全面質量管理實施方案

　　為了確保事情或工作得以順利進行，時常需要預先制定方案，方案具有可操作性和可行性的特點。那么問題來了，方案應該怎么寫？以下是小編精心整理的全面質量管理實施方案，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全面質量管理和持續改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

　　一、指導思想

　　（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　　（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

　　（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

　　（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

　　（一）醫院醫療質量管理委員會

　　醫院醫療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫務科、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量管理職能部門，其職責分述如下：

　　1、醫療質量管理委員會職責

　　（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

　　（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

　　（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

　　（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　2、醫務科等職能部門職責

　　（1）醫務科等質量控制部門接受主管業務院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管業務院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

　　（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

　　（二）科室醫療質量控制小組職責

　　科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

　　（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成。

　　（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　（4）參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　（三）醫務人員自我管理

　　在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

　　1、門診醫師

　　（1）嚴格執行首診醫師負責制。

　　（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　　（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

　　（4）合理檢查，申請單書寫規范。

　　（5）具體用藥在病歷中記載。

　　（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　（7）處方書寫合格。

　　（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應

　　a.建議專科就診；

　　b.請上級醫師診視；

　　c.收住院。

　　（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：

　　a.收住院；

　　b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

　　（10）按專科收治病人。

　　（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

　　2、病房住院醫師

　　（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　　（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　　（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。

　　（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

　　（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢查。

　　（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

　　（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　　（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

　　（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

　　（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

　　（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

　　3、病房主治醫師

　　（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

　　（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

　　①診斷及診斷依據；

　　②必要的鑒別診斷；

　　③治療原則；

　　④診治中的注意事項。

　　（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

　　（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

　　（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

　　（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

　　（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

　　（8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

　　（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

　　（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

　　4、病房主任（副主任）醫師

　　（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

　　（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

　　（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1—2次。

　　（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：

　　①診斷及其診斷依據；

　　②鑒別診斷；

　　③治療原則；

　　④有關方面的新進展。

　　未確診病人應有：

　　①鑒別診斷；

　　②明確的診斷思路和方法；

　　③擬定相應的治療措施。

　　危重病人應有：

　　①當前的主要問題；

　　②解決主要問題的方法。

　　（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診。

　　（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

　　（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

　　（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

　　（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

　　三、醫療質量管理內容

　　（一）基礎醫療質量管理

　　基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。

　　1、制度建設：建立健全

　　（1）工作制度、崗位職責；

　　（2）診療規范、操作技術常規；

　　（3）醫療流程；

　　（4）醫療質量考核標準。

　　2、人力資源管理：按照二級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

　　3、服務臨床一線：醫務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

　　4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

　　（二）環節質量管理：

　　醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。

　　1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

　　2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

　　3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

　　⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

　　⑵抓好查對工作。

　　⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。

　　⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

　　⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

　　⑹抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗情況。

　　⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

　　⑻做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

　　⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。

　　⑽持證上崗，嚴格執業準入。

　　⑾抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

　　⑿在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

　　⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

　　(三)終末醫療質量管理：

　　1、單病種管理：

　　（1）確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見多發病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產。

　　（2）規范診療方案。

　　（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。

　　（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。

　　2、質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院科分別統計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫院感染發生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。

　　四、醫療質量控制目標

　　（一）臨床醫療

　　1.病床使用率≥90％

　　2.病床周轉次數≥25次/年

　　3.平均住院日≤15天

　　4.入院病人三日確診率≥90%

　　5.擇期手術患者術前平均住院日≤3天

　　6.入出院診斷符合率≥95％

　　7.手術前后診斷符合率≥95％

　　8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％

　　9.急危重癥搶救成功率≥85％

　　10.疑難病癥好轉率≥90％

　　11.無菌手術切口甲級愈合率≥97％

　　12.甲級病案率≥95％（無丙級病案）

　　17.無發生定性為完全或主要責任的一級醫療事故、二級醫療事故

　　18.三級、四級醫療事故發生率≤0.1/‰

　　19.醫療事故爭議協商解決，進行補賠償（含減免、法院判決），每年不超過業務收入的3‰；

　　20.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％

　　21.院內急會診到位時間≤10分鐘

　　22.同一病例同一病種一周內再住院率（檢查時確定病種，同級醫院比較，處于同級醫院較低水平）

　　23.單病種治愈好轉率（達衛生部頒布的病種質量控制標準）在同級醫院中處于較高水平

　　24.單病種死亡率、單病種術后十日內死亡率（低于衛生部頒布的病種質量控制標準）低于同級醫院平均值

　　25.單病種治療費用控制不高于當地治療的平均費用

　　26.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％

　　27.臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗履行患者告知率100％

　　28.法定傳染病報告率100％

　　（二）急診

　　29.急救物品完好率100％

　　30.器械、儀器完好率90%

　　31.急診留觀時間≤72小時

　　（三）門診

　　32.處方合格率≥95％

　　33.門診病歷書寫格式合格率≥90％

　　34.門診與出院診斷符合率≥90％

　　35.普通門診具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％

　　36.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘

　　（四）護理

　　37.靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率（合格標準為90分）≥95％；基礎護理合格率≥90％（合格標準為90分）

　　38.危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90％（合格標準為80分）

　　39.病人對護理工作和服務態度滿意度≥90％

　　40.健康教育覆蓋率達到100%；陪護率≤5%

　　41.護理表格書寫合格率（合格標準為80分）≥95％

　　42.一人一針一管執行率應達到100％

　　43.醫療器械消毒滅菌合格率達到100％

　　44.無護理并發癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）

　　45.每百張床年護理嚴重差錯發生次數≤0.5

　　46.年護理事故發生次數為零

　　47.新護士上崗前培訓率100%；護士、護師規范化培訓率70%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%

　　48.技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%

　　49.病房床位與病房護士比例1：0.4

　　（五）醫院感染

　　50.醫院感染率≤10％

　　51.醫院感染漏報率≤10％

　　52.無菌手術切口感染率≤0.5％

　　53.醫療器械消毒滅菌合格率達到100％

　　54.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100％

　　（六）醫技

　　共性質量目標（包括其他輔助科室）：

　　55.醫技科室檢查報告科學性和準確率≥95%

　　56.檢查報告誤診率≤3％

　　57.報告及時性≥95%

　　58.大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時

　　59.檢驗、心電圖、影像常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時；特殊檢查出報告（細菌培養、染色體檢查除外）24-48小時

　　60. B超、內鏡查完即發報告

　　62.放射科平片出報告：急診＜30分鐘；平診＜2小時

　　63.萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95％

　　64.萬元以上醫療設備、儀器使用時間≥30小時/周

　　放射科：

　　68.Ｘ光攝片甲片率≥80％

　　69.廢片率≤1%

　　70. X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥94％

　　73.大型Ｘ光機檢查陽性率≥70％

　　檢驗科：

　　74.臨床化學室間質評全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

　　75.臨床化學室內質控各項CV值，在允許誤差范圍內達到規定標準

　　76.血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數ＤＩ≤２）

　　78.細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％

　　79.尿沉渣鏡檢率達100%，沉渣分析儀復檢率達60%

　　80.報告單審核率達100%

　　藥劑科：

　　84.處方復核率達到100％

　　85.調配處方出門差錯率≤1/10000

　　86.中藥處方飲片誤差≤±5%

　　87.制劑檢驗合格率達100%

　　88.無假冒偽劣藥品

　　89.藥品供應滿足率≥95%

　　90.藥品收入占總收入比例≤40％

　　91.門診病人人均醫療費用中藥費所占比例≤50％

　　92.出院病人人均醫療費用中藥費所占比例≤41％

　　93.每100張處方使用抗菌藥物的比例≤15％

　　五、科室質量考核標準

　　略

　　六、考核方法和獎懲制度

　　1、每月由醫院質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。

　　2、每個科室定分100分（外科系統130分），實行倒扣分制，扣完為止。

　　3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥95分為優秀，考核分＜95、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。（外科系統按比例計算）

　　4、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

　　5、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

　　七、醫療質量管理與持續改進

　　（一）臨床醫療質量管理與持續改進：

　　1、核心制度管理：

　　認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。

　　加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫師或高級職稱醫師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級職稱醫師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、術后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

　　2、病歷質量管理：

　　① 貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫規范》等有關規定。

　　② 醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。

　　③ 建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

　　④ 加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。做好三個環節質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規范教育，特別是實習生及進修生的病歷書寫質量教育。定期檢查病歷書寫的環節質量和終末質量，每周抽查一次術前準備病歷、每月抽查一次入院24小時完成病歷及三級查房記錄和輸血相關記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護理記錄、醫技報告書寫質量）。各類檢查結果均納入醫療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。

　　3、單病種質量管理和臨床路徑管理：

　　重點以衛生行政部門規定的單病種和本科前５位住院病種及本院制定試點的臨床路徑管理的三類病種。

　　① 住院患者均有適宜的診療計劃，符合路徑管理病種嚴格按路徑表執行，認真進行路徑變異分析，嚴格符合標準。

　　② 持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。

　　③ 外科系統還應：

　　A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

　　B、嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。

　　C、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴格執行手術安全核查和手術風險評估制度；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。

　　4、醫療技術管理：

　　醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

　　① 醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。

　　② 具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

　　③ 對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。

　　④ 建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

　　⑤ 進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

　　⑥ 不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

　　（二） 急診質量管理與持續改進：

　　1、 急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。

　　2、 建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責、嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。

　　3、 急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

　　4、 加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

　　5、 急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。

　　6、 急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

　　7、 應診能力：醫院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統保證暢通，急診接診5分鐘內到位。

　　8、 各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。

　　9、 進修生及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。

　　（三） 門診質量管理與持續改進：

　　1、依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

　　2、 臨床專科門診有副主任醫師以上人員把關，各科每周2.5天有副高以上醫師出診。

　　3、 醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。

　　4、 三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。

　　5、 提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度≥90%。每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫療服務質量考核，與獎金掛鉤。每2個月進行一次門診醫療服務質量流動紅旗評比。

　　（四） 病理質量管理與持續改進：

　　1、 病理工作能夠滿足臨床工作需要。

　　2、嚴格執行各項病理管理制度。

　　3、 建立并嚴格執行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。

　　4、 努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。

　　5、 病理切片、蠟塊保存符合規定。

　　6、 室內質控：

　　① 嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。

　　② 每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。

　　③病理報告及時、準確、規范，有審核制度。

　　④ 定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

　　7、室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫院較高水平。

　　8、 努力提高患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意度。

　　（五）醫學影像質量管理與持續改進：

　　1、專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。

　　2、 執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規X線、與手術病理診斷對照分析。

　　3、 醫學影像資料質量符合臨床工作要求。

　　4、 報告及時、準確、規范，有審核制度，報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出。

　　5、 環境保護與個人防護達到標準。

　　6、 建立放射科統一管理體系，實行放射科主任對常規X線、與放射診斷及相關放射治療的統一領導和管理。醫技人員實施相應固定。

　　7、 每天科主任直接主持常規X線診斷統一讀片。

　　8、 嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

　　9、嚴格執行設備專人負責與維修保養制度。

　　10、積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。

　　11、努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。

　　（六）檢驗質量管理與持續改進：

　　1、 貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。

　　2、 臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

　　3、 臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

　　4、 臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。

　　5、 落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

　　6、 室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

　　7、 室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

　　8、 臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。

　　9、 試劑購進渠道正規，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業執照），無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。

　　10、開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。

　　11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。

　　12、 檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。

　　13、 遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

　　14、努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。

　　（七）輸血質量管理與持續改進：

　　1、 落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。醫院嚴禁非法擅自采血。

　　2、 具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。

　　3、 制定臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。

　　4、 建立質量監測、考核和信息反饋制度。

　　5、 制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

　　6、 落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。

　　7、 掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

　　8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養。

　　9、 定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

　　10、 嚴格執行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規定會診）及輸血前告知制度。

　　11、 根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。

　　12、 輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛生許可證、醫療器械注冊證）。

　　13、努力提高患者與醫師、護理人員對輸血部門服務滿意度。

　　（八）藥事質量管理與持續改進：

　　1、 貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定。

　　2、有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

　　3、 藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

　　4、 藥學部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

　　5、 藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。

　　6、藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。

　　7、 加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻藥品、精神性藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。

　　8、 嚴格執行由正規渠道進藥，從藥品招標中標企業按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產許可證、生產合格證、營業執照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。

　　9、 藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

　　10、.每月發布一期臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內容四期。

　　11、 每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

　　12、 努力提高患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度。

　　（九） 其他輔助科室質量管理與持續改進：

　　1、B超、心電圖、內鏡等嚴格按照操作規程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內鏡使用后嚴格按常規清潔消毒。

　　2、努力提高患者與醫師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。

　　八、質量管理與持續改進控制辦法：

　　1、醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。

　　2、 院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由經管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。

　　3、 醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。

　　4、 科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。各科室制訂醫療服務質量目標管理，每季度自查措施落實情況。

　　5、 醫療質量管理實行責任追究制。各職能科室要對醫療制度、醫療質量、護理質量、醫院感染、勞動紀律、醫德醫風與規范收費、門診醫療服務態度、健康教育與儀表、環境衛生、綜合滿意度、臨床教學、治安安全等方面，加強管理，認真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫療服務質量管理考核評分標準》進行檢查，并將檢查結果與獎金掛鉤。

　　6、 結合衛生部“醫院管理評價指南”以及省衛生廳“醫院評審標準”質量管理規范，逐步完善我院的醫療質量管理。

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