醫院醫保工作制度

醫院醫保工作制度《醫院醫保工作制度》簡介：

為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《西安市區城鎮職工基本醫療保險定點

《醫院醫保工作制度》正文開始>> 為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《西安市區城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《西安市區城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神，進一步規范我院的醫保管理工作制度。

一、就醫管理

1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。

3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。

5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批后，方可有效。

6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。

7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查(不包括治療項目)，應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批準手續。

9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。

10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。

11、一年醫保考核年度內，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。

二、醫保用藥管理

1、嚴格按《陜西省基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病( 肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病)不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院salifelink.com/xuesheng/帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。

4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。

5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標，并經醫保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。

6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方(二味或二味飲片)。

7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。

三、費用結算管理

1、嚴格按《陜西省區城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。

2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。

3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次;住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。

4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。

5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。

6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。

7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。

8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。

四、計算機系統維護管理

1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。

4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長(一般為20分鐘)，更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

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