診斷證明書范文

　　XX醫院疾病診斷證明書 存根

　　姓名 性別 年齡 門診或住院號：

　　地址或單位： 電話：

　　病情摘要：

　　診斷：

　　醫囑及建議：醫師簽名： 年 月 日

　　注：

　　1、未蓋本醫院醫療章無效。

　　2、醫院章蓋在醫生簽名處及騎縫章方有效

　　3、涂改無效。

　　4、只作當時疾病證明。

　　5、醫師簽名處應有執業醫師審核簽名

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