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衛生院慢病管理實施方案范文
為了確定工作或事情順利開展，我們需要提前開始方案制定工作，方案是有很強可操作性的書面計劃。制定方案需要注意哪些問題呢？以下是小編整理的衛生院慢病管理實施方案范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
衛生院慢病管理實施方案1
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的重心則在基層或社區，慢性病防治的管理工作直接關系到慢性病防治的效果。我們要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治管理工作納入我們衛生院的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年慢性病防治管理實施方案，具體如下。
一、工作目標
1、建立慢病管理領導小組，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。每季度對轄區的慢病工作進行檢查、督導，并量化考核打分。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以衛生院、衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，建立健全隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及群眾高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，按照規范要求做好隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發現高血壓患者及時進行登記和規范建檔。
2、高血壓患者進行規范化管理，其血壓控制率≥90%；
3、發現高危人群并對其進行健康指導，減少高危因素。
4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達95%；
5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民半年至少測1次血壓得比例達80%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達80%。
四、糖尿病工作目標
1、發現糖尿病患者及時進行登記和規范建檔
2、對糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率到80%；
3、發現并登記高危人群，每年至少測1次血糖的比例達80%；
4、高危人群防治知識知曉率達90%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃建立健全慢病的'防治制度和管理體系；對一般人群、高危人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作。
（一）利用現有的管理系統，對今年新發的高血壓、糖尿病要求及時建檔。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
（二）高血壓、糖尿病的管理
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立居民健康檔案、健康體檢、門診醫療、義診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者建立高血壓、糖尿病患者管理檔案，并將所有信息錄入相關的個人信息表，進行規范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回我轄區繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
（三）高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。
（四）一般人群的健康促進
根據人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單發放給群眾。
２、每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、利用居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
４、開展免費測血壓、血糖活動。
六、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對從事慢病工作的醫務人員進行一年至少4次的業務培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
七、開展效果評估掌握工作力度
１、過程評估
結合日常管理工作，我們將定期的對高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等進行評估，結合評估知曉各項工作的開展和落實情況。
２、效果評估
為了真正了解群眾高血壓、糖尿病對防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況，我們將定期在轄區群眾中抽查，對效果進行評估，使得科學干預能夠真真正正的去的時效性，為群眾服務。
八、督導和考核
（一）組織督導和考核，開展每季度一次的工作考核，對鄉醫進行考核，同時對衛生院內部管理工作也進行考核，屆時將考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
（二）醫院內部科室和各衛生室都要制定相應的工作流程和質量控制等規章制度，要求上墻的制度必須上墻進行明示，不斷加強自我檢查。
（三）考核指標
１、高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；
２、高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規范管理率；
３、醫務人員的培訓及培訓合格率；
４、人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
５、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；
６、高血壓、糖尿病控制率；
７、工作制度制定和實施情況；
８、各種活動的記錄和歸檔情況。
衛生院慢病管理實施方案2
為認真貫徹落實《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》（衛婦社〔20xx〕70號）《河北省關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的實施意見》（冀衛疾控〔20xx〕63號）《河北省衛生廳關于落實“河北省促進基本公共衛生服務逐步均等化實施意見”的實施方案》（冀衛農基〔20xx〕41號）等文件要求，結合我省實際，制定本實施方案。
一、工作目標
（一）總目標
通過基本公共衛生服務項目的實施，建立和完善慢性病防治網絡。城鄉基層醫療衛生機構通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發現、患者管理和健康指導等服務，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質量。
（二）階段目標
1、建立慢性病防治網絡。到20xx年底，各設區市、縣（市、區）疾病預防控制機構設立慢性病防治所（科），建立和完善慢性病防治管理網絡。
2、到20xx年底，高血壓、糖尿病患者管理率達到城市≥40%，農村≥20%；高血壓、糖尿病患者規范管理率≥60%；管理高血壓患者血壓達標率、空腹血糖控制率較建檔時基線水平提高10%。
3、到20xx年底，高血壓、糖尿病患者管理率城市≥60%，農村≥30%；高血壓、糖尿病患者規范管理率≥60%；管理高血壓患者血壓達標率、空腹血糖控制率城市≥70%，農村≥50%。
4、20xx年以后，高血壓、糖尿病患者管理率、規范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服務范圍，通過健康教育和健康促進，減少高血壓、糖尿病行為危險因素的流行水平，降低高血壓、糖尿病的發病率。
（三）考核指標及解釋
1、高血壓患者管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數×100％。
轄區高血壓患病總人數=轄區人口總數×12.2%。
2、高血壓患者規范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。
3、管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。
4、糖尿病患者管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患病總人數×100％。轄區糖尿病患病總人數=轄區人口總數×4.62%。
5、糖尿病患者規范管理率=按照要求進行糖尿病患者管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。
6、管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100％。
二、工作內容和方法
（一）高血壓、糖尿病管理對象
轄區內35歲及以上原發性高血壓患者和2型糖尿病患者。
（二）服務內容
1、開展高血壓、糖尿病篩查，早期發現高血壓、糖尿病患者。
（1）建立門診“首診測血壓”制度，對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。
（2）高血壓高危人群每半年至少測量1次血壓，2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，開展有針對性的健康教育和生活方式指導。
（3）通過居民健康體檢、轉診等方式及早發現高血壓、糖尿病患者。
（4）通過開展健康教育和健康促進，提高居民的自我保健意識，主動開展健康檢查。
2、建立高血壓、糖尿病管理檔案
按照《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》的要求，建立高血壓、糖尿病病例檔案（包括居民健康檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表、高血壓或糖尿病患者隨訪服務記錄表等）。
3、隨訪管理
（1）對原發性高血壓患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪，每季度至少隨訪一次。
（2）已經開展高血壓、糖尿病規范管理的單位和有條件的鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站），應按照《中國高血壓防治指南》（20xx基層版）和《中國糖尿病防治指南》的要求確定隨訪時間和隨訪次數。
（3）隨訪內容參照《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》執行。
（4）隨訪方式：預約患者到門診就診、電話追蹤或家庭訪視。
4、高血壓、糖尿病篩查流程
高血壓、糖尿病篩查工作流程參照《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》執行。
（三）質量控制
1、重視組織工作
省、市、縣（市、區）疾病預防控制中心應分別成立慢性病防治科，明確職責，分級承擔各自轄區慢性病防治管理工作質量的全程控制，并進行年終考評。
2、統一質量控制方法
對人員培訓、慢病篩查與診斷、隨訪管理、病例檔案和隨訪表格填寫、數據管理等制定統一的質量控制方案。
3、加強工作督導
各級衛生行政部門和疾病預防控制機構承擔轄區內的高血壓、糖尿病防治管理的督導任務，定期組織對轄區慢病健康管理工作進行督導檢查，保證工作與數據質量，評估工作運行情況及效果。
（四）培訓
1、基本公共衛生服務高血壓、糖尿病防治管理實行分級培訓，省級負責培訓市級師資，市級師資負責培訓縣（市、區）及縣以下醫務人員，有條件的縣（市、區）可在市級培訓的基礎上，開展社區衛生服務中心（站）鄉、村相關醫務人員培訓。
2、培訓方式采用集中授課。
3、培訓教材。《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》、《中國高血壓防治指南》（20xx年基層版）《中國糖尿病防治指南》等。
4、培訓內容。高血壓、糖尿病健康管理規范，包括管理內容、管理流程、管理標準、考核指標與方法等。
5、培訓對象。各市、區縣衛生局項目工作負責人員、疾病預防控制中心慢病防治專業人員，市、縣級臨床專家組成員，社區衛生服務中心（站）鄉鎮衛生院、村衛生室所有從事慢病診療與管理的醫務人員。
三、組織領導和職責
（一）各級衛生行政部門職責
省衛生廳負責全省慢性病防治工作的總體領導和管理，協調有關部門落實基本公共衛生服務項目經費，組織開展慢性病防治管理和督導工作，制定全省基本公共衛生服務慢性病防治管理工作實施方案。
市、縣（市、區）衛生局負責轄區內基本公共衛生服務高血壓、糖尿病治療管理工作的組織領導和管理，協調有關部門落實基本公共衛生服務項目經費，組織開展慢性病防治管理和督導工作，制定轄區基本公共衛生服務慢性病防治工作實施方案。
縣（市、區）衛生局負責基本公共衛生服務項目的具體組織實施，按照《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》、《中國高血壓防治指南》（20xx年基層版）《中國糖尿病防治指南》的要求，落實各項具體治療管理措施。根據各項目單位工作進展情況，及時協調相關部門撥付項目經費。
各級衛生行政部門成立基本公共衛生服務慢性病防治專家組，提供技術咨詢、培訓和技術指導，參與現場督導、質量控制和評價。
（二）各級疾病預防控制機構職責
1、省級疾病預防控制中心
（1）負責全省基本公共衛生服務慢性病防治項目的組織實施。
（2）負責組織開展一級培訓，對二級和三級培訓提供技術指導。
（3）開展現場督導，及時協調解決出現的問題。
（4）匯總、分析數據資料，編寫和提交進展報告。
（5）制定全省數據分級管理要求，負責全省數據的保存與管理。
2、市級疾病預防控制中心
（1）設立慢性病防治所（科）。
（2）根據本轄區實際情況制定相關人員培訓計劃和要求，定期組織開展培訓。
（3）負責日常技術指導，定期開展現場督導，檢查本轄區工作開展情況，及時協調解決工作中出現的'問題；參與省疾病預防控制中心組織的聯合督導檢查。
（4）制定本轄區質控計劃，定期組織質控檢查；收集本轄區工作進展數據，審核數據質量，按時上報。
（5）定期分析本轄區數據資料，提供有關部門參考利用，并反饋各縣（市、區）。
（6）負責市級數據資料的保存和管理。
3、縣（市、區）級疾病預防控制中心
（1）設立慢性病防治科。
（2）按要求參加省、市各項培訓。根據本地實際情況制定相關人員培訓計劃和要求，定期組織開展培訓。
（3）負責日常技術指導，定期開展現場督導，檢查本轄區工作開展情況，及時協調解決工作中出現的問題；參與省、市疾病預防控制中心組織的聯合督導檢查。
（4）按照上級制定的項目工作方案要求，按時收集、審核和上報工作進展資料。
（5）定期分析本轄區數據資料，提供有關部門參考利用，并反饋各項目單位。
（6）負責本轄區數據資料的保存和管理。
（7）組織開展慢性病防治健康教育和健康促進活動。
（三）城市社區衛生服務中心（站）農村鄉鎮衛生院、村衛生室職責
1、按要求參加上級疾病預防控制機構組織的培訓。
2、按照《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》、《中國高血壓防治指南》（20xx年基層版）《中國糖尿病防治指南》的要求開展高血壓、糖尿病診療與管理服務，按要求對高血壓、糖尿病患者開展隨訪和健康體檢。
3、建立高血壓、糖尿病患者社區管理檔案。
4、開展慢性病健康教育和健康促進活動。
5、按時向當地疾病預防控制中心報告工作進展情況。
6、高血壓、糖尿病隨訪管理水平逐步達到防治指南所制定的分級管理標準。
四、工作督導
1、督導目的。解決轄區項目實施過程中存在的技術或管理問題，提高項目工作質量。
2、督導覆蓋率。省級每年督導檢查各設區市及所屬2個或2個以上縣（市、區）；市級每年督導各縣（市、區）及所屬2個或2個以上的街道和鄉鎮；區縣級每季度對所有的街道和鄉鎮督導一次。
3、督導內容。市、縣（市、區）疾病預防控制中心督導項目管理質量和基層衛生服務機構慢病管理的進度與質量。
4、督導方法。
（1）遠程督導省、市、區縣級項目負責人員利用電話、傳真、電子郵件等形式定期對下級單位上報的各種報表、數據等資料進行審核、評估，對存在的問題提出反饋意見。
（2）現場督導省、市、區縣級項目負責科室和專家指導組選派人員組成督導組，到轄區各地相關機構現場檢查指導，完成督導報告。
五、績效考核
各設區市、縣（市、區）要建立健全基本公共衛生服務績效考核制度，根據國家及省級相關考核標準和方法對下級慢病管理相關責任部門的年度任務指標完成情況進行考核，考核結果與慢病管理服務補助經費掛鉤，按照工作量和工作質量撥付項目資金。
六、數據收集與資料報告
數據資料采用逐級上報的方式，逐級收集轄區內相關單位的高血壓、糖尿病治療管理服務工作進度相關數據，由縣級疾病預防控制中心填報慢性病病人管理績效考核匯總表（附表1），上報市級疾病預防控制中心。市級疾病預防控制中心匯總填報慢性病病人管理績效考核匯總表（附表2）和市級慢性病管理績效考核量化數據報表（附表3），并于每年1、4、7、10月的15日前將上一季度的數據報表報送至省疾病預防控制中心慢性病防治所。
各市于每年12月10日前將當年的基本公共衛生服務高血壓、糖尿病防治工作總結分析報告報省疾病預防控制中心慢性病防治所。
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