投保單（國內貨運）

國內貨物運輸險投保單

編號：＿＿＿＿

我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險：

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│被保險人

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標記或發票號碼│保險貨物名稱│件數

│提單或通知單號次│保險金額

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│

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│

│

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│運輸工具

│

│約

啟

│賠款償│

│

│

│

│

年

月

日

│

│

│

│(及轉載工具)│

│于

運

│付地點│

│

├──────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤

│運輸路線

│

│轉載│

│

│

│自

經

到

│地點│

│

├──────┴─────────┴──┴──────────────┤

│

要保險別：基本險

附加險別

基本險費率

‰附加險費率

‰

│

├─────────────────────┬────────────┤

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│投保單位簽章

│

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年

月

日

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