醫院醫保管理制度(精選20篇)
在日新月異的現代社會中,制度對人們來說越來越重要,制度是維護公平、公正的有效手段,是我們做事的底線要求。那么制度的格式,你掌握了嗎?下面是小編整理的醫院醫保管理制度,歡迎大家分享。
醫院醫保管理制度 1
1.患者在辦理入院后,經治醫生、護士有義務主動詢問患者的參保類別(城鎮職工醫保、城鎮居民醫保),認真核對《醫療保險證》和醫療卡,按規定填寫《醫保病人住院認定卡》。凡發現就診者所持醫療保險證、醫療卡與其身份資料不相符時,應及時通知院醫保辦。參保病人住院當天登記,實行醫保網絡系統實時在線,特殊情況不得超過三天(節假日順延),否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費,須全額收費,但應按醫保人員管理。
2.住院醫師應按阿壩州城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的要求,收治參保人員住院。同時遵照所患主要疾病與科室業務相對應的原則;否則統籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫療保險支付范圍以外的服務時,需向患者本人或其家屬解釋清楚,征得同意并簽字后方可提供,費用較高的自費項目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標準床位,其超標準部分屬自費項目,應征得病人或其家屬同意并簽字,否則,患者有權拒付相關費用。費用較高的自費服務項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。
3.嚴格執行衛生部頒發的`《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及其它臨床診療規范。根據州人社醫療相關文件規定,醫生開具西藥處方須符合西醫基本診治原則,開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則和理法方藥,對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。按西醫診斷不得開具中成藥,按中醫診斷不醫院醫保新農合管理制度得開具西藥。對住院參保病人的主要用藥,應在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費藥品和自費診療項目,均應控制在住院總費用的6%以內。
4.按規定完善有關醫療文書,各種檢驗(檢查)報告單應由檢驗(檢查)者親筆簽名,否則視為無效報告,復印件無效。住院病歷中應如實填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯系電話等基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術等應及時在病歷中記錄并分析,單價在1000元以上的體內植入材料應在手術記錄單上粘貼該材料的條形碼。
5.嚴格控制大型檢查適應癥,單項費用在100元以上的檢查,實行嚴格的院內審批手續,由科室主要負責人、醫保負責人審批。病程記錄中應明確記載使用理由、檢查目的和結果分析,否則視為不合理檢查。
6.出院患者應在其離開醫院的當日辦理網上出院結算手續。不得以節假日、雙休日等理由延長達到出院標準的患者住院時間,不得誘導參保人員延長住院時間,不得強行讓未達到臨床治愈標準的參保人員出院,不得以費用限額等理由讓未達到臨床治愈標準的患者出院。未及時辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉往上級醫院的參保患者,應開具轉院單,并在病人離開本院的同時為其辦理網上轉診手續。未按規定及時辦理病人網上轉院登記手續所造成的病人個人負擔增加部分由相關人員負擔。出院帶藥應與住院疾病直接相關,一般不超過7天量,藥物不超過5種,同類藥物不超過2種,出院不允醫院醫保新農合管理制度許帶注射劑。超出上述約定的相關費用統籌基金不予負擔。
7.自20xx年7月1日起,意外傷害所發生的醫療費用,納入基本醫療保險統籌基金支付,但下列醫療費不納入支付范圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的。
8.城鎮職工和城鎮居民普通住院醫療費,按年度人均2500元醫療費定額標準,單病種不計入年度定額標準計算。參保人員在門診就醫,
應允許其持本醫療機構醫務人員所開處方到定點零售藥店購藥。
醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程
為明確外轉檢查審批報銷流程,避免醫患矛盾,凡我院收治的城鎮職工醫保患者,居民醫保患者,住院期間因限于本院設備條件需處出檢查,經治醫生、護士按以下工作流程操作:
經治醫生下醫囑,填寫特檢審批單↓
醫務科審批(休息情況下由醫保辦主任代批)↓
外出檢查↓
護士執行醫囑,記帳并在發票背面蓋記賬章↓
經辦護士將發票、特檢審批單交醫保辦登記備案↓
經辦護士將發票轉交患者本人(或家屬),并告知患者憑記賬發票作為患者領款憑據,記賬發票丟失院部不予退款。↓
報銷款項到賬后,醫保辦負責通知患者到財務科領款
注:
1、外轉檢查項目需記入該患者在我院發生的費用賬內,便于報銷。
2、凡各科室醫師因未下醫囑、漏記醫囑及經辦人員未按以上流程操作造成的醫患糾紛按責任劃分由相關經辦人員承擔經濟責任。
醫院醫保管理制度 2
(一)門診的費用結算
1、門診醫療費用結算統一采用廣發社保(IC卡)或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時,出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。
2、屬于特殊病種的門診結算,收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡,把相關的診療數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心,根據返回的信息結算。
(二)住院的費用結算
1、被保險人入院時,住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件,在規定的.時間內為被保險人辦理住院登記手續,并將資料及時市社保局。因特殊原因,未能及時上傳資料的,應在獲得有關資料的同時,報市社保局備案后,按規定的程序辦理登記手續。
2、被保險人出院時,應根據《試行辦法》及有關規定,通過大醫保結算系統,將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算,收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分,被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。
3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結算時,有任何疑問,收費員應文明用語,耐心解答,多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。
醫院醫保管理制度 3
為了做好廣大參保人員的醫療服務,保證我院醫療保險診療工作的有序開展,根據省、市、區醫保的有關文件精神,結合我院實際情況,特制定以下管理制度:
1、對醫保患者要驗證卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房,并有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準,實行宿床制,凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶,不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。
5、建立會診制度,控制收治患者的轉院質量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的',經查清核實后將進行處罰,并取消醫保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用,嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定,實行梯度用藥,合理藥物配伍,不得濫用藥物,不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定,一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關規定,準確、完整地記錄診療過程。
醫保衛生材料審批管理制度:
1、醫用衛生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經批準的除外)。
2、審批流程:
(1)由臨床醫生填寫“新增衛生材料采購申請表”,表中材料名稱、規格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整,科主任簽署意見。
(2)財務科根據相關規定,審核并簽署意見。
(3)分管領導審批同意購置并簽署意見。
3、已經審批的衛生材料再次使用時無需審批。
4、未經醫保審核、分管領導審批同意的衛生材料在臨床使用后所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。
財務管理制度:
一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規,嚴格按財經制度辦事,嚴禁貪污、挪用公款。
二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務政策,遵守各項規章制度。
三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表,扣除違規補助費用后,逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。
四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督。
五、負責醫保中心交辦的各項任務。
六、加強院內財務監督檢查和業務指導,確保補償資金的運行安全。
七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。
八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫保基金收支和結余情況的監督檢查工作。
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1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符,病與癥相符,所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符,藥品與需要的數量相符,使用的藥品數量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時,如發現所持證件與身份不符,應扣留卡,并及時通知醫保辦。
3、應進行非醫保支付病種的.識別,發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。
4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定,依據診斷標準客觀做出診斷,不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方,認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、,應征得參保人員或其家屬同意,未經參保人員同意和簽定協議的,由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。
6 、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時,在質量標準相同的情況下,應選擇療效好、價格較低的品種。
7 、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。
8 、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。
9 、按時與銀行日終對賬,向醫保中心上傳結算數據,及時結回統籌基金應支付的住院費用,做到申報及時、數據準確
10、做好醫保網絡系統運行正常,數據安全。
醫院醫保管理制度 5
院長行政查房是院長帶領行政職能部門負責人定期深入科室,有計劃、有重點地對科室各項工作進行全面檢查、現場辦公解決問題的一種重要管理形式。為進一步深化醫院管理年活動,加強科室規范化管理,促進科室管理、醫療服務質量再上新臺階,從而全面提升醫院各項工作管理水平,特制定本制度。
一、行政查房的目的:
通過定期對全院各科室進行行政查房,全面檢查醫療護理質量、醫德醫風、規章制度執行、收費情況等工作,并聽取意見,解決問題,促進科室規范化管理,提升醫院各項工作管理水平。
二、參加行政查房組成人員:
由正副院長帶隊,辦公室、紀律監督小組、醫教科、護理部、院感科、設備科、后勤保衛科負責人和抽調有關人員參加。
三、行政查房查看內容:
主要包括科室行政管理、規章制度執行、勞動紀律、服務態度、環境衛生、物資供應、安全保衛;醫療核心制度、知情同意(醫患溝通)、處方病歷書寫質量、臨床教學、醫療保險(新農合、高州城鎮醫保、茂名城鎮醫保)、合理規范用藥、專科收治病人管理;護理措施落實、查對、隔離消毒、無菌操作、疫情報告等與護理、院感有關制度執行情況等;設備使用與管理等。同時對科室提出的疑問及實際困難進行現場解答和解決。
四、行政查房分組情況及分工:
(一)行政管理組:
主要檢查科室行政管理、勞動紀律、儀表著裝,文明用語、服務態度、醫德醫風、規章制度落實情況等。
(二)后勤保衛組:
主要檢查科室環境衛生、水電管理、安全保衛、物資供應和管理、用餐問題、設備使用與管理、維修保障等。
(三)醫療組:
主要檢查科室首診負責制度、三極查房制度、會診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術前討論制度、醫患溝通制度、知情告知制度等核心制度的
執行情況;病歷(包括門診、留觀病歷)質量、處方質量、合理規范用藥情況;按專科收治病人情況;臨床教學開展情況;醫療保險執行情況;醫技科報告單及各類登記材料的書寫質量;醫療安全防范措施執行情況等。
(四)護理院感組:
主要檢查科室基礎護理、生活護理、專科護理、心理護理等護理情況;交接班制度、查對制度、醫囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護理質量有關制度的執行情況;護理查房、病區管理、藥品管理、收費管理情況;護理文書書寫質量;消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。
五、行政查房程序:由各小組按各自分工開展檢查,檢查結束后集中在科室通報檢查結果并提出整改建議,最后由院長總結并提出整改意見。
六、對在查房中發現的'問題,要按醫院有關規定限期整改。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題,除處予經濟處罰外,還與職稱晉升、人事聘任直接掛鉤。
七、凡院長在查房中提出需要解決的事項,有關職能科室要加強督辦,并將承辦進展情況、處理結果向院長或分管院長匯報,并轉告醫院辦公室。
八、行政查房每周一次,每次檢查一個科室。每次查房前由院辦負責通知參加行政查房人員集中,統一行動。
九、各檢查小組可根據本線實際情況進一步細化檢查內容和標準。
十、本制度從20xx年5月6日起執行。
醫院醫保管理制度 6
1、為保證醫療服務質量,加強醫療保障管理,醫院健全醫療保障險管理制度,由醫務科負責監督制度落實。
2、醫院應在醒目位置公示基本醫療保障收費標準和醫療保險支付項目和標準,為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。
3、醫院加強醫療保險政策的學習和宣傳,堅持“以病人為中心”的服務準則,熱心為參保(合)人員服務,在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查,合理用藥,合理治療,合理控制醫療費用。
4、醫院在為參保(合)人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的參合證、醫療保險(離休干部)病歷、社會保險卡及醫療保險證(以下統稱“證、卡”),為保證參保(合)人員治療的連續性和用藥的.安全性,接診醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄,對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保(合)人員因行動不便委托他人代配藥的,由被委托人在專用病歷上簽字。
5、醫院嚴格遵守藥品處方限量管理的規定:急性病3天、慢性病7天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種;住院病人出院時帶藥不得超過7天量,且不得帶與本次住院病情無關的藥品。
6、嚴格掌握參保人員出入院標準,及時辦理出入院手續醫療保險規章制度百科。不得將不符合住院標準者收治入院,嚴禁分解住院和掛床住院。
7、醫護人員要核對參保(合)病人診療手冊,如發現住院者與所持證件不相符合時,應及時扣留相關證件并及時報告社保科,嚴禁冒名頂替住院。
8、做好參保(合)病人入院宣教和醫保、新農合政策的宣傳工作,按要求簽定參保(合)病人自費項目同意書,因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付,則由主管醫師負責賠償。
9、嚴格控制住院醫療總費用,各科室要按照醫院制定的指標嚴格控制好費用,超標費用按比例分攤到各臨床科室(包括臨床醫技科室)。
10、嚴格控制藥品比例,各科室要按照醫院制定各科藥品比例指標進行控制;嚴格控制自費藥品比例,原則上不使用自費藥品;超標藥品比例也將納入當月院考評
11、嚴格內置材料及特檢、特治材料審批工作,要求盡可能使用國產、進口價格低廉的產品。各醫保中心(包括外地醫保)要求醫師填寫內置材料審批表到醫保辦審批后才能使用,急癥病人可以先使用后審批(術后3天內)。
12、嚴格執行物價標準收費政策,不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費,因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。
13、對參保病人施行“先診療后結算”,方便患者就醫。
14、按時向醫保中心和合管中心上傳結算數據,及時結回統籌基金應支付的基金,做到申報及時、數據準確。
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一、建有醫院醫療保險管理組,在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室(以下簡稱“醫保辦”),并配備2―3名專(兼)職管理人員,具體負責本院醫療保險工作。
二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫保辦有明確的崗位職責,健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫保管理網絡,貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督,對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。
四、規范醫療行為,認真貫徹執行醫療保險各項政策規定,按時與縣醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議,按照協議規定履行相應權利和義務。
五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、明確專門部門扎口管理基本醫療保險慢性病確認、轉院、特殊醫療等相關審批手續;采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、計劃生育等非醫保支付費用的劃卡結付;落實為參保病人醫療費用自費告知制度。
七、采取切實措施,落實醫療保險住院費用控制標準,合理控制醫療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫療保險藥品備藥率達標,將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。
八、做好醫療保險收費項目公示,公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的`對照管理,規范一次性醫用材料的使用管理。
九、嚴格執行醫保規定,確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。
十、及時做好協調工作,加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。
十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作,正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定,按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。
十二、加強醫療保險的宣傳、解釋,設置“醫療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監督電話,公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫療保險各項工作的正常開展。
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為建立健全財務賬目,確保參保人員及門店與醫保中心的費用結算,特制訂本制度。
一、財務票據管理:
1、收款員領取收費票據時要注明領用時間、起止號碼、數量、名稱等內容,并在票據登記簿上簽字。
2、根據GSP要求,門店藥品銷售非質量問題一經售出不得退換。退回的商品應打印銷后退回電腦小票保存備查。
3、認真做好各種票據的監督檢查工作,門店應對票據的領用、使用、保管情況和票據所收資金的手指情況進行不定期或定期檢查。
4、對發生退費、作廢、重制票據等情況,票據管理員要逐張審查、核對,確保收款的正確性。
5、財務人員負責醫保中心醫藥費結算和銜接工作,并按醫保規定提供相關資料。
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6、做好季度盤點,盤點應及時做好電腦記賬和保管,每月初對上月的配送單據、退貨單據、銷售匯總等單據按照藥品、保健食品和醫療器械分類裝訂,并按照《藥品經營管理制度》要求進行保存備查。
7、門店按規定做好財務核算、按月編制會計報表、會計憑證、帳冊。
二、費用結算管理
1、參保人員配購藥品,按政策規定的`支付類別進行結算,醫保規定自付的藥品,自付部分以現金支付。
2、參保人員醫保賬戶資金不足部分以現金支付。
3、定點門店對外配處方藥實行專門管理、單獨建賬,所有醫保費用支付的藥品必須是醫保部門允許結算的藥品(與醫保結算碼一致)。
4、門店指質量負責人負責基本醫療保險用藥服務的管理,協同本地醫療保險局做好相應的日清賬、月對賬管理工作。每月一次上交發票存根(記賬聯)于公司財務部。
5、劃扣的資金按照《保定市基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法》的規定,通過與醫保中心對賬,每月定期向本地醫保中心申請結算上月的醫保費用,并提供賬目清單。
6、若每帳發生操作問題、網絡問題可向醫保局財務部查詢聯系,發生技術問題(服務器連不上)可向醫保局信息中心查詢聯系。
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根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神,結合我院實際,特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時,應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時,告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療,嚴格把關,遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為;對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇,對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記,門急、診醫生如實記錄病史,嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間(24小時)內提供醫療卡(交給住院收費室或急診收費室)和相關證件交給病區。
三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》,不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療,對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意,并在病歷中簽字確認,否則,由此造成病人的投訴等,由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。
每張處方不得超過5種藥品(西藥和中成藥可分別開具處方),門診每次配藥量,一般疾病不超過七日量,慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥,否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥,住院患者出院時需鞏固治療帶藥,參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品,在符合醫保限制規定的條件下,同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則,一律自費使用,并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷,各種意外傷病人,在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。七、合理用藥、合理檢查,維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。(控制自費藥使用)。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次;禁止掛床住院或把門診治療、檢查的'病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整,如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款,全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。
九、嚴格按照規定收費、計費,杜絕亂收費、多收費等現象。
各科主任、護士長高度重視,做到及時計費,杜絕重復收費和出院當天補記材料費(如導管、腸內營養管)或出院一次匯總計費、累計計費(如氧氣費等),各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策,醫院定期對醫保工作進行檢查公示,對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、管理中心所提供的終端軟件,要妥善維護;醫保新政策出臺,按要求及時下載和修改程序,及時上傳下載,確保醫保數據安全完整,為參保病人提供全天候持卡就醫服務。對違反以上制度規定者,按職工獎懲條例處理,并全額承擔醫保拒付款。
醫院醫保管理制度 10
1 、對前來就醫的患者,接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人,嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫,并對來人進行耐心的解釋。
2 、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍,盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則,堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人,請他在醫療保險用藥范圍的.明細表中進行查詢,讓病人做到明明白白看病,明明白白治療,明明白白用藥,明明白白消費。
5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人,嚴格按審批得病種對癥用藥,認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則,堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。
6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務,要征的醫保病人的統一,以避免醫保病人個人承擔的費用增加。
醫院醫保管理制度 11
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策,建立健全醫保工作的規章制度。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定,提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作,并結合實際運行情況提出意見和建議。
3、負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心,參保職工、醫院等多方面的.關系,為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、根據有關醫保文件精神,嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍,確保參保人員享受基本的醫療保證和優質的醫療服務。
5、規范醫療行為,確保醫療安全,保證工作序的運行。
6、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護,保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。
醫院醫保管理制度 12
1、病案室、統計室工作制度
(l)做好病歷保存工作,不得丟失。
(2)負責給每位就診的醫療保險者建立病歷,并在病歷首頁上加蓋“醫療保險”專用章,而與普通病人加以區分,便于管理。
(3)對檢查醫療保險病歷提供借閱支持。
(4)提供相應統計數據。
2、門診部工作制度
(l)負責登記好每位醫療保險的門診、住院患者就醫信息。
(2)出診醫師必須按照《處方管理辦法》進行診療,在門診病歷上如實記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目,要求門診病歷與處方相符合。
(3)門診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度,不得出現作假情況。
(4)做好醫療保險的宣傳及解釋工作。
3、結算人員工作制度
(1)臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進行認真核對,在患者出院當日進行準確結算。
(2)醫保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算住院費用。 (3)住院處指定相關結算人員定期向上級醫保部門報送結算信息及紙介,并負責查找未結算人員名單,使上級醫保中心及時劃撥已發生的住院費用。
4、藥械科工作制度
(l)按照《處方管理辦法》進行管理。
(2)認真核對醫療保險處方,分別保存。
(3)藥品單價費用超百元或每張處方超 500 元需到醫保辦審核,蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。
(4)為檢查提供相應處方。
5、醫務科工作制度
(l)負責醫療保險患者的`醫療質量。
(2)定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。
(3)配合醫療保險政策,做好宣傳和解釋工作。
(4)負責醫療保險的醫療糾紛的處理工作。
(5)做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。
6、計算機室工作制度
(l)負責醫療保險網絡的維護工作。
(2)負責醫療保險軟件的建設,包括預算、聯系、軟件的開發。
(3)負責全院網絡的建設工作。
(4)負責計算機的培訓、維修工作,保證醫療保險工作的順利實施。
醫院醫保管理制度 13
為了做好城鎮職工基本醫療保險定點藥店的經營管理工作,規范經營行為,更好的為全市參保人員提供優質完善的服務,我藥房特制定如下管理制度。
一、保證藥品:
1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準,不假劣藥品。
2、所有購進藥品只能從擁有合法經營()資格的購進,不準從非法藥商,藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。
3、嚴把購進藥品驗收關,每個進入大藥房的`藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養護檢查關,質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查,對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。
二、嚴格執行國家政策,保證藥品供應
認真執行國家物價政策,根據藥品購進成本、市場調查價格,合理制定價格,實行明碼標價,公平交易,做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源,盡量滿足參保人員的用藥需求,發現斷缺藥品及時補充,確保藥品供應及時。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時上下班,堅守工作,統一著裝,微笑服務,熱情接待顧客,對顧客提出的問題耐心解答,任何情況下都不得和顧客爭吵,做到服務。
四、做好藥品的分類管理工作
嚴格實行藥品經營質量管理規范標準,做好藥品分類管理工作,做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作,處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售,并做好審核,調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意項等。
五、做好帳務管理工作
嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍,不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳,職工每次刷卡購藥應有購藥清單,結余金額清楚,每月及時向醫保局報送統計報表。
六、加強工作。
醫保定藥房應不斷加強對員工的和技能的培訓,提高員工的自身素質和業務水平,定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓,合理的指導用藥,盡量減輕病患者的經濟負擔。
七、其它規定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現金等違規行為。篇三:醫保刷卡規章制度及管理辦法(1)鐵醫保卡管理制度
根據和保障局(20xx)26號文,(20xx)57號文等系列文件精神,特制定本店鐵路醫保刷卡規章制度及管理辦法,供藥店全體員工共習,遵照執行。具體規定如下:
1、遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關規定,健全和完善藥品質量保證制度,確保群眾用藥安全有效
2、嚴格按照文件精神,制作明顯定點標識。在藥店明顯地方懸掛醫保投訴箱,設醫保政策咨詢處,執業藥師指導購藥處及宣傳醫保政策欄,保證藥店24小時供藥。
3、嚴格執行國家及寶雞市規定的藥品價格政策,本著價格合理,服務百姓的宗旨,明碼實價,保證刷卡藥價與現金藥價一致。
4、刷卡人員堅持核對持卡人身份,對人、證、卡不相符者拒絕刷卡,并作好解釋工作。
5、熟悉醫保目錄,熟悉微機操作,提高業務水平,不得將醫保目錄外藥品納入醫保支付,對個別不理解的參保人員要作好耐心細致的工作。
6、店內人員堅持執行勞動和社會保障局、食品藥品監督管理局的文件精神,以上乘的服務態度,優質的藥品質量,低廉的價格,贏得參保人員的認可,爭做醫保合格藥店。
醫院醫保管理制度 14
1、為加強定點零售藥店的管理,規范定點零售藥店的服務,保障參保人員用藥安全,根據國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店各項配套政策規定和管理辦法,特制定本制度。
2、嚴格遵守國家和省有關法律法規,并在主管部門的下,認真遵守各項規定,嚴格按照有關要求醫保管理工作,不斷提高基本醫療保險管理服務水平,努力為廣大參保人員提供優質高效的服務。
3、嚴格按照有關規定規范工作行為,熟練掌握操作規程,認真履行。
4、堅持數據備份工作,保證網絡安全通暢。
5、準確做好醫保數據對帳工作,月終按照上傳總額結回費用。
7、認真做好目錄維護工作,及時上傳增、減項目,確保目錄維護工作準確無誤。
8、基本醫療保險藥品銷售管理規定:
(1)在為參保人員提供配藥服務時,應核驗其醫療保險證歷本和社會保障卡,做到證、卡、人一致。
(2)嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買服務時,接收的應是由定點醫療機構執業醫師或助理執業醫師開具并的外配處方,處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后,依據處方正確調配、銷售;外配處方不準擅自更改,擅自更改的外配處方不準調配、銷售;有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售,必要時,經處方醫師更正或重新簽字后,方可調配、銷售;外配處方應保存2年以上備查。
(3)非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。 ①非處方藥調配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關規定,嚴格掌握配藥量,;對有
限制使用范圍的`非處方藥,應按基本醫療保險限制使用范圍的有關規定調配、銷售;②參保人員選購非處方藥時,藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。在調配非處方藥前,應在參保人員就醫證歷本上作詳細配藥記錄,記錄有購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額,并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章,同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項,仔細藥品使用說明書后按說明書使用。
(4)基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量,急診處方一般不超過3日用量;患有惡性腫瘤;系統性紅斑狼瘡;血友病;再生障礙性貧血;精神分裂癥;慢性腎功能衰竭的透析治療;列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發癥之一者;糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統并發癥之一者;腦血管意外恢復期(出院后一年內);冠心病;肺結核;慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病,處方量可放寬至一個月。但醫師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。
醫院醫保管理制度 15
一 、病員住院期間,其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管,年限不少于30年。
二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。
三、科室必須嚴格保管病歷,嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、護保中心、住院處(醫保辦)和病案室的流通過程中,應嚴格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀病歷因醫療或復印、復制等需要帶離病區時,應由科室指定專人負責攜帶和保管。
六、病歷借閱:
1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外,其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫務人員(含有處方權的研究生)一次借閱不得超過20份;、進修生須經上級醫生同意后方可借閱,一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還,借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱,不得他人代借、轉借。
4、借閱者應愛護病案,確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和處罰。
5、本院醫師調離,轉業或其他原因離開本院,歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。
八、病歷復印(在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供):
1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的應當受理:
(1)病員本人或其代理人。
(2)死亡病員近親屬或其代理人。
(3)保險機構。
2、受理申請時,申請人按照要求應提供有關證明:
(1)申請人為病員本人的,應當提供其有效身份證明。
(2)申請人為病員代理人的,應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料
(3)申請人為死亡病員近親屬的,應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
(4)申請人為死亡病員近親屬代理人的,應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的.法定證明材料。
(5)申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,病員本人或者其代理人同意的法定證明材料;病員死亡的,應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
3、公安、司法機關因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,由公安、司法機關向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。
4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括:住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、記錄、出院記錄。
九、發生醫療問題爭議時,由醫教部醫療科專職員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。
醫院醫保管理制度 16
1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布,熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決,并如實記錄。
2、負責醫保系統軟件的日常維護,定期對主機系統資源和數據庫資源的`維護和管理,并對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫保各項規定,熟練使用應用程序,經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目,及時作上傳處理,由醫保管理中心統一進行控制。
5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫,以便進行核對。
6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓,確保系統安全運行。
醫院醫保管理制度 17
1 、對前來就醫的患者,接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人,嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫,并對來人進行耐心的.解釋。
2 、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍,盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、 堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則,堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人,請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢,讓病人做到明明白白看病,明明白白治療,明明白白用藥,明明白白消費。
5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人,嚴格按審批得病種對癥用藥,認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則,堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。
6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務,要征的醫保病人的統一,以避免醫保病人個人承擔的費用增加。
醫院醫保管理制度 18
一、醫保信息系統由院網絡中心統一管理,各使用科室必須遵照網絡中心的統一要求使用信息系統。
二、網絡中心負責全院醫保信息系統的安裝、維護及管理。負責全院醫保信息系統管理人員、操作人員的操作培訓。
三、 系統管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫保信息系統管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經許可的情況下,不得使用醫保設施,訪問醫保信息系統或本機數據庫。
四、 網絡中心由專人負責對醫保信息系統進行定期維護。包括對操作系統殺毒,對數據進行日常備份。
五、醫保系統電腦為專機專用,與醫保無關的`軟件一律不得在醫保信息系統電腦上安裝、使用。
六、醫保系統操作人員不得在未經許可的情況下訪問數據庫。不得對醫保系統數據庫信息(包括中心數據庫,本地數據庫)進行修改或刪除。不得將醫保信息系統的信息資料外傳。
七、醫保線路為專線專用,任何人員不得通過不正當手段非法進入醫保信息系統網絡。
八、 系統出現故障時,先自行排除,若不能解決,及時通知醫保中心,請醫保中心協助解決。
醫院醫保管理制度 19
一、入院管理
1.收到前來就診的患者就診單時,需認真核對患者住院信息與醫保信息是否相符。
2.及時為患者辦理醫保登記手續,認真核對登記后的.醫保提示信息,并按照提示告知患者主治醫師,進行相應業務處理。
3.參保患者繳納住院押金1000元,出院結算時只負責個人費用結算部分,統籌部分費用先由醫院墊付。
4.本院門診慢病和特殊群體費用做到及時結算,特殊情況與醫保、患者溝通協商解決。
二、外院單據管理
1.收接外院單據時要認真核對單據和報告單是否相符,日期是否相符,與備案的病種是否相符。
2.接單據時要隨時記好身份證號,電話,提醒報銷時間。
3.接單據時要做到隨接隨傳,以免單據丟失。
三、結算管理
1.醫保患者結算時做好費用審核,并將費用全部上傳市社保中心。
2.認真核對醫保結算單中的各項指標。
3.每天將結算的醫保患者結算單進行整理。
四、上報材料管理
1.每月初將上月結算的醫保結算單及明細分類整理。
2.將上述表格、醫保結算單報醫保中心。
醫院醫保管理制度 20
一、藥店質量負責人全面負責醫療保險定點辦理工作,具體負責醫療保險各項辦理和協調工作,負責對所屬各定點門店的藥品安全、配藥行為、處方藥辦理、合理收費、優質服務等方面舉行監督辦理。
二、制定與醫療保險有關的管理措施和具體的`考核獎勵辦法,建立健全藥品管理制度和財務管理制度,建立藥品電腦進銷存管理系統,藥品賬目和財務賬目健全、清楚。專人搞好醫保藥品庫的維護和管理。
三、認真執行勞動保障、藥監、物價等行政部門的相關政策規定,嚴格執行醫療保險定點協議規定,履行好相關的權利和義務。
四、規范配藥行為,認真核對醫療保險證、卡,嚴禁冒名配藥;嚴厲履行急、慢性病配藥限量辦理規定,不超量配藥。
五、嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定,處方藥必須憑定點醫療機構醫師開具的醫保處方配售,由藥師在處方上審核簽字。非處方藥在藥師指導下配售。每次配藥必須認真填列“醫療保險藥品零售憑證”,由參保人員簽字認可有效。
六、藥店加強管理,優化服務,以方便參保人員為出發點,盡量提供有適合用法的小包裝藥品。
七、收費人員規范電腦操作,維護好各類信息數據,保證醫保費用結算的及時準確。
八、藥店遵守職業道德,不以醫療保險定點藥店名義進行廣告宣傳;不以現金、禮卷及商品等形式進行促銷活動。
九、嚴厲遵守藥品辦理規定,不出售假冒、偽劣、過期、生效藥品;嚴厲按醫保規定操作,杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。
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