醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（精選21篇）

　　為了確保事情或工作安全順利進(jìn)行，時常需要預(yù)先制定一份周密的方案，方案指的是為某一次行動所制定的計劃類文書。我們應(yīng)該怎么制定方案呢？下面是小編幫大家整理的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，希望能夠幫助到大家。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 1

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)我院醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量不斷提升，根據(jù)市衛(wèi)計委《關(guān)于印發(fā)全市醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓工作方案的通知》要求，經(jīng)院長辦公會研究，決定從現(xiàn)在起開展為期三個月的“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動”。活動方案如下：

　　一、活動目的

　　以“提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全”為主題，以加強(qiáng)核心制度落實(shí)、完善院、科兩級質(zhì)量管理組織、落實(shí)患者安全目標(biāo)、防范醫(yī)療糾紛為著力點(diǎn)，全面查找重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)，制定落實(shí)整改措施；全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管控，促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全水平全面提升。

　　二、活動內(nèi)容和安排

　　本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動”的時間集中安排在3月-6月上旬。

　　1.宣傳發(fā)動階段：3月1日—3月10日

　　（1）召開全院臨床、護(hù)理、醫(yī)技人員大會，宣布《醫(yī)院20xx年“醫(yī)療質(zhì)量安全百日專項(xiàng)整頓”活動方案》，各臨床、醫(yī)技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動有序進(jìn)行。

　　（2）醫(yī)院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《醫(yī)院20xx年“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動”實(shí)施方案》。

　　（3）各科室組織全體工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并領(lǐng)會活動方案。

　　2.自查、學(xué)習(xí)培訓(xùn)階段：3月10日—4月10日

　　各臨床、醫(yī)技科室結(jié)合科室工作實(shí)際，全面排查醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作方面存在的突出問題、薄弱環(huán)節(jié)以及安全隱患。重點(diǎn)做好以下幾個方面的自查工作：

　　（1）完善質(zhì)控體系，質(zhì)控工作常態(tài)化。完善科室醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量控制小組，每月科室醫(yī)療小組必須進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制活動，確定每月2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和病例討論的時間。

　　（2）落實(shí)核心制度，規(guī)范診療行為。各科室組織學(xué)習(xí)18項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度、20xx年患者十大安全目標(biāo)、本科室常見疾病《診療指南》、《技術(shù)操作規(guī)范》，并在工作中嚴(yán)格遵照執(zhí)行。科室二線、三線聽班制度的落實(shí)、交接班制度和請示匯報制度的落實(shí)。危急值報告及處理。

　　（3）強(qiáng)化急危重癥管理，暢通綠色通道。對急危重癥病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹立并落實(shí)完善檢查、急癥急查、重癥重查、立即檢查的思維意識，定期組織應(yīng)急預(yù)案演練，特別是預(yù)防和救治肺栓塞的預(yù)案和猝死搶救的演練，醫(yī)技科室重點(diǎn)加強(qiáng)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考核；各部門加強(qiáng)急救綠色通道的協(xié)調(diào)，保證綠色通道的暢通和救治及時。

　　（4）圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作等方面管理。尤其是加強(qiáng)手術(shù)安全核對制度的執(zhí)行，提高對術(shù)后并發(fā)癥防范。

　　（5）加強(qiáng)病情評估與溝通，防范醫(yī)療風(fēng)險。及時全面對急診、住院病人進(jìn)行評估，掌握病人的生命體征和目前的主要問題，分析存在的風(fēng)險性和可能出現(xiàn)的危險性。尊重病人及其家屬，及時有效的與患者家屬進(jìn)行溝通交流，多傾聽患方的意見建議，耐心解答患方的問題。通過良好的溝通，有效提高服務(wù)質(zhì)量，及時化解醫(yī)患矛盾和糾紛，增強(qiáng)病人對醫(yī)務(wù)人員的信任和理解。

　　（6）規(guī)范臨床用藥管理，促進(jìn)合理用藥。規(guī)范臨床用藥，嚴(yán)把用藥指征。控制藥品使用，加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。

　　（7）落實(shí)醫(yī)院感染制度、規(guī)范及流程，防止醫(yī)院感染事件發(fā)生。落實(shí)醫(yī)院感染制度、規(guī)范及流程，尤其是消毒隔離制度；進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)診療技術(shù)操作，遵守?zé)o菌操作規(guī)程；加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險管理工作；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理；加大一次性醫(yī)療用品、復(fù)用診療器械、物品的管理。

　　（8）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度及處理流程。落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件報告制度，實(shí)行相應(yīng)的獎懲措施，各科室對發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件要認(rèn)真組織討論，分析發(fā)生的原因，從中汲取教訓(xùn)。各臨床、醫(yī)技科室把醫(yī)療質(zhì)量與安全自查發(fā)現(xiàn)的問題梳理分類，建立臺賬，并報告相應(yīng)的職能科室。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、院感科結(jié)合核心制度、肺栓塞、急危重癥、醫(yī)院感染、患者十大安全目標(biāo)、不良事件、圍手術(shù)期管理等方面組織不同形式的'培訓(xùn)、討論、匯報、比賽、演練，促使科室分析問題，提高安全意識。

　　3.督導(dǎo)檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日

　　（1）問題整改：臨床、醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全自查發(fā)現(xiàn)的問題臺賬逐項(xiàng)整改。

　　（2）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、門診部督導(dǎo)檢查：組織相關(guān)人員對全院各臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和科室規(guī)范化管理進(jìn)行全面的檢查，把發(fā)現(xiàn)的問題與科室自查問題臺賬一并作為整改的內(nèi)容，督導(dǎo)科室規(guī)范整改。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、門診部根據(jù)問題導(dǎo)向，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)督導(dǎo)整改。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部重點(diǎn)對核心制度落實(shí)、肺栓塞預(yù)防診療流程、急危重癥處理、圍手術(shù)期管理、指南共識的學(xué)習(xí)落實(shí)、患者十大安全目標(biāo)、不良事件、病情評估、醫(yī)患溝通、多學(xué)科會診、抗菌藥物合理使用等方面督導(dǎo)整改。門診部重點(diǎn)對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫(yī)技科室應(yīng)急預(yù)案、心肺復(fù)蘇演練、就醫(yī)流程優(yōu)化、門診安全措施等方面督導(dǎo)整改。院感科重點(diǎn)對手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內(nèi)鏡室等進(jìn)行重點(diǎn)檢查、督促整改。

　　4.持續(xù)改進(jìn)、鞏固總結(jié)階段：5月12日—6月10日

　　（1）建章立制，形成長效機(jī)制。加強(qiáng)教育培訓(xùn)，著力增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全意識和風(fēng)險防范意識，重點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)核心制度、指南共識，強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練、加強(qiáng)安全教育和風(fēng)險管理，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實(shí)醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月分析討論工作中存在的問題，并及時整改。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、門診部等職能科室把醫(yī)療質(zhì)量安全月活動的經(jīng)驗(yàn)、成果、存在問題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進(jìn)的制度與規(guī)范。堅決糾正有章不循、執(zhí)章不嚴(yán)、各行其事的不良習(xí)氣，真正把制度落到實(shí)處，通過制度的建立和落實(shí)，實(shí)現(xiàn)管理制度化，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，工作程序化、操作規(guī)范化、監(jiān)督經(jīng)常化，形成不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全的長效機(jī)制。

　　（2）履行監(jiān)管責(zé)任，加大監(jiān)管力度。職能科室要切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，指導(dǎo)科室做好醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范各項(xiàng)工作。建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制，加大監(jiān)管工作力度，對于疏于醫(yī)療安全管理、存在重大醫(yī)療安全隱患，或者發(fā)生重大醫(yī)療安全事件的科室和相關(guān)人員，要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并從重追究相關(guān)失職人員的責(zé)任。

　　（3）對在“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動”活動中表現(xiàn)突出的科室及個人進(jìn)行表彰獎勵；對不積極參與活動，不認(rèn)真自查、整改的科室和個人按照《醫(yī)院獎懲條例》給予處罰。

　　三、活動要求

　　目前我院醫(yī)療服務(wù)總量呈現(xiàn)逐年快速增長的趨勢，醫(yī)療服務(wù)效率不斷提升。同時，醫(yī)療安全風(fēng)險隱患也隨之增加。要充分認(rèn)識做好醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的重要性，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感與緊迫感。科主任作為科室醫(yī)療安全管理工作的第一責(zé)任人，具體負(fù)責(zé)本科室“醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療活動月（安全月）”方案的實(shí)施，要理順工作機(jī)制，周密安排、精心部署，切實(shí)做好此次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動的開展，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)相關(guān)的活動文件、醫(yī)療核心制度、法律法規(guī)、本科診療常規(guī)和技術(shù)常規(guī)，要求科室全員參與，不能流于形式。

　　通過深入開展該活動，做到強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全意識到位；規(guī)章制度落實(shí)、規(guī)范化操作到位；質(zhì)量監(jiān)管部門監(jiān)督作用到位；獎懲措施落實(shí)到位。全面提升我院醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 2

　　一、指導(dǎo)思想

　　（一）實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　　（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

　　（三）強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實(shí)施，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

　　（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

　　二、管理體系

　　全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

　　（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：

　　1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)

　　（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。

　　（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。

　　（3）審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評價，并提出改進(jìn)意見。

　　（4）對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進(jìn)要求。

　　（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。

　　（6）討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見（涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避）及整改意見。

　　（7）提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實(shí)情況。

　　（8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負(fù)責(zé)委員會會議記錄。

　　2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

　　（1）醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

　　（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。

　　（4）收集病案質(zhì)控組反饋的`各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

　　（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

　　（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)

　　科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

　　1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

　　2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。

　　3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

　　4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。

　　（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

　　在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別強(qiáng)調(diào)十六項(xiàng)核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。

　　三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

　　（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

　　基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

　　1、制度建設(shè)：建立健全

　　（1）工作制度、崗位職責(zé)；

　　（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；

　　（3）醫(yī)療流程；

　　（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、人力資源管理：按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

　　3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。

　　4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

　　（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。

　　1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

　　2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。

　　3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

　　（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

　　（2）抓好查對工作。

　　（3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

　　（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

　　（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。

　　（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

　　（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

　　（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　（9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。

　　（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

　　（11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

　　（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

　　（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

　　（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：

　　1、單病種與臨床路徑管理：

　　（1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。

　　（2）規(guī)范診療方案。

　　（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。

　　（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，并督促整改。

　　2、質(zhì)量指標(biāo)管理：作為重點(diǎn)考核內(nèi)容。

　　四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)

　　1、病床使用率≥90

　　2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年

　　3、平均住院日≤12天

　　4、入院病人三日確診率≥90%

　　5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

　　6、入出院診斷符合率≥95

　　7、手術(shù)前后診斷符合率≥95

　　8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 3

　　一、目的

　　通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍�確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

　　二、目標(biāo)：

　　逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

　　通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級甲等中醫(yī)院水平。

　　三、健全質(zhì)量管理及考核組織

　　1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

　　醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的`醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。

　　各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

　　2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

　　成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

　　3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

　　四、健全規(guī)章制度：

　　1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

　　2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

　　⑴病歷書寫制度及規(guī)范

　　⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

　　⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

　　⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

　　⑸醫(yī)囑制度

　　⑹會診制度

　　⑺值班制度

　　⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

　　⑼醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度

　　⑽傳染病登記及報告制度

　　⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

　　⑿查對制度等

　　3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

　　五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。

　　1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

　　2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

　　3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

　　4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。

　　5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

　　6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

　　7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

　　六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

　　1、分級管理及考核：

　　(1)、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。

　　(2)、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

　　(3)、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

　　(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

　　(5)、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。

　　2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

　　3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。

　　(1)、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

　　(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進(jìn)行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

　　(3)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

　　(4)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計劃及措施。

　　七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。

　　制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 4

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，是醫(yī)院整體實(shí)力的體現(xiàn)，為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和安全意識，促進(jìn)臨床合理用藥、規(guī)范診療，使醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作有章可循，持續(xù)改進(jìn)，保障“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”“創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”“抗菌藥物專項(xiàng)整治”等活動進(jìn)一步深入開展，醫(yī)院等級評審工作順利進(jìn)行，經(jīng)院長辦公會研究決定，開展以“合理用藥，規(guī)范診療，提高質(zhì)量，保障安全”為主題的醫(yī)療質(zhì)量安全月活動。

　　一、指導(dǎo)思想及活動目標(biāo)

　　認(rèn)真貫徹落實(shí)十八大精神，堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以安全為重心，以患者滿意為目標(biāo)”的方針，通過開展以“合理用藥，規(guī)范診療，提高質(zhì)量，保障安全”為主題的醫(yī)療質(zhì)量安全月活動，進(jìn)一步提高我院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全重要性、必要性、緊迫性的認(rèn)識，達(dá)到增強(qiáng)質(zhì)量意識、安全意識、規(guī)范意識、責(zé)任意識、服務(wù)意識，提高合理用藥，規(guī)范診療行為，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和控制，建立長效工作機(jī)制，保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。

　　二、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　為確保活動的順利進(jìn)行，成立“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動領(lǐng)導(dǎo)小組。

　　組長：

　　副組長：

　　成員：

　　活動辦公室設(shè)質(zhì)控科

　　主任：

　　聯(lián)系電話：

　　職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量月活動安排，各項(xiàng)活動工作的協(xié)調(diào)，活動進(jìn)展匯總、匯報，活動總結(jié)。

　　三、活動時間

　　20xx年3月18日-20xx年4月18日

　　四、重點(diǎn)活動安排

　　（一）開展全員醫(yī)療質(zhì)量教育，提高醫(yī)療質(zhì)量管理意識。

　　規(guī)范保安全，質(zhì)量謀發(fā)展，服務(wù)促和諧。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的基礎(chǔ)，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的根本，全院職工要清醒的認(rèn)識到醫(yī)療質(zhì)量工作的重要性，統(tǒng)一思想，嚴(yán)抓質(zhì)量，形成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，全院職工人人參加學(xué)習(xí)，人人重視質(zhì)量的良好氛圍與文化，自覺遵守規(guī)范，持之以恒，持續(xù)改進(jìn)。

　　召開院長辦公會、專題會安排部署醫(yī)療質(zhì)量安全活動月的具體要求，保證活動開展的扎扎實(shí)實(shí)。

　　（二）加強(qiáng)全院質(zhì)控體系運(yùn)作，保障質(zhì)控人員待遇。

　　按照醫(yī)院20xx年醫(yī)療質(zhì)量安全實(shí)施方案及院質(zhì)控工作方案，進(jìn)一步加強(qiáng)全院質(zhì)控體系有效運(yùn)作，各級人員明確崗位職責(zé)，克服一切困難，切實(shí)履行其應(yīng)盡的責(zé)任，各科室必須將質(zhì)控人員待遇制度化，質(zhì)控工作考核量化，保障質(zhì)控人員待遇，提高質(zhì)控工作質(zhì)量，充分調(diào)動起工作積極主動性。

　　活動月期間質(zhì)控科組織對全院各科質(zhì)控人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：質(zhì)控人員工作職責(zé)，病歷、處方等各項(xiàng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、科室質(zhì)量控制運(yùn)行程序、質(zhì)控工作記錄。

　　責(zé)任部門：質(zhì)控科

　　（三）細(xì)化安全管理，保障患者安全目標(biāo)。

　　對照《二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則》患者安全管理要求，對我院確立查對識別患者身份、特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通、手術(shù)安全核查、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、加強(qiáng)特殊藥物的管理、臨床“危急值”報告、防跌倒墜床等意外事件、防范與減少患者壓瘡發(fā)生、醫(yī)療安全(不良)事件報告處理、患者參與醫(yī)療安全十項(xiàng)患者安全管理目標(biāo)的管理進(jìn)行細(xì)化，優(yōu)化流程，保障管理措施落到實(shí)處，保障患者安全管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

　　責(zé)任部門：醫(yī)教科、護(hù)理部、感控科、藥劑科

　　（四）開展質(zhì)量管理培訓(xùn)，提高管理水平。

　　開展質(zhì)量管理培訓(xùn)，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，了解掌握“品管圈”這一先進(jìn)的質(zhì)量管理改進(jìn)的方法，及檢查表、散布圖、層別法、直方圖、要因圖、帕拉圖、控制圖七種質(zhì)量管理技術(shù)工具，開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價，為醫(yī)院全面開展品管圈管理工作及等級評審做好前期準(zhǔn)備工作。

　　責(zé)任部門：護(hù)理部

　　（五）開展合理用藥系列培訓(xùn)，提高臨床合理用藥。

　　以《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》為基礎(chǔ)，開展合理用藥系列培訓(xùn)，規(guī)范處方行為與處方點(diǎn)評，提高藥學(xué)人員在處方審核及點(diǎn)評等臨床藥學(xué)服務(wù)工作中的作用。

　　在醫(yī)院培訓(xùn)，科室組織學(xué)習(xí)及自學(xué)基礎(chǔ)上，組織開展臨床、藥劑部門參加的合理用藥知識競賽，具體安排如下：

　　1、競賽時間：20xx年4月14日-4月18日

　　2、參加人員：設(shè)6支參賽隊，每隊3名參賽隊員。

　　3、競賽內(nèi)容：《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉的藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神的'藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《心血管藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（征求意見稿）及《處方管理辦法》、《藥品管理法》等管理法律法規(guī)。

　　4、競賽形式：設(shè)必答、搶答和風(fēng)險選答三種形式現(xiàn)場競技。

　　責(zé)任部門：藥劑科、醫(yī)教科

　　（六）開展三基理論技能培訓(xùn)與崗位技能大練兵。

　　為進(jìn)一步提高全院醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急反應(yīng)能力和急救操作技能，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的“三基”訓(xùn)練，開展全院醫(yī)護(hù)人員徒手心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)考核與崗位技能大練兵。

　　1、時間安排：20xx年3月24日-4月14日

　　2、參加人員：全院45歲以下醫(yī)護(hù)人員。

　　3、考核內(nèi)容：新版單人徒手成人心肺復(fù)蘇。

　　4、考核形式：集中培訓(xùn)，分科室集中訓(xùn)練，集中考核。

　　責(zé)任部門：醫(yī)教科、護(hù)理部

　　（七）規(guī)范診療操作，提高醫(yī)療質(zhì)量。

　　各科室組織學(xué)習(xí)各專業(yè)《診療指南》、《技術(shù)操作規(guī)范》、新版教材及衛(wèi)生部發(fā)布的診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，科室開展臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，對照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范落實(shí)，提高臨床路徑與各項(xiàng)操作規(guī)范執(zhí)行，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。

　　責(zé)任科室：各臨床、醫(yī)技科室

　　（八）遵守核心制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。

　　各科室加強(qiáng)核心制度落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行危重、疑難、死亡病歷討論、術(shù)前討論、危重?fù)尵取⒅�情同意制度，保障各種醫(yī)療文件書寫的及時性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性、完整性、規(guī)范性和實(shí)效性。

　　全院醫(yī)務(wù)人員要樹立以病人為中心的思想，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效防范醫(yī)患糾紛。加強(qiáng)對入院3日未確診、急危重癥、病情變化、手術(shù)前后、特殊檢查治療、二次手術(shù)，治療效果欠佳、使用高值耗材，自費(fèi)藥品及有糾紛傾向患者及家屬的溝通，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，做好溝通記錄，嚴(yán)禁走過場，流于形式，避免沒有按照要求進(jìn)行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛。

　　科室每周安排有針對性的醫(yī)療質(zhì)量自查自糾，質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能科室每周進(jìn)行督導(dǎo)檢查，檢查考核結(jié)果及時反饋科室并提出整改意見。

　　（九）總結(jié)表彰

　　20xx年4月下旬進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全活動月總結(jié)表彰，對具體活動獲獎?wù)哌M(jìn)行現(xiàn)場表彰獎勵，對各部門開展工作進(jìn)行總結(jié)表彰。各科室部門工作開展情況納入年終考核。

　　五、工作要求

　　（一）各科室加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量工作重要性的認(rèn)識，認(rèn)真學(xué)習(xí)文件內(nèi)容，積極組織開展醫(yī)療質(zhì)量安全月活動。

　　（二）各部門、科室認(rèn)真研究細(xì)化各項(xiàng)活動具體實(shí)施方案，使各項(xiàng)活動落到實(shí)處，取得成效，在職工隊伍中引起反響，使每一位就醫(yī)患者真真正正的體會到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高，服務(wù)態(tài)度的轉(zhuǎn)變。

　　（三）各科室要認(rèn)真組織理論技能、規(guī)范指南、規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，科室、個人做好學(xué)習(xí)記錄，科主任、各職能部門要進(jìn)行檢查、考核。

　　（四）各科室、部門要及時將工作進(jìn)展情況及工作總結(jié)向活動辦公室匯報，活動辦公室匯總后向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 5

　　一、活動主題

　　強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量控制持續(xù)提升服務(wù)品質(zhì)

　　二、活動時間

　　11月1---11月30日

　　三、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，成立市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)月活動領(lǐng)導(dǎo)小組

　　四、活動內(nèi)容

　　（一）繼續(xù)推進(jìn)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。

　　于11月9日安排醫(yī)院全體醫(yī)、藥、技人員進(jìn)行“三基”知識考試，保基礎(chǔ)、促質(zhì)量、提水平。

　　（二）病歷評比展評。

　　時間：11月5日---11月30日

　　病歷檢查評比方法：

　　1、以《市第三人民醫(yī)院病歷檢查評分表》為主，并增加單項(xiàng)否決項(xiàng)。

　　2、本次展評病歷形式（項(xiàng)目）占40分（如首頁、病程記錄時間、階段小結(jié)、搶救及死亡記錄等），內(nèi)容占60分（如現(xiàn)病史、診斷依據(jù)、鑒別診斷、三級查房、治療及手術(shù)記錄、各種協(xié)議書等）。

　　3、本次病歷檢查評比活動，所抽取6-10月份出院病歷。每個科室提供5份出院病歷，每個專業(yè)提供的病歷應(yīng)是該專業(yè)前五位病種，進(jìn)入臨床路徑的病歷為首選。

　　4、由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會，組織各委員，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《衛(wèi)生廳住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》（《衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范》）進(jìn)行評比。

　　（三）各級醫(yī)師規(guī)范查體大比武。

　　時間：11月12日---11月18日

　　參加人員：所有醫(yī)生

　　1、評委從外院聘請，采取五名評委均分制。

　　2、競賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項(xiàng)中隨機(jī)抽取一項(xiàng)進(jìn)行比賽。

　　3、每場次有兩位選手同時比賽，比賽時間為15分鐘，超時實(shí)行倒扣分。

　　（四）深入開展我院特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程。

　　1、首先安排優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專題講座，于11月第一周請護(hù)理學(xué)老師講課，目的是規(guī)范護(hù)理行為，深入了解現(xiàn)階段護(hù)理工作的進(jìn)展，更好的落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

　　2、安排各科室護(hù)士長及護(hù)理骨干到優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房觀摩護(hù)理人員為患者提供的護(hù)理服務(wù)，如：入院護(hù)理、住院期間責(zé)任護(hù)士對危重病人的管理；出院護(hù)理等，時間安排在第一周。

　　（五）嚴(yán)抓護(hù)理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發(fā)生機(jī)率。

　　為了達(dá)到警示教育護(hù)理人員，減少不良事件發(fā)生的目的`，護(hù)理部將于11月第二周組織全體護(hù)理人員召開會議，請資歷高、閱歷豐富的護(hù)士長輪流對科室曾經(jīng)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行案例分析、總結(jié)，查找歸因，在會議上進(jìn)行警示教育。

　　（六）根據(jù)不同科室的專科特色對全院護(hù)理人員進(jìn)行理論與操作考核。

　　于11月第三周進(jìn)行規(guī)范護(hù)理行為理論與操作考試，理論考試內(nèi)容根據(jù)專科特色出題。操作定為：無菌技術(shù)操作、接待新入院患者兩項(xiàng)內(nèi)容。

　　（七）處方質(zhì)量書寫評比。從專家?guī)斐槿�專家�?-10月份處方進(jìn)行點(diǎn)評，每人抽取處方20張進(jìn)行評選。

　　（八）抗菌藥物專項(xiàng)整治交流座談會，讓住院患者病原學(xué)送檢率較高的科室做經(jīng)驗(yàn)交流。圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物模范醫(yī)師評比，針對6-10月份各手術(shù)醫(yī)師每人10份病歷進(jìn)行抽取點(diǎn)評。

　　（九）藥品不良反應(yīng)上報經(jīng)驗(yàn)交流會，并對個別藥品不良反應(yīng)事件進(jìn)行跟蹤、隨訪。對報表質(zhì)量高的個人給予獎勵。

　　五、活動總結(jié)表彰

　　本次醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)月活動設(shè)一等獎獎金500元，二等獎獎金300元，三等獎獎金200元，優(yōu)秀組織獎獎金300元，優(yōu)秀個人獎獎金100元，各獎項(xiàng)名額等整個活動結(jié)束后報院長辦公會決定。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 6

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

　　一、指導(dǎo)思想

　　（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　　（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

　　（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

　　（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

　　二、管理體系

　　全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

　　（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

　　1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

　　（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。

　　（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

　　（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

　　（4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

　　（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

　　（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

　　（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

　　（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報。

　　（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

　　（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。

　　（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

　　（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

　　科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的`重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

　　（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

　　（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。

　　（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

　　（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

　　（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

　　在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

　　1.門診醫(yī)師

　　（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

　　（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

　　（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

　　（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

　　（5）具體用藥在病歷中記載。

　　（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　（7）處方書寫合格。

　　（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：

　　a.建議專科就診；

　　b.請上級醫(yī)師診視；

　　c.收住院。

　　（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：

　　a.收住院；

　　b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

　　（10）按專科收治病人。

　　（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

　　2.病房住院醫(yī)師

　　（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

　　（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

　　（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

　　（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

　　（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

　　（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

　　（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　　（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

　　（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 7

　　為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)安康市衛(wèi)計局關(guān)于《安康市醫(yī)療質(zhì)量提升行動工作方案》通知總體要求，紫陽醫(yī)院決定開展醫(yī)療質(zhì)量提升行動，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際制定本方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　利用3年左右的時間，在全院實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升行動，逐步完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療核心制度進(jìn)一步落實(shí)，醫(yī)療質(zhì)量管理措施有效實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度不斷健全，醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫(yī)療風(fēng)險防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權(quán)益得到保障。

　　二、工作內(nèi)容

　　（一）完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的制度化。重點(diǎn)圍繞醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及診療服務(wù)，突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng)操作、危急值、實(shí)驗(yàn)室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療風(fēng)險的管控制度。

　　（二）進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責(zé)任制，由院長、科級負(fù)責(zé)人作為醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的責(zé)任；醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，負(fù)責(zé)各層級質(zhì)量管理工作的落實(shí)。

　　（三）進(jìn)一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設(shè)備管理等質(zhì)控制組織，細(xì)化職責(zé)分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級質(zhì)控中心作用，督促其開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。

　　（四）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及關(guān)鍵數(shù)據(jù)的實(shí)時抓取、網(wǎng)絡(luò)報告和預(yù)警，并將質(zhì)量監(jiān)管貫穿整個醫(yī)療過程。

　　（五）強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)。各職能部門認(rèn)真組織和開展醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的宣傳教育培訓(xùn)，著力增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識。要重點(diǎn)加強(qiáng)新入職、實(shí)習(xí)進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓(xùn)及全員“三基三嚴(yán)”和“崗前”訓(xùn)練考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識及服務(wù)能力，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量，保障安全。

　　三、重點(diǎn)工作

　　（一）范醫(yī)療行為，消除安全隱患。

　　1、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。認(rèn)真落實(shí)18項(xiàng)核心制度，繼續(xù)堅持首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質(zhì)化醫(yī)療管理。

　　2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，在此基礎(chǔ)上制定各科室相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，并確立實(shí)行診療過程中的各項(xiàng)評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。

　　3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格對高新技術(shù)的.準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，維護(hù)患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。

　　4、要加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，營造關(guān)愛患者的氛圍。臨床護(hù)理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護(hù)理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營造關(guān)心病人、愛護(hù)病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護(hù)理服務(wù)示范病房”創(chuàng)建活動，強(qiáng)化分級護(hù)理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥病人的護(hù)理質(zhì)量，確保患者醫(yī)療安全和護(hù)理工作質(zhì)量。加強(qiáng)對急危重癥患者的護(hù)理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　5、明確職責(zé)、重點(diǎn)監(jiān)控。明確各崗位人員工作職責(zé)和范圍，界定各級各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會診等權(quán)限。要規(guī)范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險服務(wù)要重點(diǎn)管控。

　　6、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。要加強(qiáng)病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。

　　7、開展專項(xiàng)活動。一開展以衛(wèi)生政策學(xué)習(xí)考核、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書書寫等為內(nèi)容的崗位練兵活動，真正提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開展醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量等各專項(xiàng)工作的督導(dǎo)檢查工作，及時反饋信息，督促落實(shí)整改。

　　（二）做好環(huán)節(jié)控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生

　　1、各科室認(rèn)真貫落實(shí)好醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范。樹立全員全流程醫(yī)院感染控制理念。在醫(yī)器械、耗材等招標(biāo)進(jìn)購、醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目引進(jìn)、供應(yīng)室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機(jī)構(gòu)梁管理部門提前介入機(jī)制。

　　2、建立對醫(yī)院感染重點(diǎn)部、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險控和管理機(jī)制，針對發(fā)現(xiàn)的問要取積有效的干預(yù)措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)料、血液透析室、口強(qiáng)料、感染性疾病料、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險高的科室和部門的風(fēng)險防力度。

　　3、各科室要充分強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生重要性，強(qiáng)化對艾滋病、乙肝、丙、梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點(diǎn)感性疾病的識別、監(jiān)測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對相關(guān)感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)數(shù)的疾病傳播

　　（四）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理。

　　檢驗(yàn)科建立完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄及管理制度，并將臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目納入統(tǒng)一管理。加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理及質(zhì)量控制，開展室室內(nèi)質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實(shí)驗(yàn)室安全及檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。

　　（五）推進(jìn)臨床路徑管理。

　　督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，并通過信息化手段促進(jìn)應(yīng)用，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。

　　四、行動步驟

　　（一）動員部署階段。組織制定工作方案，召開會議進(jìn)行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫(yī)療質(zhì)量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。

　　（二）全面推進(jìn)階段。根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問題，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度建設(shè)、人才隊伍建設(shè)及提高醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開展醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）、品管圈（QCC）等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。醫(yī)院要對各科室工作情況進(jìn)行督導(dǎo)和考核。

　　（三）鞏固提高階段。及時總結(jié)、推廣醫(yī)療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗(yàn)，特別要在科室重點(diǎn)技術(shù)操作和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理上要認(rèn)真總結(jié)，以鞏固活動成果，規(guī)范醫(yī)療行為，提高質(zhì)量，建立醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機(jī)制。

　　五、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　為順利推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升行動的開展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升行動小組，其組成人員如下：

　　組長：

　　副組長：

　　成員：

　　下設(shè)專項(xiàng)行動小組，辦公室設(shè)在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作的開展。

　　六、工作要求

　　（一）切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。切實(shí)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動的具體實(shí)施、指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查工作，并定期向縣衛(wèi)生局書面報告活動開展情況。

　　（二）深化活動內(nèi)容。認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量提升活動方案，并在此基礎(chǔ)上積極拓寬活動內(nèi)容，豐富活動形式，創(chuàng)新活動舉措，使質(zhì)量提升活動從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。

　　（三）認(rèn)真總結(jié)分析。針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)工作；要在活動中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化核心制度建設(shè)，加快建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 8

　　為進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，按照國家衛(wèi)生計生委20xx年衛(wèi)生計生工作安排和湖南省衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)湖南省20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案的通知》（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]28號）、邵陽市衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)邵陽市20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案的通知》（邵衛(wèi)計辦發(fā)[20xx]3號）文件要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　深入貫徹落實(shí)黨的十八屆四中、五中全會和全國衛(wèi)生與健康大會精神，堅持以人為本，以患者為中心，提升醫(yī)療質(zhì)量和水平，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵，規(guī)范診療行為、落實(shí)患者安全目標(biāo)，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，改善群眾就醫(yī)感受。

　　二、工作范圍

　　全縣各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　三、工作內(nèi)容

　　（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系

　　1、加大質(zhì)量管理和控制體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)各專業(yè)質(zhì)控組織體系建設(shè)，以病理、檢驗(yàn)、影像、醫(yī)院感染、病案等專業(yè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)質(zhì)量管理與控制。

　　2.擴(kuò)大室間質(zhì)評項(xiàng)目數(shù)量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗(yàn)同質(zhì)化程度，推動檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

　　3.加強(qiáng)遠(yuǎn)程會診體系建設(shè)，推動遠(yuǎn)程病理和影像診斷，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。

　　4.加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)人才隊伍建設(shè)與培養(yǎng)，重視針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)技術(shù)人員的能力培訓(xùn)和質(zhì)量控制。

　　5.加強(qiáng)住院病歷及病案首頁質(zhì)量管理與控制，為推動信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎(chǔ)。

　　（二）分級診療管理工作

　　1、明確分級診療職責(zé)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點(diǎn)，強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)一步清晰界定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級診療工作職責(zé)。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)疾病的診療規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，突出全過程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。要強(qiáng)化臨床路徑工作落實(shí)，將臨床路徑管理作為規(guī)范診療行為、遏制過度醫(yī)療、提升醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手，強(qiáng)化全過程質(zhì)量管理，不斷提升診療成效和質(zhì)量安全水平。20xx年，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步推行按病種付費(fèi)方式改革。

　　3、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對口支援等工作的實(shí)施，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)疾病入、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機(jī)制和門急診服務(wù)工作機(jī)制，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診診療連續(xù)化程度，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務(wù)，改善患者就醫(yī)感受。患者的治療、轉(zhuǎn)診、報銷等程序做到合理有序、無縫銜接。

　　4、加強(qiáng)遠(yuǎn)程會診體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，以推動病理、影像等專業(yè)遠(yuǎn)程會診工作為基礎(chǔ)，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。

　　（三）加強(qiáng)重點(diǎn)病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費(fèi)效比控制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的部分病種和醫(yī)療技術(shù)作為切入點(diǎn)，如：腦卒中、冠心病（介入技術(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見腫瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌）、兒童白血病（急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病）、兒童先天性心臟病（房間隔缺損、室間隔缺損）、髖膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)、四級消化內(nèi)鏡診療技術(shù)等，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強(qiáng)成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費(fèi)效比。

　　1.完善并落實(shí)相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范、臨床路徑、質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，突出全過程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。

　　2.研究建立相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強(qiáng)全過程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕人民群眾不合理看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　3.通過信息化手段加強(qiáng)質(zhì)控和費(fèi)效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。

　　（四）加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量精細(xì)化管理。開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量和精細(xì)化管理，保障患者健康權(quán)益。

　　1.建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評估工作機(jī)制。

　　2.制訂并向社會公開本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費(fèi)用范圍，主動接受社會監(jiān)督。

　　3.制訂日間手術(shù)臨床路徑，加強(qiáng)日間手術(shù)病歷管理。

　　4.加強(qiáng)對接受日間手術(shù)的患者宣教和隨訪，保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。

　　（五）提升縣級醫(yī)院和民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平

　　1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將醫(yī)療質(zhì)量安全作為管理的重中之重，全面開展自查自糾，督導(dǎo)檢查，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)，改善服務(wù)態(tài)度，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機(jī)制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平；

　　2、加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科能力建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗(yàn)、病理、產(chǎn)科、兒科等專業(yè)為重點(diǎn)，加大專科能力建設(shè)，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　四、實(shí)施步驟

　　（一）啟動階段

　　縣衛(wèi)計局制定實(shí)施方案，分解任務(wù)，啟動20xx年全縣提升醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)工作，召開提升醫(yī)療質(zhì)量工作推進(jìn)會。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)于3月15日前向縣衛(wèi)計局醫(yī)政醫(yī)管股上報實(shí)施方案

　　（二）實(shí)施階段

　　1.完善質(zhì)控體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全質(zhì)量安全管理和質(zhì)控組織體系，明確人員和工作職責(zé)，開展專業(yè)知識培訓(xùn)和質(zhì)量督查，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

　　2.加強(qiáng)遠(yuǎn)程會診體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)遠(yuǎn)程會診體系的建設(shè)，利用遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)以推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理、影像等專業(yè)的開展，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率。

　　3.分級診療工作試點(diǎn)。以高血壓、糖尿病等常見慢性病為抓手，實(shí)施分級診療試點(diǎn)工作，在3月底以前開展終末期腎病患者腹膜透析治療縣鄉(xiāng)村分級管理體系建設(shè)及家庭醫(yī)師簽約服務(wù)日常管理試點(diǎn)工作。

　　4.推進(jìn)重點(diǎn)病種控費(fèi)工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對常見病、多發(fā)病要嚴(yán)格控制診療費(fèi)用，加強(qiáng)成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，出臺具體措施，不斷優(yōu)化費(fèi)效比。

　　5.開展日間手術(shù)工作。縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院在3月底以前制訂并向社會公開本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費(fèi)用范圍。

　　（三）總結(jié)階段

　　各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將今年提升醫(yī)療質(zhì)量工作實(shí)施情況匯總材料于xx月底前報縣衛(wèi)計局醫(yī)政醫(yī)管股。

　　五、工作要求

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

　　縣衛(wèi)計局成立由局長小輝同志任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任常務(wù)副組長，其他班子成員任副組長，相關(guān)股室負(fù)責(zé)人為成員的.提升醫(yī)療質(zhì)量工作領(lǐng)導(dǎo)小組，按照分片聯(lián)鄉(xiāng)工作機(jī)制，具體負(fù)責(zé)所聯(lián)單位的醫(yī)療質(zhì)量提升工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本方案的要求，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)控組織框架，制定具體工作實(shí)施方案，分解任務(wù)目標(biāo)，明確責(zé)任分工，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作要求。

　　（二）強(qiáng)化工作措施。

　　一是開展基層調(diào)研，出臺醫(yī)療質(zhì)量安全管理辦法；

　　二是注重發(fā)揮市、縣級醫(yī)療質(zhì)量控制中心等專業(yè)組織的作用，加強(qiáng)對各醫(yī)療專業(yè)的質(zhì)控檢查，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升醫(yī)療質(zhì)量；

　　三是開展醫(yī)療質(zhì)量管理人員和臨床工作人員培訓(xùn)教育，強(qiáng)化質(zhì)量安全管理意識，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主觀能動性；

　　四是定期總結(jié)，開展經(jīng)驗(yàn)交流。

　　（三）加強(qiáng)輿論宣傳。

　　各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的挖掘，對優(yōu)秀案例進(jìn)行宣傳、公示或社會公開。采用多種媒體形式，開辟專欄、專刊、專題節(jié)目，揚(yáng)正氣，樹標(biāo)桿，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高群眾知曉度，營造良好工作氛圍。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 9

　　為深入貫徹落實(shí)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔20xx〕765號）精神，依據(jù)《吳忠市關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作實(shí)施方案》（吳衛(wèi)計發(fā)〔20xx〕391號）和我市的實(shí)際，制定本方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　全面落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，持續(xù)推進(jìn)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃實(shí)施方案（20xx-20xx年）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕33號）精神，以繼續(xù)得到人民群眾滿意為目標(biāo)，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療安全風(fēng)險防范、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理，努力提升醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

　　二、工作范圍

　　在全市各級各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展，重點(diǎn)是一、二級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。

　　三、工作內(nèi)容

　　（一）進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系，加強(qiáng)重點(diǎn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)控組織體系建設(shè)，以醫(yī)院感染、檢驗(yàn)、影像、病案等專業(yè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)質(zhì)量管理與控制。

　　一是擴(kuò)大室間質(zhì)評項(xiàng)目數(shù)量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗(yàn)同質(zhì)化程度，推動檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

　　二是加強(qiáng)遠(yuǎn)程會診體系建設(shè)，推動遠(yuǎn)程病理和影像診斷等專業(yè)運(yùn)用，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。

　　三是加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)人才隊伍建設(shè)與培養(yǎng)，重視針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)技術(shù)人員的能力培訓(xùn)和質(zhì)量控制。四是加強(qiáng)住院病歷及病案首頁質(zhì)量管理與控制，為推動信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎(chǔ)。

　　（二）加強(qiáng)疾病分級診療過程中醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療”制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點(diǎn)，強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　一是標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，診療規(guī)范。制訂并嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)疾病診療規(guī)范、指南和臨床路徑，規(guī)范相關(guān)疾病在不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，提高同質(zhì)化水平。

　　二是暢通機(jī)制，無縫銜接。依托醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援等工作模式，落實(shí)相關(guān)疾病入、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機(jī)制，打破疾病管理的機(jī)構(gòu)壁壘。

　　三是提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)門、急診患者診療連續(xù)化程度。創(chuàng)新對長期慢性病患者、復(fù)診患者的門急診服務(wù)工作機(jī)制，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務(wù)，提高患者疾病長期診療過程的連續(xù)化水平，改善患者就醫(yī)感受。

　　（三）加強(qiáng)重點(diǎn)病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費(fèi)效比控制。要結(jié)合實(shí)際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的部分病種和醫(yī)療技術(shù)作為切入點(diǎn)，如：腦卒中、冠心病（介入技術(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見腫瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌）診療技術(shù)等，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強(qiáng)成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費(fèi)效比。

　　一是完善并落實(shí)相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范、臨床路徑、質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，突出全過程質(zhì)量管理，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。

　　二是醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)研究建立相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強(qiáng)全過程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕群眾不合理看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　三是通過信息化手段加強(qiáng)質(zhì)控和費(fèi)效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。

　　（四）提升市級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平。要以市級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。

　　一是強(qiáng)化市級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)意識，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機(jī)制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。

　　二是以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗(yàn)、病理、產(chǎn)科、兒科等專業(yè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)市級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院專科能力建設(shè)。

　　三是以介入技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)和血液凈化等診療技術(shù)為重點(diǎn)，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　（五）鼓勵市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)日間手術(shù)的開展。市人民醫(yī)院應(yīng)積極推進(jìn)日間手術(shù)的開展，并加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量精細(xì)化管理，保障患者健康權(quán)益。

　　一是建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評估工作機(jī)制。

　　二是開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂并向社會公開本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)癥范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費(fèi)用范圍，主動接受社會監(jiān)督。

　　三是開展日間手術(shù)的臨床路徑，加強(qiáng)日間手術(shù)病歷管理。四是加強(qiáng)對接受日間手術(shù)的.患者宣教和隨訪，保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。

　　（六）提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的管理。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理和培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提升群眾滿意度。

　　一是嚴(yán)格落實(shí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《消毒管理辦法》等法律法規(guī)，建立完善符合本機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)工作制度，依法執(zhí)業(yè)。

　　二是規(guī)范診療，誠信經(jīng)營。杜絕對診療活動和醫(yī)師業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行夸大、虛假宣傳，誤導(dǎo)消費(fèi)者就醫(yī)，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　三是嚴(yán)格落實(shí)《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感基本要求》，加強(qiáng)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的.醫(yī)院感染控制工作。

　　四、保障措施

　　為確保我市各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)規(guī)范開展醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工作，提升醫(yī)療質(zhì)量，衛(wèi)計局按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，結(jié)合我市的實(shí)際。

　　一是成立青銅峽市醫(yī)療質(zhì)量控制管理中心，擬下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事四個質(zhì)控小組。四個質(zhì)控小組負(fù)責(zé)指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；擬定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控工作程序、工作計劃、質(zhì)控指標(biāo)；定期對各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)考核，完成季度和年度信息分析、結(jié)果匯總及上報工作；分析梳理相關(guān)專業(yè)存在的問題，擬定培訓(xùn)計劃，組織實(shí)施培訓(xùn)。

　　二是從自治區(qū)聘請專家進(jìn)行第三方考核、指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)工作。

　　三是各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)完善本機(jī)構(gòu)的質(zhì)控組織體系，落實(shí)主體責(zé)任，實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作。通過各質(zhì)控組織各項(xiàng)工作的實(shí)施，促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至我市醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。

　　五、實(shí)施步驟

　　（一）宣傳動員階段。各級各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要根據(jù)衛(wèi)計局統(tǒng)一安排，迅速啟動，及時召開動員大會，傳達(dá)會議精神，把活動精神傳達(dá)給每一位醫(yī)務(wù)人員，確保提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)有效落實(shí)。

　　（二）組織實(shí)施階段。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)的工作實(shí)際，有計劃、分步驟地組織實(shí)施提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作，要突出重點(diǎn)、多措并舉、積極創(chuàng)新、強(qiáng)化督查，特別是要開展“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量示范醫(yī)院（科室、崗位、個人）”創(chuàng)建活動，做到推進(jìn)有力度、做法有特色、工作有亮點(diǎn)，確保提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作落到實(shí)處，取得實(shí)效。

　　（三）總結(jié)提升階段。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要認(rèn)真總結(jié)工作開展情況，并將總結(jié)報告（包括取得的成績、突出的亮點(diǎn)及存在的問題等）及《市衛(wèi)生計生委（局）提升醫(yī)療質(zhì)量工作信息匯總表》于20xx年6月12和20xx年11月10日前，以紙質(zhì)版和電子版上報我局。同時，各級各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要及時總結(jié)工作中的亮點(diǎn)，積極培育典型，并通過各種媒體進(jìn)行宣傳報道，推廣可取的經(jīng)驗(yàn)和做法。我局通過半年、全年不定期抽查，掌握全市工作開展情況，結(jié)合各單位問題梳理情況，提出整改意見和下一步的工作計劃，并對工作突出的機(jī)構(gòu)和個人進(jìn)行表彰。

　　六、工作要求

　　（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要成立組織，加強(qiáng)對落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，指定專人負(fù)責(zé)，做到機(jī)構(gòu)落實(shí)、人員落實(shí)、職責(zé)落實(shí)；要按照進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃和本實(shí)施方案的要求，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制訂有針對性的工作方案，明確工作目標(biāo)和計劃，建立完善考核評價機(jī)制，與醫(yī)改工作同步安排、同步推進(jìn)、同步實(shí)施，抓好各項(xiàng)任務(wù)措施的貫徹落實(shí)。

　　（二）明確目標(biāo)，精心組織。要根據(jù)群眾反映最強(qiáng)烈的問題和醫(yī)療質(zhì)量最薄弱的環(huán)節(jié)，確定提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作優(yōu)先領(lǐng)域，明確落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作重點(diǎn)內(nèi)容，做到提出一項(xiàng)落實(shí)一項(xiàng)。對尚不具備開展條件的提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作內(nèi)容，要納入中長期工作安排，逐步努力達(dá)到提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作要求。鼓勵各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)創(chuàng)新思路、創(chuàng)新舉措，在提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作和改善群眾看病就醫(yī)感受方面提供可復(fù)制、可推廣的先進(jìn)做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

　　（三）加強(qiáng)信息上報，加大宣傳力度。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作有關(guān)情況，及時上報好經(jīng)驗(yàn)、好典型，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、微信等多種宣傳方式的作用，采取群眾喜聞樂見的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣傳報道態(tài)勢，發(fā)揮典型示范帶動作用，提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平。

　　（四）建立提升醫(yī)療質(zhì)量管理的長效機(jī)制。各級各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要在落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作過程中，不斷鞏固成果，總結(jié)同時積極借鑒其他機(jī)構(gòu)的好做法、好經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員、群眾評價結(jié)果，不斷調(diào)整和完善有關(guān)措施，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，形成改善醫(yī)療服務(wù)、提升醫(yī)療質(zhì)量常態(tài)化、常規(guī)化。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 10

　　為進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵，保障醫(yī)療安全，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)上級醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、活動目標(biāo)

　　通過開展活動，進(jìn)一步增強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員“以病人為中心”的服務(wù)理念，進(jìn)一步提升質(zhì)量安全意識、規(guī)范診療意識，進(jìn)一步強(qiáng)化核心制度的執(zhí)行、診療環(huán)節(jié)的銜接、安全目標(biāo)的管理，努力為廣大患者提供安全、有效的`醫(yī)療服務(wù)。

　　二、活動范圍

　　全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　三、活動內(nèi)容

　　為確保醫(yī)療質(zhì)量提升行動取得實(shí)效，20xx年醫(yī)療質(zhì)量提升行動將重點(diǎn)開展核心制度執(zhí)行、“三合理”規(guī)范落實(shí)、急診能力建設(shè)、院感防控、醫(yī)療安全防范等5個專項(xiàng)行動（詳見附件）。

　　四、實(shí)施步驟

　　（一）動員部署階段

　　制定下發(fā)《張家港市20xx年醫(yī)療質(zhì)量提升行動實(shí)施方案》，召開專題活動部署會議。

　　（二）組織實(shí)施階段

　　1.各醫(yī)院按照統(tǒng)一部署，全面開展醫(yī)療質(zhì)量提升行動，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，認(rèn)真組織自查，以查促建，糾建結(jié)合，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。

　　2.市衛(wèi)計委組織對各醫(yī)院活動實(shí)施情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，上半年和下半年各一次。對于工作開展得力，工作成效明顯的單位進(jìn)行表揚(yáng)，對于工作不力，醫(yī)療質(zhì)量差的單位通報批評，檢查結(jié)果納入年度考核內(nèi)容。

　　（三）總結(jié)提高階段

　　各醫(yī)院總結(jié)活動成效，20xx年xx月15日前以電子版形式報市衛(wèi)計委醫(yī)政科。市衛(wèi)計委將總結(jié)、推廣好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，并組織召開經(jīng)驗(yàn)交流會，探索建立提升醫(yī)療質(zhì)量的長效機(jī)制。

　　五、活動要求

　　（一）提高思想認(rèn)識，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心，是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，直接關(guān)系群眾的生命安全。各醫(yī)院要充分認(rèn)識提升醫(yī)療質(zhì)量的意義和重要性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)行一把手負(fù)總責(zé)，強(qiáng)化職責(zé)分工，明確目標(biāo)任務(wù)，認(rèn)真組織實(shí)施好醫(yī)療質(zhì)量提升行動。

　　（二）認(rèn)真貫徹落實(shí)，務(wù)求工作實(shí)效。各醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際制訂具體方案，20xx年xx月18日前報市衛(wèi)計委醫(yī)政科。在組織實(shí)施過程中，要不斷細(xì)化工作措施，分步驟、分階段達(dá)到各項(xiàng)目標(biāo)，確保工作取得實(shí)效。

　　（三）探索長效機(jī)制，做到持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量管理是一項(xiàng)長期而艱巨的工作，各醫(yī)院要按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章以及各種規(guī)范，不斷完善管理制度、改進(jìn)工作方法，探索建立長效管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理制度化、規(guī)范化，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，努力為廣大人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 11

　　為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案。

　　一、醫(yī)療方面

　　醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。

　　1、門診病歷書寫要求：

　　(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門診病歷中注明拒絕住院。

　　(2)接診醫(yī)師應(yīng)按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。

　　2、門診處方書寫要求

　　(1)字跡清楚

　　(2)地址詳細(xì)到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村

　　(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢

　　(4)藥名劑量及用法準(zhǔn)確無誤

　　(5)須有sig并清楚無連筆

　　(6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

　　3、入院記錄書寫要求

　　(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補(bǔ)充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。

　　(2)入院記錄應(yīng)在病人入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

　　(3)病人出院后應(yīng)在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。

　　4、病程記錄書寫要求

　　(1)首次病程記錄應(yīng)按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項(xiàng)，漏項(xiàng)(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應(yīng)在病人入院6小時內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應(yīng)即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應(yīng)向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關(guān)醫(yī)師在次日完成，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)每份扣2元，不按時完成每份扣5元。

　　(2)病人入院24小時內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見，并標(biāo)明xx主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應(yīng)在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

　　(3)一般病人病程記錄應(yīng)1－2天記錄1次，危重病人應(yīng)隨時記錄，不合要求扣2元。

　　(4)病人出院時的病程記錄，應(yīng)以小結(jié)的形式寫出，不合要求扣2元。

　　5、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規(guī)及其它必要的.輔助檢查項(xiàng)目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。

　　6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在6小時內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項(xiàng)扣5元。

　　7、臨床各科室間應(yīng)建立會診制度，會診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會診意見記于病歷。

　　8、急危重病人搶救：

　　對急危重病人應(yīng)簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫(yī)生應(yīng)通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應(yīng)盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項(xiàng)或記錄不全者扣5元。

　　值班醫(yī)師規(guī)范：

　　采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

　　1、值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

　　2、值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應(yīng)在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

　　3、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。

　　4、值班醫(yī)師應(yīng)在交班時詳細(xì)交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。

　　5、值班醫(yī)師對住院病人進(jìn)行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。

　　6、值班醫(yī)師對病人發(fā)生的.病情變化要及時恰當(dāng)處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

　　7、收觀察要有觀察病歷，無或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。

　　8、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

　　二、藥房、藥庫

　　1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。

　　2、配方發(fā)藥：藥劑人員應(yīng)細(xì)心、迅速、準(zhǔn)確，配方藥物嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復(fù)核人員實(shí)行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據(jù)賠償額的10％個人負(fù)擔(dān)。

　　3、毒性藥品管理：嚴(yán)格實(shí)施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。

　　4、藥房劃價力求準(zhǔn)確，誤差不大于0.1元，劃價不準(zhǔn)確，每份處方罰款0.1元。

　　5、藥庫：嚴(yán)格藥品進(jìn)貨渠道，層層把關(guān)，嚴(yán)防偽劣藥品進(jìn)入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當(dāng)事人負(fù)擔(dān)藥品款的10％。

　　三、護(hù)理方面

　　護(hù)理文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。

　　1、表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)記錄、交班報告。

　　2、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：按護(hù)士素質(zhì)要求、病人的滿意度檢查。

　　3、病房管理：看是否符合達(dá)標(biāo)要求，如急救物品管理、消毒隔離等。

　　4、基礎(chǔ)護(hù)理：特護(hù)、一級護(hù)理、晨晚間護(hù)理及分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

　　5、查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對、三查七對及一人一針一管執(zhí)行率。

　　以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5－10元。

　　值班護(hù)士規(guī)范：

　　采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

　　1、值班護(hù)士應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

　　2、值班護(hù)士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

　　3、值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，危重病人應(yīng)床頭交接班，對分級護(hù)理病人按規(guī)定時間巡視病房，并做好記錄，當(dāng)班完成，違者罰款5元。

　　4、值班護(hù)士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。

　　5、值班護(hù)士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。

　　6、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

　　四、醫(yī)技科室

　　1、對醫(yī)療設(shè)備專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)，及時維護(hù)，保證機(jī)器正常工作。對于故意損害機(jī)器或責(zé)任心不到位致機(jī)器損害的，根據(jù)損害價值賠償。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗(yàn)檢查結(jié)果正確。對玩忽職守致報告結(jié)果不正確者，每發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。

　　認(rèn)真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當(dāng)事人20元。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 12

　　根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案〉的通知》及《云南省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程實(shí)施方案》的要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、活動目標(biāo)

　　利用2年左右的時間，通過開展以患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標(biāo)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程（以下簡稱“示范工程”）活動，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供滿意服務(wù)。

　　二、活動范圍及主題

　　活動范圍：全市二級以上醫(yī)院全面實(shí)施。

　　活動主題：“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”。

　　三、主要內(nèi)容

　　1、建立健全臨床護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)或臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，制定并落實(shí)各級各類護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床護(hù)理職業(yè)行為。

　　2、建立扁平化的護(hù)理管理體制，精簡護(hù)理行政層級，提高管理效率，實(shí)行責(zé)、權(quán)統(tǒng)一的垂直管理。切實(shí)加大對護(hù)理改革的投入，提高護(hù)士福利待遇，向臨床一線傾斜；建立護(hù)士績效考核制度，根據(jù)護(hù)士完成臨床護(hù)理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果與護(hù)士的晉升、評優(yōu)相結(jié)合，從機(jī)制上調(diào)動護(hù)理隊伍的.積極性。

　　3、增加臨床一線護(hù)士數(shù)量，清理非護(hù)理崗位占編人員從“進(jìn)入”和“歸隊”兩個角度，最大限度地保障臨床護(hù)理崗位的人員配置。臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的比例不低于95%，示范病區(qū)的床護(hù)比不低于1：0.5。

　　4、落實(shí)《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》，組織臨床護(hù)士開展《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》全員培訓(xùn)，切實(shí)履行基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)。將基礎(chǔ)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目納入院務(wù)公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會參與評價的機(jī)制。

　　5、推行表格式護(hù)理文件，減輕臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文件的負(fù)擔(dān)。需要填寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中護(hù)理記錄單，手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理論錄等。

　　6、實(shí)施臨床“現(xiàn)場管理式”的護(hù)理質(zhì)控模式，細(xì)化、量化考核標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)的執(zhí)行力，確保患者得到實(shí)惠。

　　7、加強(qiáng)與患者的溝通交流，滿足患者知情需求（環(huán)境、治療、用藥、膳食營養(yǎng)、康復(fù)、心理干預(yù)、手術(shù)、檢查等），促進(jìn)臨床護(hù)理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。

　　8、明確和落實(shí)醫(yī)院各有關(guān)部門的職責(zé)分工，特別要加強(qiáng)藥品、物資、維修、送檢、安全、膳食等的保障支持力度，減少護(hù)士的.非護(hù)理工作，確保護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵落實(shí)到位。

　　四、實(shí)施步驟

　　（一）籌備啟動階段（3月—4月）

　　各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門要做好此次活動的宣傳發(fā)動工作，調(diào)動醫(yī)院和廣大護(hù)士積極性，使其主動參加到活動中來。

　　（二）組織實(shí)施階段（5月—11月）

　　各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照方案要求，積極推進(jìn)“示范工程”活動。

　　（三）檢查評比階段（11月）

　　市局將對實(shí)施“示范工程”的醫(yī)院進(jìn)行檢查評比，對患者和社會反映好，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)并能發(fā)揮示范作用的醫(yī)院、病房及個人進(jìn)行表彰授予“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”牌匾和“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個人”證書。同時，交流經(jīng)驗(yàn)、總結(jié)工作，宣傳和推廣好的做法和經(jīng)驗(yàn)，研究部署20xx年“示范工程”活動，逐步建立護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。

　　五、工作要求

　　（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

　　縣區(qū)衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，充分認(rèn)識加強(qiáng)護(hù)理內(nèi)涵的重要性和緊迫性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)造條件，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發(fā)動工作，確保各項(xiàng)工作取得實(shí)效。

　　（二）落實(shí)措施，穩(wěn)步推進(jìn)

　　各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)文件精神，理順關(guān)系、明確職責(zé)、周密部署，結(jié)合自身實(shí)際，創(chuàng)造性地開展工作，探索建立長效機(jī)制，發(fā)揚(yáng)求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，真抓實(shí)干，同時認(rèn)真、全面地開展自查自建，推動各項(xiàng)工作扎實(shí)穩(wěn)步開展，持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理工作。三級醫(yī)院每所應(yīng)才創(chuàng)建1個“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”和2個“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個人”。

　　（三）加強(qiáng)督導(dǎo)，確保實(shí)效

　　衛(wèi)生行政部門適時修訂護(hù)理工作評價標(biāo)準(zhǔn)，定期開展指導(dǎo)檢查，要注重患者對護(hù)理服務(wù)的感受和評價，避免形式主義。通過指導(dǎo)檢查，及時糾正解決發(fā)現(xiàn)的問題，做實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，樹立行業(yè)新風(fēng)，滿足廣大患者日益增長的健康需求。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 13

　　護(hù)理工作質(zhì)量、專業(yè)技術(shù)水平直接關(guān)系到人民群眾的健康和生命安全，關(guān)系到人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意程度，加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求，也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要舉措。根據(jù)《重慶市“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案》要求，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　認(rèn)真貫徹落實(shí)重慶市醫(yī)政工作暨醫(yī)療監(jiān)管工作會議精神，努力推進(jìn)“以病人為中心”的護(hù)理理念，切實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。

　　二、活動目標(biāo)

　　通過開展以“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”為主題的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動，到20xx年底，創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范醫(yī)院”2所、爭創(chuàng)3-5個“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”和5-10名“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個人”。

　　通過“示范工程”活動，提高護(hù)理人員主動服務(wù)意識，全面加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，提高服務(wù)質(zhì)量，和諧護(hù)患關(guān)系，把患者的安全放在首位，促進(jìn)手術(shù)安全、用藥安全、就醫(yī)安全，為患者提供主動、全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)，用實(shí)際行動做到從被動服務(wù)到主動服務(wù)，從主動服務(wù)到感動服務(wù)，推出特色服務(wù)，推動護(hù)理工作再上新臺階，努力打造優(yōu)質(zhì)的護(hù)理品牌，使患者惠及、社會認(rèn)可、政府滿意。

　　三、活動主題

　　“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”。

　　四、活動范圍

　　全縣各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是中心衛(wèi)生院以上醫(yī)院。

　　五、活動主要內(nèi)容

　　（一）成立“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，緊緊圍繞活動主題和核心，全面推動活動開展。

　　（二）加強(qiáng)宣傳動員，進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，認(rèn)真(來源：）組織學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》和《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的要求，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)，落實(shí)護(hù)理工作，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。

　　（三）建立健全相關(guān)制度，實(shí)施臨床護(hù)理質(zhì)量特別是基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士績效考核制度，完善護(hù)理質(zhì)量評價體系，加強(qiáng)護(hù)理相關(guān)規(guī)章制度的執(zhí)行力度，加強(qiáng)監(jiān)督檢查,確保基礎(chǔ)護(hù)理工作落到實(shí)處。

　　（四）提高護(hù)理隊伍整體素質(zhì)，全體護(hù)士要樹立“四個意識”即大局意識、責(zé)任意識、服務(wù)意識、安全意識，增強(qiáng)“四個能力”即學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力、協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行能力，提高運(yùn)行效率和管理水平，使醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量更上一個臺階。

　　（五）積極探索符合實(shí)際的護(hù)理服務(wù)模式，以提供安全、有效、滿意、方便的護(hù)理服務(wù)為目標(biāo)，結(jié)合實(shí)際，深入開展“護(hù)理服務(wù)三到位、十個一”，“三到位”：即優(yōu)質(zhì)服務(wù)到位、護(hù)理措施到位、健康教育到位。“十個一”：即患者入院時一聲問候、一個微笑、一壺開水、一個水杯、一張護(hù)患聯(lián)系卡。入院后責(zé)任護(hù)士與病人交談一次，每次10分鐘，靜脈穿刺一次成功。出院時一張健康教育處方，每人每月為病人做一件好事。將“以病人為中心”的護(hù)理理念和人文關(guān)懷融入對患者的護(hù)理服務(wù)中，在提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時，為患者提供人性化的護(hù)理服務(wù)。

　　（六）加強(qiáng)與患者的溝通交流，滿足患者知情需求（環(huán)境、治療、用藥、康復(fù)、心理干預(yù)、手術(shù)、檢查等），廣泛征求患者或患者家屬意見,對發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題及時提出整改意見,促進(jìn)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提高,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)臨床護(hù)理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。

　　（七）增加臨床一線護(hù)士數(shù)量，最大限度地保障臨床護(hù)理崗位的.人員配置。臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的比例不低于95%，示范病區(qū)的床護(hù)比不低于1：0.45。

　　（八）臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任包干，結(jié)合實(shí)際，探索實(shí)施護(hù)士的分層次使用，在實(shí)際工作量的基礎(chǔ)上，實(shí)行彈性排班，為患者提供連續(xù)、全程、無縫隙的護(hù)理服務(wù)。

　　（九）發(fā)掘優(yōu)秀護(hù)理人才，加強(qiáng)對臨床護(hù)理服務(wù)，特別是基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的考核工作，將護(hù)士完成臨床護(hù)理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，作為晉升、評優(yōu)的主要條件。

　　（十）推行表格式護(hù)理文件，取消不必要的護(hù)理文件書寫（含護(hù)士長文件書寫），臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文件時間原則上不超過半小時。護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。

　　（十一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)實(shí)際情況建立護(hù)理支持中心，明確和落實(shí)醫(yī)院各有關(guān)部門的職責(zé)分工，特別要加強(qiáng)藥品、物資、維修、送檢、安全等工作的保障支持力度，輔助科室做到下收下送，減少或杜絕護(hù)士外出領(lǐng)取物質(zhì)、藥品等非護(hù)理工作，真正做到把護(hù)士還給患者，提升服務(wù)質(zhì)量，確保護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵落實(shí)到位。使廣大患者受益。

　　（十二）在示范病區(qū)公示護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，自覺接受社會監(jiān)督。

　　（十三）結(jié)合“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“患者安全目標(biāo)”管理。

　　六、實(shí)施步驟

　　（一）籌備啟動階段（20xx年3月）

　　全縣各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本方案，制訂本院具體實(shí)施方案，于20xx年3月30日前報縣衛(wèi)生局醫(yī)政科教科。要做好宣傳動員工作，組織全員學(xué)習(xí)，共同參與，進(jìn)一步提高對實(shí)施“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作的目的和意義的認(rèn)識，要認(rèn)識到做好基礎(chǔ)護(hù)理是全面了解患者、觀察病情的重要手段，是落實(shí)整體護(hù)理的切入點(diǎn)，是促進(jìn)醫(yī)患和諧的重要途徑，是提高專業(yè)水平、保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。

　　（二）組織實(shí)施階段（20xx年4月-11月）

　　1.根據(jù)市衛(wèi)生局有關(guān)文件要求，推薦xx縣人民醫(yī)院、xx縣中醫(yī)醫(yī)院、梁山中心衛(wèi)生院為xx縣“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動試點(diǎn)醫(yī)院。并組織專家制訂xx縣“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動示范醫(yī)院、示范病房、及先進(jìn)個人評選標(biāo)準(zhǔn)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)文件要求，積極推動“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動。

　　2.認(rèn)真貫徹落實(shí)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》和《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)要求，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度和疾病護(hù)理常規(guī)，力爭做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化，促使護(hù)理質(zhì)量上一新的臺階。

　　（三）總結(jié)交流階段（20xx年12月）。

　　召開全縣護(hù)理工作大會，對各醫(yī)院實(shí)施“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”階段性總結(jié)，召開現(xiàn)場經(jīng)驗(yàn)交流會，相互交流經(jīng)驗(yàn)，宣傳和推廣好的經(jīng)驗(yàn)和做法，對患者評價好，能發(fā)揮示范作用的醫(yī)院、病房和個人進(jìn)行表彰。

　　七、工作要求：

　　（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

　　各級各類醫(yī)院要從維護(hù)人民群眾健康利益的高度充分認(rèn)識加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的重要性和緊迫性，要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，加大宣傳力度。

　　（二）結(jié)合實(shí)際，真抓實(shí)干

　　各級各類醫(yī)院要結(jié)合自身實(shí)際，創(chuàng)造性地開展工作，真抓實(shí)干，確保“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動取得實(shí)效，讓廣大人民群眾真切地感受到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革帶來的實(shí)惠。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 14

　　為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展綱要（20xx—20xx）》及《護(hù)士條例》，結(jié)合“等級醫(yī)院評審細(xì)則”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“三好一滿意”及“創(chuàng)建全國百姓放心醫(yī)院”等活動，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有效落實(shí)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者醫(yī)療及護(hù)理安全，努力為人民群眾提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，在總結(jié)20xx年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展情況的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，特制定20xx年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　貫徹落實(shí)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》及，結(jié)合全國衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)先爭優(yōu)和等級醫(yī)院評審工作”活動，以加強(qiáng)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)和提高護(hù)理服務(wù)水平為核心，按照《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（20xx版）》，扎實(shí)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。

　　二、工作目標(biāo)

　　堅持以改革護(hù)理服務(wù)模式為切入點(diǎn)，實(shí)施臨床護(hù)士對患者的責(zé)任制整體護(hù)理；堅持以全面履行護(hù)理職責(zé)為落腳點(diǎn)，深化專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，提升臨床護(hù)理質(zhì)量；堅持以加強(qiáng)科學(xué)管理為關(guān)鍵點(diǎn)，充分調(diào)動護(hù)士隊伍積極性，建立推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的長效機(jī)制。按照“改模式、重臨床、建機(jī)制”的工作原則，促進(jìn)護(hù)理工作適應(yīng)公立醫(yī)院改革與發(fā)展的需要，適應(yīng)人民群眾健康需求日益增長的需要。促進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程”在廣度和深度上快速發(fā)展，擴(kuò)大實(shí)施范圍，惠及廣大患者，實(shí)現(xiàn)以患者滿意、社會滿意、政府滿意的總體目標(biāo)。

　　具體目標(biāo)：

　　1.在全院范圍內(nèi)繼續(xù)鞏固優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，保持優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)開展率達(dá)到100%。

　　2.努力爭創(chuàng)國家級“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房”、省級“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)單位”、“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)病房”及“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個人”。

　　3.住院病人滿意率≥98%、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%、危重患者護(hù)理合格率≥90%；健康教育知曉率≥80%、護(hù)理措施到位率≥90%、康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)率≥80%。

　　4.有針對性的試點(diǎn)進(jìn)行護(hù)士崗位管理工作。

　　三、具體措施

　　（一）醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)

　　1.成立20xx年醫(yī)院推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程”領(lǐng)導(dǎo)小組：

　　組長：

　　領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在護(hù)理部。

　　主任：

　　秘書：

　　2.加大宣傳力度，召開全院護(hù)士大會，傳達(dá)市一醫(yī)院20xx年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案。要求各科室組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并有效落實(shí)

　　3.活動領(lǐng)導(dǎo)小組每半年定期召開會議，研究解決護(hù)理工作中存在的問題。

　　（二）完善護(hù)理制度體系建設(shè)

　　按照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步健全完善《護(hù)理規(guī)章制度》、《護(hù)理工作流程》、《護(hù)士崗位職責(zé)》、《臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范》《專科護(hù)理常規(guī)》，并組織各級護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，各病區(qū)護(hù)士長及護(hù)理人員必須增強(qiáng)主動服務(wù)意識，提高執(zhí)行能力，使規(guī)章制度落到實(shí)處。

　　（三）以精細(xì)化管理提升護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全

　　1.進(jìn)一步完善三級質(zhì)控體系，充分發(fā)揮質(zhì)控組織的職能，嚴(yán)格履行職責(zé)，形成護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。確保一級護(hù)理、危重患者護(hù)理合格率≥90%；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

　　2.護(hù)理部每半年組織召開全院護(hù)理質(zhì)量安全相關(guān)培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理人員質(zhì)量安全及風(fēng)險防范意識，確保患者安全。

　　3.醫(yī)院將采取多種形式，如：走訪、現(xiàn)場檢查、設(shè)立意見箱、投訴電話等形式對護(hù)理服務(wù)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核，將考核結(jié)果納入年終綜合考核內(nèi)容，作為評比先進(jìn)的依據(jù)，實(shí)行績效掛鉤。

　　4.堅持護(hù)士長總值班查房、護(hù)理部行政查房與護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度，落實(shí)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量“日檢”、周檢及“月檢”工作，及時糾正護(hù)理工作中存在的問題，不斷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保日常和盲點(diǎn)時間各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位，實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)由粗放式服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、高效的細(xì)節(jié)服務(wù)，進(jìn)一步提升我院護(hù)理服務(wù)水平。

　　5.廣泛征求患者及家屬意見，科室及護(hù)理部每月定期進(jìn)行滿意度調(diào)查，隨時掌握服務(wù)過程中存在的問題和不足，及時加以整改，提升患者、社會和政府的滿意度。

　　（四）改進(jìn)護(hù)理模式、切實(shí)落實(shí)整體護(hù)理

　　1.全院各病區(qū)實(shí)施責(zé)任護(hù)士床位包干制，每個責(zé)任護(hù)士包干床位不超過8個，根據(jù)患者護(hù)理等級及自理能力每日動態(tài)調(diào)整責(zé)任護(hù)士，為患者提供連續(xù)、全程、無縫隙的精細(xì)化護(hù)理服務(wù)。

　　2.建立完善緊急狀態(tài)下的護(hù)理人力資源調(diào)配方案，組成20人的護(hù)理人力調(diào)配機(jī)動隊，保證臨床護(hù)理工作的.需求。

　　3.改革護(hù)理排班模式，實(shí)行彈性排班：根據(jù)患者病情、病人數(shù)量、薄弱時間段，動態(tài)合理的調(diào)配人力或班次，以減少交班次數(shù)，確保護(hù)理安全。

　　4.遵循衛(wèi)生部關(guān)于臨床護(hù)士配置規(guī)定，分批進(jìn)行臨床護(hù)士人力的補(bǔ)充，基本達(dá)到衛(wèi)生部一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)95%、床護(hù)比﹥1：0.4的要求，嚴(yán)格限制臨床護(hù)士轉(zhuǎn)崗，確保護(hù)理工作有效落實(shí)。

　　5.按照《臨床護(hù)理文書書寫規(guī)范》，落實(shí)表格式護(hù)理文書規(guī)范記錄，建立并護(hù)理信息平臺，完善電子護(hù)理病歷記錄。使用床旁移動護(hù)理工作站，提高護(hù)理工作效率及工作的準(zhǔn)確性、及時性。

　　6.將護(hù)理工作重心向病房前移，減少護(hù)士無效工作，各病區(qū)配備護(hù)理治療車，以便責(zé)任護(hù)士為患者直接提供服務(wù)。

　　（五）健全績效考核制度、提高護(hù)理人員積極性

　　1.結(jié)合我院實(shí)際，根據(jù)工作量、護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度等要素對護(hù)士進(jìn)行綜合考評，并將考評結(jié)果與護(hù)士薪酬分配、晉升、評優(yōu)相結(jié)合。

　　2.探索護(hù)士分層級管理，根據(jù)工作量、護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度等要素對護(hù)士進(jìn)行綜合考評，以充分發(fā)揮不同層級護(hù)士的作用，調(diào)動護(hù)士工作積極性；

　　3.提高聘用制護(hù)士工資待遇及夜班費(fèi)，獎金分配繼續(xù)向一線護(hù)理工作量大、風(fēng)險高、技術(shù)性強(qiáng)的崗位傾斜，完善聘用制護(hù)士同工同酬管理，以調(diào)動護(hù)士工作積極性，穩(wěn)定護(hù)士隊伍。

　　（六）公示分級護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，建立患者和社會參與評價機(jī)制

　　1.統(tǒng)一制作各種安全標(biāo)識，為患者進(jìn)行護(hù)理溫馨提示。

　　2.將分級護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目及工作標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一上墻公示。

　　3.細(xì)化護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)，依據(jù)各病區(qū)特色制定分級護(hù)理服務(wù)細(xì)則、認(rèn)真落實(shí)分級護(hù)理制度，為患者提供連續(xù)、全程、無縫隙的.護(hù)理服務(wù)。

　　（七）各部門協(xié)調(diào)配合，保障“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程”有效落實(shí)

　　1.人力資源部緊密配合，及時補(bǔ)充缺編護(hù)士人力，確保優(yōu)質(zhì)病房床護(hù)比達(dá)到1：0.4以上。

　　2.供應(yīng)室及時下收下送，保證臨床一線物品供給。

　　3.藥劑科為臨床科室統(tǒng)一配送大輸液用藥，減少護(hù)士外出，以確保患者的安全。

　　4.后勤科、設(shè)備維修科及時上門服務(wù)，下收下送，減少護(hù)士的非護(hù)理工作，增加護(hù)士為患者直接護(hù)理時間，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的有效落實(shí)。

　　5.財務(wù)科確保護(hù)理專項(xiàng)資金落實(shí)到位。

　　（八）強(qiáng)化教育培訓(xùn)，提高護(hù)士綜合素質(zhì)

　　1.護(hù)理部將分期組織舉辦各種培訓(xùn)班，促使全院各級護(hù)理人員進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識、責(zé)任意識、安全意識、主動服務(wù)意識。

　　2.做好我院現(xiàn)有重癥、血透、手術(shù)室等專科護(hù)士的培養(yǎng)和使用工作。

　　3.有計劃的對護(hù)理人員進(jìn)行分層級護(hù)理技能培訓(xùn)，夯實(shí)基礎(chǔ)，提高能力，定期考核，人人過關(guān)。

　　4.在紀(jì)念“5.12”國際護(hù)士節(jié)之際，舉辦“全院護(hù)士護(hù)理技能比賽”評選優(yōu)秀選手給予獎勵，并在全院病區(qū)及護(hù)士中根據(jù)工作量、護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度等要素進(jìn)行綜合考評，評選“優(yōu)秀病區(qū)”、“優(yōu)秀護(hù)士長”、“優(yōu)秀護(hù)士”給予表彰，激勵全院護(hù)士努力學(xué)習(xí)、無私奉獻(xiàn)工作積極性。

　　（九）精細(xì)化服務(wù)與人性化服務(wù)互動，深化護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵

　　1.各病區(qū)配備患者生活所需的各項(xiàng)設(shè)施，制定切實(shí)可行的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”措施，開展多種形式的愛心服務(wù)，全面履行護(hù)理職責(zé)。

　　2.護(hù)理部統(tǒng)一制作各種溫馨安全標(biāo)識，為患者提供溫馨提示。各科室制作健康教育宣傳欄及護(hù)患交流園地展板，展示護(hù)理工作落實(shí)情況及患者對護(hù)理工作的意見和建議、表揚(yáng)等，進(jìn)一步推進(jìn)精細(xì)化的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程”的深入開展。

　　3.門診加強(qiáng)導(dǎo)診隊伍建設(shè)與管理，強(qiáng)化主動服務(wù)意識，為老、弱、殘及牧區(qū)患者實(shí)行全程陪診，為藏族患者提供藏語導(dǎo)診；組織衛(wèi)生院校青年志愿者參與醫(yī)院便民服務(wù)基礎(chǔ)工作，為病人提供人性化服務(wù)。

　　4.繼續(xù)倡導(dǎo)并落實(shí)“一個樹立、二個中、三個落實(shí)、四個主動、五個一、六個有”護(hù)理服務(wù)要求，以確保優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作達(dá)到實(shí)效。

　　5.推進(jìn)信息化平臺建設(shè)，實(shí)行護(hù)理文書電子化及化驗(yàn)單打印工作，提高護(hù)士工作效率。

　　四、實(shí)施計劃

　　（一）動員部署階段（20xx年2月）

　　1.召開全院護(hù)士動員大會，護(hù)理部傳達(dá)我院20xx年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”實(shí)施方案的工作安排，動員各病區(qū)主動參與，確保優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展。

　　2.從不同層次組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)實(shí)施方案、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》和《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》、《青海省“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動考評標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件，深刻領(lǐng)會，貫徹落實(shí)。

　　（二）組織實(shí)施階段（20xx年3月-11月）

　　1.護(hù)理部制定完善優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、患者滿意度調(diào)查表，定期對各病區(qū)活動開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，了解患者的滿意程度，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

　　2.各病區(qū)有計劃的落實(shí)活動實(shí)施方案，注重實(shí)效。

　　3.醫(yī)院各部門全方位支持，確保活動順利開展。

　　4.護(hù)理部及時做好總結(jié)與上報信息工作。

　　5.醫(yī)院宣傳科及時跟進(jìn)，大力宣傳“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程”開展情況及好人好事。

　　（三）總結(jié)階段（20xx年12月）

　　1.護(hù)理部將對實(shí)施“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的病區(qū)進(jìn)行階段性總結(jié)，召開經(jīng)驗(yàn)交流大會，對患者和社會反映好，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)到位及能發(fā)揮示范作用的病區(qū)及護(hù)士進(jìn)行表彰。

　　2.將活動中的各項(xiàng)工作經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，宣傳先進(jìn)，鞏固成績，找出不足，不斷改進(jìn)，并建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的長效機(jī)制，使“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程”得到深入持久的良好發(fā)展。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 15

　　按照20xx年國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》和四川省衛(wèi)計委《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動實(shí)施方案的通知》，深入持續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)是“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”的重要內(nèi)容，對于提高護(hù)理質(zhì)量、滿足人民群眾健康需求具有重要意義。為進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)意識，提高護(hù)理服務(wù)水平，惠及更多患者，特制定本年度我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　改善護(hù)理服務(wù)、提高護(hù)理質(zhì)量，是深化醫(yī)改、惠民便民的重要舉措，是“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”的重要內(nèi)容，對于提高護(hù)理質(zhì)量、滿足人民群眾健康需求具有重要意義。我院始終堅持以人本原理為指導(dǎo)，實(shí)施以家庭為中心的護(hù)理服務(wù)和以護(hù)士為中心的人員管理，全面深化以改革護(hù)理服務(wù)模式、落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理、加強(qiáng)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)為核心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，不斷優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，提高護(hù)理質(zhì)量，以改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

　　二、20xx年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案實(shí)施情況

　　20xx年我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案從實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理、改善臨床護(hù)理服務(wù)、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量入手，取得了較好的成效，但在以下方面還存在不足：部分科室未開展電話訪談，或隨訪率低于30%；具有婦幼專科特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理還需進(jìn)一步深化。

　　三、工作方案

　　（一）實(shí)施科學(xué)管理，提高護(hù)理質(zhì)量

　　1.推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量文化建設(shè)

　　護(hù)理部于20xx年啟動了為期3年的“護(hù)理質(zhì)量文化建設(shè)”，并凝煉出我院護(hù)理質(zhì)量文化：制度執(zhí)行零折扣，杜絕隱患；質(zhì)量工具巧應(yīng)用，持續(xù)改進(jìn)；人文關(guān)懷重落實(shí)，追求卓越。20xx年為質(zhì)量文化建設(shè)的“推進(jìn)實(shí)施階段”，通過物質(zhì)層、制度層、行為層及精神層建設(shè)以推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量文化建設(shè)，詳見《四川大學(xué)華西第二醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量文化建設(shè)方案》

　　2.著力臨床能力培訓(xùn)，夯實(shí)基礎(chǔ)

　　在對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)查、分層分析基礎(chǔ)上，采用workshop等科學(xué)有效的培訓(xùn)方法，提高臨床護(hù)士病情觀察、臨床思維能力。護(hù)理部制定統(tǒng)一的培訓(xùn)方案，并完成對護(hù)士長及骨干進(jìn)行培訓(xùn)方法的培訓(xùn)，各科室設(shè)計案例及細(xì)化培訓(xùn)方案，6～9月全院完成培訓(xùn)。

　　3.科學(xué)管理常態(tài)化，持續(xù)改進(jìn)

　　（1）在日常護(hù)理工作中，堅持使用科學(xué)的管理工具和管理方法分析問題、解決問題；倡導(dǎo)自下而上的質(zhì)量改進(jìn)，鼓勵一線護(hù)士及護(hù)士長主導(dǎo)和參與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。

　　（2）10月對KPI進(jìn)行回視與修訂，使之始終體現(xiàn)臨床護(hù)理關(guān)鍵質(zhì)量。

　　（3）加強(qiáng)重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測：應(yīng)用柏拉圖對20xx年不良事件進(jìn)行分析，護(hù)理部將繼續(xù)對重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行每月重點(diǎn)監(jiān)測。20xx年重點(diǎn)監(jiān)測項(xiàng)目為：跌倒、用藥錯誤、藥物滲出/外滲、壓瘡。

　　（4）實(shí)施精細(xì)化管理，優(yōu)化流程，為患者提供更便捷的服務(wù)。

　　4.進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評，以評促改

　　于20xx年9月進(jìn)行全院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的自評，形成自評報告。護(hù)理部根據(jù)自評中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改方案，逐一落實(shí)，不斷推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作。

　　（二）提升護(hù)理服務(wù)，改善就醫(yī)體驗(yàn)

　　1.改善服務(wù)意識，提升服務(wù)品質(zhì)

　　增強(qiáng)主動服務(wù)和人文關(guān)懷意識，持續(xù)深化“以病人為中心”的理念，加強(qiáng)對患者隱私的保護(hù)，加強(qiáng)與患者溝通交流，關(guān)注患者的`不適和訴求，并及時幫助解決。持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)態(tài)度，杜絕態(tài)度不熱情、解釋沒耐心、服務(wù)不到位等現(xiàn)象。

　　2.借助互聯(lián)網(wǎng)+，拓展護(hù)理服務(wù)范圍

　　互聯(lián)網(wǎng)+快速發(fā)展，健康管理需求日益增加。我院具有優(yōu)質(zhì)的健康管理資源，充分應(yīng)用我院微信客戶端、孕寶客戶端等新媒體、APP等工具，對出院患者及健康人群進(jìn)行健康管理使孕產(chǎn)婦、患者及健康人群在家即可獲取我院優(yōu)質(zhì)健康管理資源。

　　3.凝煉專科護(hù)理特色

　　（1）各專科在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上拓寬思路，積極探索新的護(hù)理專科特色項(xiàng)目，使各專科各有特色。6月前各科室將準(zhǔn)備建設(shè)的專科特色報護(hù)理部，護(hù)理部將遴選出3～5個項(xiàng)目，重點(diǎn)輔導(dǎo)、幫助和支持，爭取在5年內(nèi)成為行業(yè)領(lǐng)跑者。

　　（2）拓寬護(hù)理門診范圍，并向縱深發(fā)展，在患者和同行業(yè)中形成相當(dāng)?shù)挠绊懥Α＝柚�電視、網(wǎng)絡(luò)及新媒體等平臺，推出一批臨床護(hù)理專家，擴(kuò)大專家和華西婦幼護(hù)理的知名度和影響力。4月開始，與宣傳部合作，通過華西論健、微信等多媒體平臺，對現(xiàn)有的成熟的護(hù)理專科門診及專家進(jìn)行宣傳。

　　（3）3月開始在婦科、產(chǎn)科、普兒二參考美國病房的管理模式進(jìn)行病房管理改革試點(diǎn)，積累經(jīng)驗(yàn)后逐步在全院推廣。

　　4.創(chuàng)新門急診健康教育模式

　　婦產(chǎn)科門診開展內(nèi)分泌疾病健康教育的集體講座和個性化健康教育模式，并繼續(xù)將健康教育內(nèi)容進(jìn)行數(shù)字化傳播，將健康教育內(nèi)容通過微信推送，例如PAC、羊穿、OGTT、產(chǎn)科超聲、建卡流程、母乳喂養(yǎng)、宮頸方面等。急診科擬將常見的護(hù)理服務(wù)或操作進(jìn)行梳理，并拍攝成宣教視頻供病人觀看。

　　5.推進(jìn)“數(shù)字病房”建設(shè)

　　數(shù)字病房建設(shè)開展兩年以來，取得了較好的效果。今年繼續(xù)推進(jìn)“數(shù)字病房”建設(shè)，組織各護(hù)理單元將健康教育資料制作成圖文并茂的數(shù)字資料，掛到我院官微上，方便患者獲取。

　　（三）深化崗位管理，體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬

　　今年，護(hù)理部將按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則規(guī)范各層級崗位工作職責(zé)，進(jìn)行層級管理，真正實(shí)現(xiàn)護(hù)理從身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變。4月，護(hù)理部將對全院護(hù)士層級、職稱、工作年限和現(xiàn)任崗位進(jìn)行調(diào)查，收集護(hù)士崗位管理相關(guān)數(shù)據(jù)。

　　（四）擴(kuò)展延伸服務(wù)，豐富服務(wù)內(nèi)涵

　　繼續(xù)開展延伸護(hù)理服務(wù)，與社區(qū)、學(xué)校、電視臺合作，延伸護(hù)理服務(wù)至家庭和社區(qū)，為慢性病患兒提供出院后用藥指導(dǎo)等慢病管理、為老年婦科腫瘤患者和孕媽媽提供專業(yè)的健康教育和護(hù)理服務(wù)，并在社區(qū)、學(xué)校開展專題講座，滿足民生需求。

　　（五）以查促改，提升護(hù)理質(zhì)量

　　今年我院將接受衛(wèi)生部大型醫(yī)院巡查，護(hù)理部組織標(biāo)準(zhǔn)解讀，深入一線督導(dǎo)檢查強(qiáng)化。通過學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、對照標(biāo)準(zhǔn)、找出不足、及時整改，提高護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理；對檢查中存在的問題，限期整改，形成長效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)。

　　（六）持續(xù)開展?jié)M意度調(diào)查

　　科室每月開展患者滿意度調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果、存在問題以及患者建議每月反饋?zhàn)o(hù)理部，護(hù)理部匯總后每月將調(diào)查情況發(fā)給科護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)控及整改；護(hù)理部層面，每季度面向全院各護(hù)理單元開展一次患者滿意度調(diào)查，匯總每季度存在問題，分析原因、提出整改措施，在下一季度反饋上一季度的整改結(jié)果，追蹤整改效果；護(hù)理部每年面對全院護(hù)士、醫(yī)生開展護(hù)士工作滿意度調(diào)查，以了解開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動“以來護(hù)理人員工作滿意度情況，提升護(hù)士滿意度。根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行整改，持續(xù)改進(jìn)患者體驗(yàn)、工作體驗(yàn)。

　　四、保障措施

　　1．國家和醫(yī)院的高度重視、全院聯(lián)動的協(xié)調(diào)機(jī)制

　　自20xx年衛(wèi)生部開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動以來，國家、衛(wèi)生部和醫(yī)院高度重視護(hù)理工作，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在人力、財力和物力上為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的開展提供了強(qiáng)有力的保障。醫(yī)院院長、主管院長經(jīng)常到臨床指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的開展，護(hù)理人員逐漸增加，后勤設(shè)備部門主動為臨床一線護(hù)理工作服務(wù)，三年來我院全院聯(lián)動，已經(jīng)形成一套良好的協(xié)調(diào)、保障機(jī)制。

　　2．有一支積極向上、結(jié)構(gòu)良好的護(hù)理隊伍

　　受百年華西文化的熏陶，我院護(hù)理人有一種積極向上努力拼搏的精神。目前，我院本科學(xué)歷占全院護(hù)士72.2％；研究生學(xué)歷共21人，占全院護(hù)士3.2％；在讀研究生27人。大部分護(hù)理管理人員到國外、境外接受過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，人才的優(yōu)勢能保證我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作更好地落實(shí)和通過科研持續(xù)改進(jìn)。

　　3．具有良好的前期工作基礎(chǔ)

　　我院自20xx年10月即在全院100%的病房開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，責(zé)任制整體護(hù)理工作模式已深入人心，連續(xù)、全程、全面的服務(wù)已得到患者和家屬的一致好評，患者滿意度逐年提高。我院產(chǎn)科一區(qū)為全國唯一一個婦產(chǎn)科/兒童醫(yī)院獲得“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”稱號的病房，在過去兩年衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳對我院進(jìn)行的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”專項(xiàng)檢查中均取得良好成績。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 16

　　為持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、保證病人安全，護(hù)理質(zhì)量管理委員會經(jīng)過討論，對部分護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新修訂，并制定了專科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整各條線質(zhì)控人員，完善質(zhì)量管理方案。具體如下：

　　一、成立質(zhì)量管理組織

　　（一）成立全院性的護(hù)理質(zhì)量管理委員會

　　（二）各科室成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，護(hù)士長任組長

　　（三）職責(zé)

　　主任：全面負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，確保護(hù)理工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

　　組長：制定護(hù)理質(zhì)量控制方案，并不斷修訂各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全程控制。

　　副組長：協(xié)助制定護(hù)理質(zhì)量控制方案，并協(xié)助修訂各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，不定期參加分管病區(qū)的護(hù)理質(zhì)控會議，指導(dǎo)各護(hù)理單元完成本單元的護(hù)理質(zhì)量控制。

　　組員：按分工定期做好所屬條線的護(hù)理質(zhì)量檢查、評價，提出改進(jìn)措施。負(fù)責(zé)本條線的合理質(zhì)量控制。

　　二、日常護(hù)理質(zhì)量控制：

　　采用各質(zhì)控小組每月檢查、考核并針對問題分析原因，提出改進(jìn)方案的方法控制，具體如下：

　　1.各條線組長為進(jìn)行考核的牽頭人，根據(jù)護(hù)理部計劃對所負(fù)責(zé)的內(nèi)容召集組員進(jìn)行質(zhì)量考核活動。考核結(jié)束后對資料進(jìn)行整理，及時向護(hù)理部匯報考核情況。

　　2.考核辦法：條線考核每月進(jìn)行，組長可自行選擇考核時間，并報護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)情況派人員參加。為保證考核的公平公正，重點(diǎn)考核的內(nèi)容有護(hù)理部定，并與考核當(dāng)天通知考核組組長。考核組成員必須按要求內(nèi)容進(jìn)行考核。標(biāo)準(zhǔn)為20xx年新修訂的內(nèi)容。（護(hù)理文件：在院病歷5份，出院病歷5份，以重危、死亡病歷為主；整體護(hù)理、健康教育、護(hù)理程序每月內(nèi)外科各抽2個病區(qū)中的一名護(hù)士，健康教育抽5名病人；基礎(chǔ)護(hù)理、一級護(hù)理每月每病區(qū)考核3人；搶救藥品、器械，常備藥品各病區(qū)抽查5種搶救藥品、5種常備藥品，2種高危藥品，1種毒麻藥品，2樣搶救器械；病區(qū)管理病區(qū)查5個房間；病區(qū)安全管理、高危科室每月必查）。

　　3.各質(zhì)管小組在考核過程中，對每個科室存在的問題，及時向本科室護(hù)士長或當(dāng)班人員反饋。

　　4.各質(zhì)管小組在考核結(jié)束后，對所檢查的項(xiàng)目進(jìn)行書面評價、分析存在問題的原因，提出整改措施。匯總結(jié)果于每月25號前送護(hù)理部。

　　5.護(hù)理部在月底護(hù)士長例會上，根據(jù)各質(zhì)控小組考核存在問題進(jìn)行書面總反饋，并在下月5號前發(fā)送至院簡報。

　　6.護(hù)理服務(wù)滿意度有監(jiān)察科發(fā)放的調(diào)查表未準(zhǔn)。

　　三、夜間護(hù)理質(zhì)量控制：

　　1.夜間質(zhì)量檢查采用值班護(hù)士長每日巡查，護(hù)理部不定期檢查的.方式進(jìn)行。

　　2.值班護(hù)士長每日夜間必需巡視病房一次，了解護(hù)士勞動紀(jì)律、儀容儀表等情況；檢查病區(qū)環(huán)境、夜間治療護(hù)理工作是否規(guī)范；了解危重病人情況，如有特殊情況于第二天早晨匯報護(hù)理部。

　　3.值班護(hù)士長在值班期間應(yīng)保持手機(jī)通暢，及時發(fā)現(xiàn)并解決夜間突發(fā)事件，協(xié)助搶救危重病人。

　　4.護(hù)理部不定期指定相關(guān)人員，對各病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與本月考核掛鉤。

　　四、節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量控制：

　　1.各科室在節(jié)假日期間應(yīng)合理排班，并排備班人員。

　　2.護(hù)士長在節(jié)假日期間應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室當(dāng)天的護(hù)理質(zhì)量。

　　3.護(hù)士長在節(jié)假日內(nèi)應(yīng)保持通信通暢，及時處理科室內(nèi)突發(fā)事件。

　　4.護(hù)理部在節(jié)假日內(nèi)不定期檢查各科室護(hù)理質(zhì)量及各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況。

　　五、各科室質(zhì)量控制

　　1.各科室成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，全面負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量控制，護(hù)士長任組長。

　　2.各科室按照全院性護(hù)理質(zhì)量控制方案，制定本科室護(hù)理質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)方案。

　　3.質(zhì)量管理小組每月對本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價，對存在問題提出整改措施，及時跟蹤檢查整改情況。

　　4.護(hù)士長應(yīng)組織每月召開護(hù)理工作質(zhì)量分析會，將考核結(jié)果向本單元全體護(hù)士反饋，并對存在的`問題進(jìn)行分析，提出整改措施，措施要有效并易于執(zhí)行，并及時對整改后的情況進(jìn)行檢查。

　　5.護(hù)士長將質(zhì)量分析會的具體時間告知科護(hù)士長，科護(hù)士長選擇性參加，每科每年至少參加一次。

　　6.各科護(hù)士長將每月考核結(jié)果記錄后保存，并發(fā)一份到護(hù)理部。

　　六、持續(xù)改進(jìn)方法

　　1.護(hù)理部條線質(zhì)控小組對每月存在問題進(jìn)行整理，填寫《xx月xx條線質(zhì)量考核匯總單》，有考核情況的總評價，合格率，存在問題，原因分析，整改措施。有上月的問題改進(jìn)說明。根據(jù)存在問題的一種程度提出下月考核重點(diǎn)。

　　2.科室各質(zhì)控小組填寫《xx科xx月質(zhì)控會議記錄集質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)單》對本月存在的問題有原因分析，整改措施，并在下個月質(zhì)量控制中重點(diǎn)體現(xiàn)。對上月存在問題改進(jìn)情況有說明。護(hù)士長對違反規(guī)章制度、操作規(guī)范的人員進(jìn)行連續(xù)跟蹤，至少5次，督促改正。

　　3.護(hù)理部、科護(hù)士長對護(hù)理工作中薄弱環(huán)節(jié)，不定期檢查。

　　4.護(hù)理部每月組織召開院質(zhì)控小組會議，對存在問題、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法及整改情況等進(jìn)行反饋，于年底組織召開質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會議，聽取各方面的意見，修改質(zhì)量控制方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，促使護(hù)理質(zhì)量不斷提升。

　　全院護(hù)理質(zhì)量控制及各單元護(hù)理質(zhì)量控制均采用同一標(biāo)準(zhǔn)。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 17

　　一、指導(dǎo)思想

　　遵照院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部的部署，指定我們病區(qū)為創(chuàng)建護(hù)理服務(wù)示范病房。為進(jìn)一步貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，充分發(fā)揮示范病房的帶頭作用，規(guī)范護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，使護(hù)理服務(wù)更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，基礎(chǔ)護(hù)理到位，專科護(hù)理達(dá)標(biāo)，努力實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量零差錯，讓安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)惠及更多患者，為患者提供無縫隙護(hù)理服務(wù)。讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。

　　二、實(shí)施方法

　　從我科今年成為“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”試點(diǎn)病區(qū)以來，針對如何開展”優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”，全科利用上班及休息時間進(jìn)行了多次討論，學(xué)習(xí)領(lǐng)會優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程精神實(shí)質(zhì)及內(nèi)涵,改變觀念，調(diào)動全體醫(yī)護(hù)人員的積極性，增強(qiáng)主動參與意識，確保活動取得成效。根據(jù)衛(wèi)生局的標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合本科室的特色制定相應(yīng)的培訓(xùn)計劃，包括基礎(chǔ)護(hù)理操作、專科護(hù)理、溝通技巧、心理護(hù)理等各方面；改善住院環(huán)境,規(guī)范服務(wù)流程,改革護(hù)士排班模式,實(shí)施小組責(zé)任制護(hù)理,夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理,規(guī)范健康教育及康復(fù)治療,改革護(hù)理質(zhì)量控制等措施創(chuàng)建精神科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房；使護(hù)理服務(wù)從被動逐步轉(zhuǎn)變到主動。

　　能夠基本做到主動換位、主動察覺、主動溝通、主動介入、主動關(guān)懷。患者來有迎聲、見面有稱呼聲、問有答聲、答有笑聲、操作前有解釋聲、操作中有問候聲、操作失誤有道歉聲、操作完畢有應(yīng)答聲、節(jié)日到來有祝賀聲、患者出院有送行聲。在開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”工作中深深感到白衣天使不僅僅是為患者做好治療，更要在生活上關(guān)愛病人，視病人為親人。變被動服務(wù)為主動服務(wù)，變“病人要我做”為“我為病人做”，做到及時、到位、專業(yè)、規(guī)范、安全、舒適的護(hù)理。體現(xiàn)了“愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心、誠心和熱心”的服務(wù)理念。我們把這“六顆心”應(yīng)用到工作中，用我們的“六心”服務(wù)于每一位患者，讓他們感受到在醫(yī)院就像在自己家里一樣溫馨溫暖，我們就是他們的家人和朋友，我們會真誠的與他們交流溝通。

　　一個美麗的微笑，一句簡單的問候都會讓他們心里暖暖的，無論是對患者還是家屬，我們都微笑相待，真誠以對，構(gòu)建一個和諧輕松的.氛圍就是我們提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)，牢固樹立以病人為中心、以人為本的服務(wù)理念。如特殊檢查和治療的提前告知，完善飲食起居細(xì)節(jié)照顧，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，盡可能為患者提供各種治療生活上的便利，為其解決實(shí)際問題。根據(jù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)檢查六項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控達(dá)標(biāo)率：基礎(chǔ)護(hù)理到位率、消毒隔離合格率、護(hù)理文書書寫合格率、急救物品完好率、護(hù)理操作合格率、護(hù)理服務(wù)滿意率。各項(xiàng)工作做到有計劃、有落實(shí)、有反饋、有追蹤。

　　三、實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，其實(shí)質(zhì)就是把基礎(chǔ)護(hù)理夯實(shí)；

　　把專科護(hù)理做精；推進(jìn)護(hù)理工作，貼近患者、貼近臨床、貼近社會。以患者需求為導(dǎo)向，以患者滿意為目標(biāo)。

　　我們將護(hù)理團(tuán)隊按能級分為三個責(zé)任小組，每組有主管護(hù)師任組長，對分管的病人責(zé)任護(hù)士或小組成員做到八小時在班，二十四小時不間斷服務(wù)，以確保護(hù)理工作的連續(xù)性。做到了讓患者安心、家屬滿意、社會滿意、政府滿意。將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)、內(nèi)涵列入責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中，各級護(hù)理質(zhì)控組織加強(qiáng)對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行質(zhì)量檢查考評，作為績效考核項(xiàng)目內(nèi)容。

　　四、突出亮點(diǎn)，效果顯著

　　在創(chuàng)建護(hù)理服務(wù)示范病房中，感覺最有成效的還是患者的康復(fù)訓(xùn)練和健康教育，這也是在精神病人的管理中最重要的一塊。

　　患者通過參加工娛療活動，可分散精神癥狀，促進(jìn)社會功能的恢復(fù)。我們每天都有工娛療護(hù)士按周計劃，組織患者參加豐富多彩的工療、娛療項(xiàng)目，督促患者參與集體活動，使孤僻不群的患者集體意識爭強(qiáng)，有效改善興奮燥鬧抑郁自殺患者的負(fù)性情緒，增強(qiáng)了患者對治療的'依從性，明顯縮短了治療周期，做到了使患者安心，家屬放心。

　　五、健全護(hù)理人員規(guī)章制度

　　特別是強(qiáng)調(diào)核心制度、疾病護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理質(zhì)量評價和考核標(biāo)準(zhǔn)，全面實(shí)行護(hù)士崗位責(zé)任制，落實(shí)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化臨床護(hù)理工作流程，按照創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)和分級護(hù)理要求，檢查落實(shí)各項(xiàng)工作。

　　六、認(rèn)真聽取患者的意見和建議。

　　通過科室每月召開的病人工休座談會及護(hù)理部、科室的滿意度調(diào)查，多渠道聽取病人及醫(yī)務(wù)人員對護(hù)理工作的意見和建議，并從中評選出病人最滿意護(hù)士。作為以后考評晉級的依據(jù)。

　　七、多部門通力配合，進(jìn)一步推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

　　各個部門之間加強(qiáng)組織協(xié)調(diào),進(jìn)一步加大醫(yī)院支持保障系統(tǒng)對護(hù)理的投入,實(shí)現(xiàn)全方位的將時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，讓病人享受到高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

　　八、加大宣傳力度。

　　在醫(yī)院網(wǎng)站內(nèi)設(shè)立“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)宣傳欄”，做好宣傳、報導(dǎo)工作。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 18

　　醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進(jìn)措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

　　醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診辦、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進(jìn)措施。

　　科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

　　醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。

　　醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容

　　1．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

　　2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

　　3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

　　4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

　　三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

　　（一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的'專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務(wù)科申報，醫(yī)務(wù)科初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。

　　醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

　　任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

　　（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

　　1．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

　　2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

　　3．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。針對不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。

　　四、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進(jìn)

　　監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

　　相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每年召開兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 19

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將我院打造成“專科、敬業(yè)、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。

　　一、指導(dǎo)思想：

　　（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　　（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

　　（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

　　二、管理體系：

　　（一）一級管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等組織。

　　（二）二級管理部門：各分管院長。

　　（三）三級管理部門：相關(guān)職能科室。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、綜合科。

　　（四）四級管理部門：各科室負(fù)責(zé)人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。

　　其職責(zé)分述如下：

　　（一）一級管理部門職責(zé)：

　　1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)：

　　（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。

　　（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

　　（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

　　（4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

　　（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。

　　（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)：

　　（1）接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

　　（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題

　　（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干預(yù)措施

　　（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

　　（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。

　　3、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：

　　（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的`規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

　　（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查

　　（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價。

　　（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

　　（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。

　　（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

　　（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

　　（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

　　4、護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé)：

　　（1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。

　　（2）審核護(hù)理部對護(hù)理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實(shí)施情況。

　　（3）審核醫(yī)院各級護(hù)理崗位職責(zé)。

　　（4）確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案。

　　（5）每季度對全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問題。

　　5、藥事管理委員會職責(zé)：

　　（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施，監(jiān)督各科實(shí)施情況

　　（2）依據(jù)國家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 20

　　為貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，堅持“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)醫(yī)院端正辦院方向，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，著力解決人民群眾反映強(qiáng)烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題，根據(jù)全國衛(wèi)生工作會議精神，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局決定，在全國開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年（以下簡稱“醫(yī)院管理年”）活動，以推進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，堅持把追求社會效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，健全醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”等項(xiàng)管理制度，探索建立醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。

　　二、活動范圍

　　全國各級各類公立醫(yī)院按照屬地化管理原則，全部參加“醫(yī)院管理年”活動，同時，指導(dǎo)各類民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加“醫(yī)院管理年”活動。

　　三、工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求

　　（一）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

　　2、健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

　　3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。

　　4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。

　　5、加強(qiáng)急診科（室）能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急診科（室）醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實(shí)現(xiàn)急診會診迅速到位，急診科（室）入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　6、加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價工作。

　　7、加強(qiáng)科學(xué)合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

　　8、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

　　9、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作。

　　（二）改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，布局合理并增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時間。

　　2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，做到有導(dǎo)診咨詢臺、有候診椅，大中型醫(yī)院要有飲水設(shè)施、有輪椅、有電話等。

　　3、縮短各種等候和各項(xiàng)檢查預(yù)約、報告時間。創(chuàng)造條件，開展預(yù)約掛號服務(wù)。

　　4、提供私密性良好的診療環(huán)境。

　　（三）提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫(yī)患溝通，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，為病人提供溫馨、細(xì)心、愛心、耐心的服務(wù)。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、自覺維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。

　　2、服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)用語規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。

　　3、建立、完善醫(yī)患溝通制度，主動加強(qiáng)與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。

　　4、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。

　　5、定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，并及時改進(jìn)。

　　（四）加強(qiáng)財務(wù)管理、依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動，完善經(jīng)濟(jì)核算與分配辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費(fèi)用。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。嚴(yán)禁醫(yī)院的部門、科室設(shè)立賬外賬、“小金庫”。

　　2、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報批，分清級次，責(zé)任到人。

　　3、加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。

　　4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過分懸殊。嚴(yán)禁將醫(yī)療服務(wù)收入直接與個人收入掛鉤，嚴(yán)禁科室承包。

　　（五）嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線。禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。

　　2、向社會公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。完善價格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。及時向患者提供費(fèi)用查詢服務(wù)，及時處理患者對違規(guī)收費(fèi)的投訴。

　　3、主動接受社會和病人對醫(yī)療費(fèi)用的'監(jiān)督，減少醫(yī)療收費(fèi)投訴。

　　4、及時向社會公示醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種費(fèi)用、單病種平均住院日。

　　（六）大力弘揚(yáng)白求恩精神，加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅持發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，并在醫(yī)務(wù)人員中開展評優(yōu)、學(xué)習(xí)活動。

　　2、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書再次注冊相結(jié)合。

　　3、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。

　　4、嚴(yán)禁對藥品、儀器檢查、化驗(yàn)報告及其他特殊檢查等實(shí)行“開單提成”等辦法，嚴(yán)禁醫(yī)院向科室或個人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。

　　5、嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)招攬病人。

　　6、嚴(yán)禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。

　　對違反上述規(guī)定者，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院要堅決追查嚴(yán)肅處理。

　　四、實(shí)施步驟

　　（一）動員部署階段（20xx年4月）

　　完成“醫(yī)院管理年”活動的準(zhǔn)備、動員和組織發(fā)動工作，主要開展以下工作：

　　1、下發(fā)本方案，對“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行全面部署；同時下發(fā)《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》，作為衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門加強(qiáng)醫(yī)院管理和評價工作的依據(jù)。

　　2、召開全國醫(yī)院管理工作會議，對開展“醫(yī)院管理年”活動的背景、意義和總體要求進(jìn)行部署。

　　（二）組織實(shí)施階段（20xx年5月—12月）

　　1、醫(yī)院自查與改進(jìn)工作。醫(yī)院要以貫徹方案為重點(diǎn)，根據(jù)“醫(yī)院管理年”工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求，進(jìn)行全面自查，同時推動《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》的落實(shí)，要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，提出各項(xiàng)改進(jìn)措施，并狠抓落實(shí)。醫(yī)院在自查與改進(jìn)工作階段，要注重發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，學(xué)習(xí)先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)，通過自查和改進(jìn)工作，逐步實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院管理年”活動目標(biāo)。

　　2、省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門按照職能進(jìn)行指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查。在醫(yī)院全面自查和改進(jìn)工作的基礎(chǔ)上，省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要對醫(yī)院開展“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行指導(dǎo)，對工作要求的落實(shí)情況進(jìn)行評價和監(jiān)督檢查。衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要注意收集和總結(jié)“醫(yī)院管理年”活動中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，及時推廣。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要建立、完善信息公示制度，定期將社會關(guān)注的醫(yī)院服務(wù)信息向社會公示。

　　各省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要將本省開展“醫(yī)院管理年”活動的進(jìn)展情況和檢查結(jié)果分別上報衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局。

　　3、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局組織抽查。在醫(yī)院自查和省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門指導(dǎo)、評價、監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局將圍繞“醫(yī)院管理年”活動的工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求進(jìn)行抽查，并通報抽查結(jié)果。

　　（三）總結(jié)階段（20xx年1—3月）

　　召開全國醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)交流會議，交流各地開展“醫(yī)院管理年”活動，加強(qiáng)醫(yī)院制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)。同時，總結(jié)和樹立一批管理好、服務(wù)好、社會反映好、效益好的先進(jìn)典型，進(jìn)行宣傳報導(dǎo)。同時，研究部署下一年推動醫(yī)院管理深入開展的有關(guān)工作。

　　五、工作要求

　　（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

　　開展“醫(yī)院管理年”活動是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹“以人為本”，堅持科學(xué)發(fā)展觀，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益的一項(xiàng)重大措施。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門和各級各類醫(yī)院要高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要切實(shí)抓好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)，明確院長為“醫(yī)院管理年”的第一責(zé)任人。要將“醫(yī)院管理年”活動與保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育活動緊密結(jié)合起來，充分發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用，堅持先進(jìn)性教育和“醫(yī)院管理年”活動兩不誤，兩促進(jìn)。

　　（二）地方負(fù)責(zé)，分級指導(dǎo)。

　　省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門在“醫(yī)院管理年”活動中要充分發(fā)揮對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的管理、指導(dǎo)與監(jiān)督作用，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。按照分級指導(dǎo)的原則，省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門重點(diǎn)負(fù)責(zé)三級醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動，市、縣（區(qū)）級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門分別負(fù)責(zé)二級和一級醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動。省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要加強(qiáng)對下級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門工作的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，在“醫(yī)院管理年”活動中充分發(fā)揮中介組織作用。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局對全國“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行總體部署、指導(dǎo)并進(jìn)行必要的檢查。衛(wèi)生部部屬、部管醫(yī)院參加所在地省級衛(wèi)生行政部門組織的“醫(yī)院管理年”活動；國家中醫(yī)藥管理局局屬、局管醫(yī)院參加所在地省級中醫(yī)行政部門組織的“醫(yī)院管理年”活動。

　　（三）突出重點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際。

　　本方案提出的重點(diǎn)要求是對醫(yī)院在“醫(yī)院管理年”活動中的基本要求，各地、各醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際確定本地、本醫(yī)院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點(diǎn)，同時推動《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》的落實(shí)，盡可能制訂一些操作性強(qiáng)的量化管理指標(biāo)。衛(wèi)生和中醫(yī)行政部門不僅要抓好對綜合醫(yī)院的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，還要加強(qiáng)對專科醫(yī)院的檢查指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的整體提高。

　　（四）深入宣傳，廣泛動員。

　　要加強(qiáng)輿論宣傳，營造注重患者、注重管理、注重質(zhì)量、注重安全的。輿論氛圍。健康報、中國中醫(yī)藥報、醫(yī)院報、《中國醫(yī)院》等媒體要開辟專欄或?qū)０娉浞謭蟮溃�衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局分別在各自網(wǎng)站開辟專欄，對“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行動態(tài)報導(dǎo)和評論。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局定期協(xié)調(diào)中央各主要媒體報導(dǎo)各地開展“醫(yī)院管理年”活動的動態(tài)信息，交流各地在“醫(yī)院管理年”活動中的做法和經(jīng)驗(yàn)。

　　（五）發(fā)現(xiàn)問題，嚴(yán)肅處理。

　　各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門在“醫(yī)院管理年”活動中要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理，對發(fā)現(xiàn)的違法違紀(jì)行為，要及時嚴(yán)肅處理，并予以通報和曝光。

　　（六）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固成果。

　　“醫(yī)院管理年”活動結(jié)束后，各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門和各級各類醫(yī)院要對全年工作進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，省級衛(wèi)生行政部門可組織開展醫(yī)院間的橫向交流，醫(yī)院要進(jìn)行自身改進(jìn)情況的總結(jié)，建立機(jī)制，健全制度，為今后繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院管理奠定基礎(chǔ)。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 21

　　為不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細(xì)則》、《國家中管局大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細(xì)則》及《西安市衛(wèi)計委20xx年醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查細(xì)則》的要求，特制定我院20xx年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

　　一、健全完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系

　　（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

　　院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)質(zhì)控科，李貴安科長負(fù)責(zé)日常工作。

　　主任委員：

　　副主任委員：

　　（二）醫(yī)療質(zhì)量控制科

　　科長：

　　干事：

　　工作職責(zé)：

　　1.接受主管院長的領(lǐng)導(dǎo)，貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范。

　　2.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，確定考核指標(biāo)、考核辦法、每月進(jìn)行檢查與績效掛鉤。

　　3.制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門和崗位管理辦法，至少每季度有針對性進(jìn)行抽查，對存在較大缺陷者通過季刊予以通報；

　　4.編寫《醫(yī)療質(zhì)量季刊》，對醫(yī)院重大醫(yī)療事件，重點(diǎn)醫(yī)療指標(biāo)、滿意度調(diào)查等進(jìn)行通報；

　　5.制定臨床路徑實(shí)施方案并付諸實(shí)施，不斷擴(kuò)大路徑病種，加強(qiáng)科室路徑管理資料的整理與保存、路徑缺陷原因的查找與改進(jìn)。

　　6.按照三甲復(fù)審實(shí)施方案，及時督導(dǎo)檢查、匯總自查結(jié)果，及時匯報院領(lǐng)導(dǎo)；組織檢查、督導(dǎo)落實(shí)，全力以赴通過三甲復(fù)審。

　　7.加強(qiáng)病歷質(zhì)控，重點(diǎn)關(guān)注輸血病歷、死亡病例、手術(shù)病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術(shù)術(shù)前≧3天、費(fèi)用≧3萬、非計劃重返手術(shù)、15日、30日再住院、危急值病歷。對病歷書寫的規(guī)范性、內(nèi)涵性、及時性進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)，對病例存在的問題、疑問等下科室進(jìn)行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復(fù)印等工作；

　　8.至少半年召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全、病案質(zhì)量、路徑質(zhì)量管理委員會例會及與醫(yī)技科室溝通會，建立長效溝通聯(lián)絡(luò)機(jī)制，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)；

　　9.制作臨床科室9大記錄本模板，規(guī)范記錄格式及要求，督導(dǎo)檢查，與績效掛鉤。

　　（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

　　科室質(zhì)量控制小組是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

　　1、主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的的第一責(zé)任人。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士4人組成。

　　2、科室建立《質(zhì)控小組活動記錄本》、《醫(yī)師排班本》、《醫(yī)師交接班本》、《疑難/死亡病例討論本》、《臨床路徑病例記錄本》、《危重病例搶救登記與上報記錄本》、《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本》、《術(shù)前病例討論記錄本》、《危急值登記本》。

　　3、對核心制度及十項(xiàng)安全目標(biāo)執(zhí)行情況定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并積極改進(jìn)。

　　4、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)擴(kuò)大路徑病種；臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂改進(jìn)措施并付諸實(shí)施。

　　5、在國家中醫(yī)藥管理局診療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本專業(yè)、本科室特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)劃，制定本科室至少三個優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)，要素齊全，突出中醫(yī)特色，醫(yī)師掌握并靈活運(yùn)，每年進(jìn)行優(yōu)化和完善和應(yīng)用。嚴(yán)格按照《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行診療活動。

　　6、按照“住院病歷質(zhì)量評價用表”及20xx年國家中管局、衛(wèi)生部《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、及《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細(xì)則》的要求，認(rèn)真檢查每一份出院病歷。病歷出科前由科主任在“病歷質(zhì)量評價用表”上評分并簽字。病案首頁“質(zhì)控醫(yī)師”、“質(zhì)控護(hù)士”“主治醫(yī)師”、“副主任醫(yī)師”、“科主任”欄由相關(guān)人員檢查質(zhì)控后簽字確認(rèn)。

　　（四）明確職責(zé)

　　1．門診醫(yī)師

　　⑴嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

　　⑵詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

　　⑶門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，有西中醫(yī)診斷。

　　⑷合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

　　⑸具體用藥在病歷中記載。

　　⑹藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　⑺處方書寫合格。

　　⑻住院證項(xiàng)目填填全,診斷按照ICD-10規(guī)范書寫；須有中西醫(yī)雙重診斷。

　　2．病房住院醫(yī)師

　　⑴病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

　　⑵按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄8h完成，急診病人術(shù)前完成）。

　　⑶嚴(yán)格按照衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及《病歷書寫基本規(guī)范》及《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，完整、規(guī)范、按時書寫住院病歷。

　　⑷24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

　　⑸按《診療常規(guī)》及臨床路徑制定初步診療方案。對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

　　⑹病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫(yī)師管床出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)簽字確認(rèn)；應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

　　⑺手術(shù)科室圍手術(shù)期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合診療方案，正確配合使用中醫(yī)藥治療。

　　3．病房主治醫(yī)師

　　⑴及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

　　⑵主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

　　⑶新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情；疑難危重病歷討論須有中醫(yī)內(nèi)容。

　　⑷及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，并在病歷首頁簽名。入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的`病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

　　⑸待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

　　⑹按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

　　⑺主治醫(yī)師做住院醫(yī)師時，職責(zé)同住院醫(yī)師。

　　4．病房主任（副主任）醫(yī)師

　　⑴組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

　　⑵指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

　　⑶科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。

　　⑷疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診，會診須有中醫(yī)參與。

　　⑸指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估等圍手術(shù)期醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

　　⑹審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷、死亡討論記錄。

　　(五）建立病歷質(zhì)量控制與評價小組

　　組長：

　　組員：

　　職責(zé)：一二級質(zhì)控的橋梁。

　　1.參與醫(yī)院病歷質(zhì)控及病例展覽的病歷檢查工作。

　　2.負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量控制工作。

　　3.傳達(dá)醫(yī)院病歷質(zhì)控的要求，反饋對病案管理的意見或建議。

　　4.定期參加例會以評價、研究、討論病歷質(zhì)量管理中的問題。

　　二、20xx年質(zhì)控科工作重點(diǎn)

　　（一）三甲復(fù)審

　　1.三甲復(fù)審是20xx年工作重中之重。邀請三級綜合醫(yī)院評審專家來我院進(jìn)行等級醫(yī)院評審專題講座，更新理念，轉(zhuǎn)變觀點(diǎn)，以新的姿態(tài)迎接復(fù)審的到來；

　　2.制作《三級復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會手冊》，發(fā)放到各科室部門，普及復(fù)審基本知識，定期督查；

　　3.組織院內(nèi)專家團(tuán)隊，至少4次對全院各科室進(jìn)行督察、現(xiàn)場點(diǎn)評，對存在的問題限期整改，及時追蹤；對屢次不能達(dá)標(biāo)的科室，院周會通報、處罰；

　　（二）病歷質(zhì)控

　　明確實(shí)行唯一識別病案資料的住院號；重點(diǎn)關(guān)注輸血病歷、死亡病例、手術(shù)病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術(shù)術(shù)前≧3天、費(fèi)用≧3萬、非計劃重返手術(shù)、15日、30日再住院、危急值病歷；搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、知情告知內(nèi)容。對病歷書寫的規(guī)范性、內(nèi)涵性、及時性進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)，對病例存在的問題、疑問等下科室進(jìn)行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復(fù)印、保管等工作；住院病歷甲級率≧95%,

　　（三）重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療指標(biāo)

　　1.出院病歷5天歸檔率；

　　2.平均住院日；

　　3.擇期手術(shù)術(shù)前住院日；

　　4.住院大于30天患者病情討論分析率；

　　5.術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行率；

　　6.非計劃重返手術(shù)發(fā)生率；

　　7.15日、30日再住院率

　　8.住院病歷甲級率、丙級率；

　　9.危急值病程及時記錄率；

　　10.值班處理病程及時記錄率；

　　（四）加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)重點(diǎn)質(zhì)控

　　根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（20xx年版）》要求，制定“20xx年醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強(qiáng)對手術(shù)臨床科室(圍手術(shù)期)、非手術(shù)臨床科室、醫(yī)技科室、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量管理、急救急診等重點(diǎn)環(huán)節(jié)部門的醫(yī)療質(zhì)量管理，檢查結(jié)果全院通報。

　　（五）醫(yī)療質(zhì)量期刊

　　繼續(xù)每季度出版醫(yī)療質(zhì)量期刊一期，對醫(yī)院本季度重大醫(yī)療事件、主要醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問題、醫(yī)療質(zhì)量管理常識、滿意度調(diào)查等進(jìn)行全院通報。為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)，為科室提供持續(xù)改進(jìn)機(jī)會。

　　三、績效考核（15分）

　　按照《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細(xì)則》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、《國家大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細(xì)則》及《西安市衛(wèi)生局20xx年中期醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)則》的要求，制定臨床及醫(yī)技科室核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量指標(biāo)并每月進(jìn)行檢查、績效。

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