標
科室秉承“發展中醫藥事業，造福人民群眾”的辦院宗旨，全面實施醫院“十二五”發展戰略，深切結合科室實際情況，在科室經營管理上強化目標，提高工作質量、效益和效率，確�；颊甙踩�，加快學科建設，提高醫療服務質量，全面完成科室的各項工作目標。
二、科室工作的總體原則
（一）管理工作
1、管理體系完善，職責清楚、目標明確，重點突出
1）科室管理實行科主任負責制，同時建立民主議事規則，即組成以科主任為組長，護士長及其他骨干人員為成員的“科室核心小組”。按照科室議事規則對本科的各項工作進行研究和安排。科室管理民主、公正、公開、透明。
2）科室要按照醫院的工作重點及科室綜合目標任務確立科室的各項工作任務，做到目標明確、重點突出。
2、思想政治工作有力，人員穩定，創建學院型醫院
1）重視學習政治理論，將學習黨章、黨紀條規、法律法規作為理論教育的重要內容來抓，提高責任范圍內職工的政策理論水平。
2）堅決執行黨的各項紀律和國家頒布的各項法律法規，認真貫徹衛生部、自治區衛生廳和醫院的各項規章制度，堅決執行“誰主管、誰負責”的工作原則，按照科室主任對本科室黨風廉政建設負總責、護士長協助科主任工作，認真完成醫院下達的黨風廉政目標任務。
3、創建學院型科室，營造學習氛圍，深入學習醫院核心文化理念，認真參加醫院組織的學習培訓。
�。ǘ┽t療、護理工作
1、落實醫院“醫療質量控制標準”提出的各項工作要求和重點任務，醫療質量和醫療安全管理持續改進。確定科室患者安全目標并落實。建立主管醫師負責制及首問負責制，落實醫療質量安全責任，嚴格執行醫療護理技術操作常規，嚴格執行醫療質量三級管理制度，堅持技術練兵活動，大力開展微創手術，加強圍手術期和危重癥管理，加強病歷質控管理工作，加強醫患溝通，落實知情同意。
2、高度重視門診醫療工作，要選派技術水平高、服務態度好的主治醫師以上的人員參加門診工作。加強專家門診的工作質量，各科各級專家要合理安排工作，保證專家門診的出診時間。
3、合理檢查、合理用藥，嚴格臨床各種藥品及醫療耗材使用的'管理，尤其是抗菌素的使用要嚴格按國家和醫院的有關規定執行。
4、加強護理管理，提高護理質量，落實等級護理質量與責任制。強化基礎護理，加強專科護理，打造護理服務品牌。
（三）醫療保險和公費醫療工作
1、認真落實醫療保險和公費醫療各項管理規定，遵循合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費原則，提高病歷書寫質量，減少住院和門診拒付費用的發生。
2、開具醫療保險和公費醫療處方符合醫療保險各項規定，杜絕超量開藥等不合格處方發生。
3、不得使用超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，如藥品、診療項目、一次性材料、服務設施、特需服務及自費項目套取醫保項目。
�。ㄋ模┙虒W、科研工作
1、制定科室建設發展規劃，確定科室特色及人員學術發展方向，形成學術團隊。統籌安排醫療、教學、科研工作，協調發展，以科教促進醫療質量、水平和專業特色提高。
2、加強科室人員的進修培養和繼續教育，有重點、有計劃、有安排、有考核。完成住院醫師、進修生、實習生帶教和本科生教學任務，嚴格遵守醫院各項教學管理制度，科室年度內不得出現重大教學事故。
3、按課題研究進度完成批準立項的科研任務、積極申報國家自然科學基金項目，爭取獲得國家級各項縱向課題、自治區級縱向科研課題及各項橫向課題。
�。ㄎ澹┓⻊占靶酗L工作
1、認真貫徹民主集中制原則，嚴格落實科務公開制度，凡涉及科室發展、三重一大、勞務費二次分配等關系到職工切身利益的問題，均由科科務公開領導小組集體討論決定并做好討論記錄，做好科室公開工作。
2、自覺執行廉潔自律的有關規定，嚴格按照醫院年度考核的要求，認真進行述職述廉和民主測評工作，自覺接受群眾監督。
3、本科室要建立健全行風建設工作機制，按照醫院制定的《糾風目標責任書》中科室主任對本科室糾風工作負總責要求，認真做好本科室的糾風工作，對于出現的行業不正之風要采取果斷措施予以糾正和抵制。
4、對于所轄范圍內出現收受“紅包”等行業不正之風和出現“回扣、開單提成”等違法行為，除追究當事人的責任外，視發生問題的嚴重程度追究其科負責人相應的領導責任。
5、按時完成廉政教育學習并能積極參加醫院的廉政教育各項活動。
6、全年無投訴、舉報以及違規違紀行為。
7、患者對醫生、護士的綜合滿意度≥95%。
�。┚C合治理和行政安全
重視安全及綜合治理工作，做到分工明確、責任落實、教育經常，貫徹認真、狠抓落實、自查自糾及時、人員安全意識強。
�。ㄆ撸┽t療宣傳
充分利用科室的宣傳欄宣傳科室，宣傳欄內容定期更新，應有相對固定的人員負責宣傳欄的維護，積極對新開展的醫療服務項目及科室最新工作動態進行宣傳。
�。ò耍┙洕芾�
1、嚴格執行物價規定和國家招標采購規定。開展的新技術、新業務收費標準要經過醫院經營核算管理科審核批準。
2、堅決杜絕科室有閑置設備，對醫療專用設備的購入要進行嚴格的論證，要對設備的效益及效果進行合理的評價，同時對新增設備的收費項目需經醫院經營核算管理科核準后購入。
3、科室分配要公正、公開、透明，有關事項均應有科室的核心管理組織討論決定，要認真做好有關分配和費用使用的記錄。
（九）醫院信息化網絡管理
科主任是科室網絡管理工作的第一負責人，此外科室應由專人負責，嚴格執行醫院計算機網絡管理規定。愛護設備，節約使用耗材。加強對科室人員有關網絡知識和網絡操作技能的培訓和考核。
�。ㄊ┫锣l醫療工作及協作醫院對口支援工作
根據自治區衛生廳及醫院整體的工作安排，完成醫院下派的對口協作醫院的醫療任務。配合醫院做好合作醫院的各項醫療服務。盡最大努力安排好雙向轉診患者及遠程會診工作。加強對社區醫院、合作醫院的技術指導和幫助。
�。ㄊ唬┰O備管理
充分利用設備資源，按操作規程正確使用設備，對設備進行妥善的保管和維護。按規定進行設備及醫院耗材的申請、采購及使用。
科室管理制度10
一、質量管理：
1、按照“病歷書寫規范”、“護理文書書寫規范”的要求，醫師認真規范書寫好門診、住院病歷，護理認真完成護理文書書寫，要求做到病人入院后6小時內必須完成首次病程記錄，24小時內必須完成入院記錄，入院前三天必須每天書寫日常病程記錄，并且完善三級醫師查房記錄，門診清創患者完善術前簽字、完善手術記錄。
2、住院醫囑下達不規范：
1、該上長期醫囑的卻上臨時醫囑的、DR胸片的、X片幾張的、長期醫囑上出現心電監測、吸氧6小時扣1分，對于出現丙級病歷的醫師按科室獎懲細則進行處罰，單月累計3份以上的丙級病歷按醫院相應員工獎懲細則處罰，對于認真按照病歷書寫規范書寫的醫師甲級病歷給予獎勵。
2、值班、交接班制度：
科室在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。我科三個門診（由科室內醫生完成值班任務，節假日一門診需有醫生坐診。
（1）科室新進人員，在試用期結束后，可申請獨立值班，需由本人提出申請，科主任同意并簽字后，報醫務科考核批準備案后，方可單獨值班。
�。�2）值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師交班的醫療工作，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。
（3）醫師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。
（4）值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。
�。�5）值班醫師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。
�。�6）值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。每日晨，值班醫師將病員病情及處理情況向上級醫師或科主任報告，并向管床醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
�。�7）科室人員工休時需先報科主任和護士長批準同意后進行，工休期間要作好病人的交接工作。
3、學習制度：
（1）每周或每2周組織科室內人員進行不同形式全科業務學習（輪流進行。內容包括基礎理論知識和專業知識），每月有兩次“三基”業務學習及考試，一次疑難病歷討論，如遇特殊事情順延，定期鞏固骨科常見并發癥相關知識和實際操作以及團隊配合，要求全科人員掌握骨科疾病的診療常規。
（2）通過“引進來、送出去”等方式提高我科的專科建設和人才技術儲備，每
年力爭有1—2名醫師外出輪轉進修，積極提高創傷骨科、關節外科，手外科，脊柱外科診療水平。
�。�3）對于不按時參加或組織業務學習的醫護人員，按科室獎懲細則給于處罰。
（4）科室成立質量控制小組，負責病歷、護理文書書寫，合理檢查、用藥的檢
查，按照“病歷文書、護理文書書寫規范、抗生素合理使用”的相關規定，對書寫錯誤的要求返回管床醫師、護士進行修改，修改后仍出現錯誤或者拒絕修改的按科室獎懲制度處罰。
二、醫德醫風：
（1）全科醫護人員嚴格遵守作息時間，在上班期間著裝整潔和必須佩帶崗位牌，嚴禁玩手機、看小說、使用電腦做與工作無關的事情，嚴禁嘻哈打鬧。
（2）認真執行首診、首問負責制，耐心聽取病人的傾訴和困難，并作好解釋工作和解決辦法，不推諉病人和無故推脫、推延該給病人辦的`事情，嚴禁使用生、冷、硬的語言對待病人，不將問題往上推，以上問題經發現或病人舉報后，核實無誤按科室獎懲制度執行處罰，當月累計3次以上或造成嚴重糾紛的醫護人員退回院辦另行安排，對于單面與病人進行爭吵和打架的醫護人員無論對錯，按科室相應獎懲制度處罰并作出書面檢討。
（3）科室開展好醫護人員“微笑服務”行動，設立專人負責的病人出入院管理，嚴格按照服務流程進行，不走形式，多巡視病房，多聽取病人的意見和建議，結合實際情況，及時解決和整改，設立意見箱，接受病人的監督�？剖颐吭赂鶕∪说臐M意度調查、業務技術、服務態度、考情等方面綜合評比出“最美”醫護各一名，報院辦進行獎勵，并號召全科醫護人員向他（她）們學習。
�。�4）嚴禁亂收費、私收費現象發生，嚴禁開具大處方、濫用抗生素、大包圍檢查，以上情況經發現和檢查按科室獎懲制度進行處罰。
三、安全生產：
1、全科醫護人員無論任何情況下必須保持手機24小時通訊暢通，以保證突發事件的應急處理，出診人員出現關機、無法接通或者無人接聽，按曠工處理，連續三次退回醫務科處理。
2、成立科室醫療安全、病區安全生產工作小組，定期對科室內進行安全隱患排查，發現問題，立即整改并上報。
3、科室成立搶救小組，以便在搶救病人時能及時到位，并且分工合作，急救小組成員要第一時間趕到現場，保證搶救工作的及時順利進行，對未及時趕到或不到的人員，按科室獎懲制度處罰，科室書面檢討，對造成一定后果的要承擔相應的責任。
四、考勤制度：
1、科室每月月底進行一次例會，對本月存在的問題進行梳理以及對本月科
室業務收入進行通報和分析，作出解決和進行整改，每周一晨間交班后一次周會，總結上周出現的問題，并制定整改方案，如遇特殊事情順延，對無故不到的按曠工處理。
2、如遇特殊事情需請假的，1天以內科室準假，3天以上報院領導批準，請假期間要作好工作交接，嚴禁出現一人頂多班的現象發生。
3、凡是遲到者未著裝的醫護人員不得進行交接班，并按遲到處理。
五、績效考核：
根據多勞多得的原則，并結合服務態度、醫療質量、考情等方面進行綜合評比后發放。嚴格按照醫院績效考核程序進行考核。
六、本制度中如有不當的地方在今后的工作中逐步完善，本制度從
20xx年01月01日起執行。
科室管理制度11
根據綜合目標管理責任書制定的目標，每年6月底及12月底對各科室進行考核一次，考核結果全院公布，并與各類評先及聘任掛鉤。年終考核90分以上為優秀，80分以上為合格，80分以下（不含80分）為不合格。對年終考核不合格者，提出警告，連續2年考核不合格者，如無特殊情況原則上應調換工作崗位。
考核細則：
一、科室發展（20分）
1、科室有五年發展規劃及年度實施細則，占2分。主要查原始材料。實施細則應有季度工作安排及總結。
2、每年有一項課題在醫院、市衛生局、省衛生廳立項，占2分。重點�？茟谑行l生局以上立項，完不成扣2分。一般科室完不成扣1分。
3、每年有一項課題在市科委或衛生廳獲獎，占4分。重點專科完不成扣4分，一般科室完不成扣2分。
4、每年至少開展2項有社會及經濟效益的新技術、新業務，占4分。每年由院學術委員會評定一次，每少一項扣2分。
5、每年所開展的新技術、新業務的經濟收入占總收入的3%以上，占3分。每年統計一次，每降低1%扣1分。
6、內部宣傳占3分，缺一塊版面扣1分，少1篇科普文章扣0．5分。
7、論文占2分，每少一篇扣0．5分。
二、科室管理（50分）
1、科室的出入院數比上年提高10%以上，手術科室的手術臺數比上年提高5%以上，占13分。每降低1%扣1分。
2、病床使用率比上年度提高3%以上，占13分。每降低1%扣2分。
3、科室總收入比上年度提高20%，占14分。每降低1%扣1分，每超1%獎1分。或人均收入手術科室達到28．5萬、非手術科室達到24．5萬者為滿分。
4、藥費比率按要求每增高0．01扣1分。自制藥品藥費占總藥費比率每降低1%扣0．5分。
5、科室的工作制度占5分，主要包括：（1）三級查房制度；（2）值班制度；（3）病例討論制度；（4）會診制度；（5）合理檢查、合理用藥制度；（6）勞動紀律及請假制度（包括遲到、早退、脫崗、醉酒、打撲克等的'處罰規定）等。不定期檢查。沒有制度扣1分，制度不落實每人次扣0．5分。
三、醫療質量（20分）
醫療質量考核（含病歷書寫質量的四級控制），占20分。由相關職能科室組織實施，每月考核一次，標準為95分，每降低1%扣1分。
四、醫德醫風（10分）
1、住院病人滿意度調查，占2分。標準為95%，每降低1%扣0．5分。
2、符合衛生部制訂的醫務人員醫德規范要求（七條標準），科室每1人次違反上述七條標準之一者扣1分。
3、無醫療糾紛或重大差錯與事故，占5分。醫療糾紛科室自行調解的不計算在內。每發生1人次扣2分。重大差錯及事故扣5分。
科室管理制度12
一、凡在護理工作中因服務態度、服務質量及自身原因或技術因素而發生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。
二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。
三、護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的'原因分析和處理經過、整改措施等。
四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗，接受教訓，并提出整改措施。
五、根據事件情節嚴重程序，給予當事人相應的處理。
1、給予當事人批評教育。
2、當事人認真做書面檢查，在科內備案。
3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。
4、根據情節嚴重程度給予相應的經濟處罰。
六、因護士違反操作規程給患者造成損失或痛苦，按《醫療事故處理條例》規定處理。
七、護理部定期總結分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評選優秀科室的重要依據。
科室管理制度13
消毒隔離制度
1、醫務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服，進行前戴口罩。工作服及口罩要定期清洗、更換，保持清潔。
2、診療，護理操作診療、換藥、處置工作前后均應洗手，必要時手消毒，無菌操作時，嚴格遵守無菌操作規程。
3、進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚，粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中，感染癥病人用過的醫療器械和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。
4、各種醫療用具，使用后均須消毒后備用。連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水，藥杯、餐具必須消毒后再用。
5、患者的安置原則為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單安置。
6、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒，地面應濕式清掃，遇污染時即可消毒。
7、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換12次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。
8、病床應濕式清掃，一床一套，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單位必須進行終末消毒處理。
9、治療室、換藥室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開涼干，定期消毒。
10、對感染性疾病患者及其用物按感染性疾病管理的有關規定采取相應的消毒隔離和處理措施。
11、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準互串病房和隨意外出，到他科診療時，應做好消毒隔離工作。門診病人應在指定地點就診。
12、護理部、院感科、各科院感控制小組成員，定期或不定期對消毒隔離制度落實情況進行監督、檢查，發現問題及時解決，對重問題提交院感員會研究解決。
治療室、換藥室、處置室消毒隔離制度
1、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚，有流動水洗手設施。
2、進入室內時應衣帽整潔，帶口罩，操作前洗手，嚴格執行無菌技術操作原則。
3、器械物品放在固定位置，無菌物品按滅菌日期依次防入專柜，過期重新滅菌。
4、無菌物品必須一人一用一滅菌。
5、各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚，抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注名時間，超過2小時后不得使用。
6、碘酊、碘伏、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置與無菌儲槽中的滅菌物品一經打開，使用時間最長不得超過24小時。
7、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。
8、堅持每日清潔、消毒制度。室內每天空氣消毒兩次，有記錄。每做完一項處置，要隨時清理，地面濕式清掃，清潔用具要專用，除工作人員及治療病人外，其他人員不許在室內逗留。
感染性疾病科消毒隔離制度
1、醫務人員上班時間根據工作流程穿戴隔離衣、防護用品，只能在限定的區域操作，不能隨意違規走動。
2、診查不同病種的病人間應嚴格洗手或手消毒，必要時帶手套。
3、不同感染癥病人應分開安置，掛隔離標志，特殊感染病人單安置，教育病人在限定的區域內活動，不互串病房，食品、物品不混用。
4、病人用過的醫療器械及用品要先消毒，后清洗，再根據要求消毒或滅菌。
5、每日按常規做好病室的空氣、物體表面及地面的消毒工作，病人出院后嚴格終末消毒。
6、病人的排泄物、分泌物、病房污水經消毒后排放，固體污物防入雙層感染性污物袋，封閉后送焚燒爐焚燒。
7、嚴格探視陪伴制度，減少探視、陪伴人員，并做好安全教育和防護措施。
手術室消毒隔離制度
1、手術室分污染區、清潔區、無菌區，各區域間標志明確，符合功能流程。
2、進入手術室要換工作衣，戴帽子、口罩、換鞋，外出時必須更換外出衣及外出鞋。
3、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸氣滅菌的應使用高壓蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌；不耐熱物品如：各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用低溫滅菌法。
4、麻醉用具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一人一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。
5、洗手刷應一用一滅菌。
6、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。
7、嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。
8、嚴格控制參觀人員，手術間盡量減少流動人員，減少手術間開關門的'次數。
9、隔離病人手術通知單上注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。
10、手術廢棄物品放入黃色垃圾袋內，封閉運送，無害化處理。
供應室消毒隔離制度
1、布局合理，污染區、清潔區、無菌區三區劃分清楚，路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。
2、根據各房間的功能、小等特點，選用有效的消毒方法，確定消毒時間，同時要做好消毒效果的監測。
3、無菌區工作人員應嚴格遵守無菌規則，室內門窗及無菌柜要潔凈無塵，每天上班后用含氯消毒劑擦拭物體表面和地面，然后空氣消毒，定期做空氣培養，記錄監測結果。
4、滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物奇放間。
5、下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。
6、洗滌間工作完畢后，將洗滌池內外刷洗干凈，清理濾水雜物，用含氯消毒劑消毒池內外，地面及近地墻面。
7、各區域清潔用具應區分，用后消毒處理后備用。
產房消毒隔離制度
1、產房非限制區、半限制區、限制區劃分明確，標志明顯。
2、所有人員進入產房必須穿工作服，戴工作帽、口罩及換鞋。
3、一般產婦根據標準預防的原則實施消毒隔離，保護產婦和工作人員的安全。
4、對感染癥產婦或疑似感染癥的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產。所有物品嚴格按消毒滅菌要求單處理；用過的一次性用品及胎盤必須放入黃色污物袋內密閉運送，無害化處理，房間應嚴格進行終末消毒處理。
5、產房所用物品，應按規定定期消毒，每月做細菌監測，保留監測結果。
ICU消毒隔離制度
1、工作人員進入ICU應換專用工作服，換鞋，戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。
2、病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單安置，診療活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。
3、保持室內清潔衛生，每日用消毒液拖地兩次，對室內空氣應定期進行消毒監測。
4、嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或手消毒，必要時帶手套。
5、注意病人各種留置管路的觀察，局部護理與消毒，加強醫院感染監測。
6、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調，加強細菌耐藥性的監測。
7、加強對各種監護儀器設備，衛生材料及病人用物的消毒與管理。
8、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。
9、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。
新生兒病房消毒隔離制度
1、工作人員入室前應嚴格洗手，消毒、更衣�；加衅つw化膿及其他傳染病的工作人員不得入內。
2、室內保持安靜、整潔，工作人員做到四輕，病室應定期通風、換氣、消毒，濕式擦拭物體表面及地面，潔具專用，每月做空氣、物體表面、醫護人員手細菌監測并記錄結果。
3、各種醫療用具用后必須消毒，新生兒用具每日消毒，每月食具細菌監測一次。
4、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
5、新生兒出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。
檢驗科消毒隔離制度
1、工作人員上班時間必須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣，膠鞋，帶口罩，手套。
2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。
3、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。
4、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。
5、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理。
6、報告單應消毒后發放。
7、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。
8、保持室內清潔衛生。每天對空氣，各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。
洗衣房消毒隔離制度
1、、洗滌區、壓熨、折疊區、清潔衣物存放區布局合理，潔污分開，通風良好。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。
2、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。
3、認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥500mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20xx分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒后清洗。
4、清潔被服專區存放。
5、工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周掃除。
6、工作人員作好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。
血液凈化室消毒隔離制度
1、對血液透析機定期消毒，嚴格監測；一次性透析器不得重復使用。
2、工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離。加強個人防護。
3、進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。
4、應對病人常規進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。
5、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內進行，固定床位專機透析，采取相應的隔離、消毒措施。急癥病人應專機透析。
6、加強透析液制備輸入過程的質量監測。
7、對透析中出現發熱應的病人，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施。
8、每月必須對入、出透析器的透析液進行監測，當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。
口腔科消毒隔離制度
1、診療區域內應當保證環境整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區域進行清潔、消毒每日定時通風或者進行空氣凈化；對可能造成污染的診療環境表面及時進行清潔，消毒處理。每周對環境進行一次徹底的清潔、消毒。
2、進入病人的口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。
3、對每位病人操作前后，必須洗手或手消毒，操作時必須帶口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。
4、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌，常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。
5、凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模形等物品，送技工室操作前必須消毒。
6、用后的敷料等感染性廢物應及時清理、密閉、焚燒。
內窺鏡室消毒隔離制度
1、內窺鏡室診查區、洗滌消毒區、清潔區劃分明確，保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。
2、不同部位的內鏡的診療工作應當分室進行；不同部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當分開。
3、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。
4、內鏡及附件的數量應當與醫院規模和接診病人數相適應，以保證所用器械在使用前能達到相應的消毒、滅菌合格的要求、保障病人安全。
5、進入人體無菌組織或器官的內窺鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等必須滅菌；消化道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。
6、用后的內窺鏡及附件應立即用流動水清洗，再用多酶洗劑刷洗，清水沖洗清除管道中的殘留組織，瀝干水分后再進行消毒。
7、浸泡內窺鏡的消毒液選擇應符合要求，浸泡完全，時間符合要求。
8、每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。
導管室消毒隔離制度
在執行手術室消毒隔離制度的基礎上，做好以下工作：
1、如果導管為一次性使用無菌醫療用品，不得重復使用。
2、國家藥品監督管理部門審批的產品，說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理
3、傳染病人用過的導管不得重復使用。
門、急診消毒隔離制度
門、急診治療室、換藥室、觀察室、ICU、手術室應執行相關部分的消毒隔離制度外，做好以下幾方面：
1、建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病人，應到指定隔離診室疹治，并及時消毒。
2、建立健全日常清潔、消毒制度，病人嘔吐物、排泄物要及時消毒處理。
3、醫務人員的手要隨時流水清洗和消毒。
4、急癥搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。
5、急診搶救器材應在消毒、滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。
輸血科消毒隔離制度
1、布局合理，區域劃分明確，應有清潔區、半污染區和污染區。血液儲存、發放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處置室應設在污染區，辦公室設在半污染區。
2、管理要求：
1）進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。
2）必須嚴格按衛生部頒發的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。
3）儲血冰箱應每周進行清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測，不得檢出致病性微生物和霉菌。
5）工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙肝病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。
6）廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集后集中處理。
科室管理制度14
為了我院臨床科室用血安全，根據有關規定，特制定本管理制度。
一、各臨床科室應當遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。
二、凡患者血紅蛋白低于100g/l和血球壓低于30%的屬輸血適應癥�；颊咔樾枰斞委煏r，經治醫師應當由相關臨床科室主任核準簽字后報檢驗科（血庫）。臨床輸血一次用血，備血量超過xx毫升時，需經檢驗科主任簽字后報醫務科批準（急診用血除外）。
三、經主治醫師給患者實行輸血治療前，應當向患者或其家屬告知輸血目的可能發生的輸血反映和經血液途徑感染疾病的可能性，由原患雙方共同鑒署用血支援書或輸血治療同意書。
四、確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、急診/病室、床號、血型和珍斷，采集血樣。
五、由醫護人員或專管人員將受血者血樣與輸血申請單送交檢驗科（血庫），雙方進行項核對。
六、臨床科室應有專人持配血單領取臨床用血。領血時要認真核查有關內容，不符合要求的應當拒絕領用。
七、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。
八、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的'輸血器進行輸血。
九、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成份輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，好需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。
十、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。
十一、輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，出現異常情況應及時處理：
1、減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；
2、立即通知值班醫師和血液值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。
十二、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：核對受血申請單、血型標簽、交叉配血試驗記錄；
1、核對用血申請單、血液標簽、交叉配血試驗記錄。
2、核對受血者及供血者abo血型、rh（d）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測abo血型、rh（d）血型，不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；
3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；
4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定，直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；
5、如懷凝細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；
6、盡早檢測血常規，尿常規及尿血紅蛋白；
7、必要時，溶血反應發生經5—7小時測血清膽紅素含量。
十三、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐填寫患者輸血反應回報單，并返還（血庫）保存。（血庫）每月統計上報醫務科。
十四、輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送（血庫）至少保存一天。
科室管理制度15
科室管理制度設定是一項至關重要的工作，旨在確保科室高效運作，提升團隊協作，保障服務質量，實現組織目標。這一制度涵蓋了人員管理、工作流程、績效評估、溝通協調等多個方面。
內容概述：
1.人員管理：包括科室人員的招聘、培訓、考核、晉升等環節，確保每個成員具備必要的專業技能和職業道德。
2.工作流程：定義科室各項工作的標準流程，明確職責分工，提高工作效率。
3.績效評估：建立公正、透明的`績效評價體系，激勵員工提高工作質量和效率。
4.溝通協調：規定內部溝通機制，促進信息流通，解決工作中的問題和沖突。
5.資源管理：對科室的設備、資金、時間等資源進行合理分配和有效利用。
6.質量控制：設立質量標準和監控機制，保證科室產出的工作成果符合組織要求。
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