切口手術圍手術期預防性抗菌藥物的使用情況分析
抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。圍手術期預防性應用抗菌藥物能降低術后切口及手術野感染的發生率，但如果使用不合理，反而促進耐藥菌株形成或引發二重感染，并增加患者的經濟負擔，按照原衛生部辦公廳《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》，一汽總醫院于2011年下半年開始認真貫徹落實全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，為了解外科圍手術期預防性抗菌藥物的管理成效，本文對 2014年一汽總醫院Ⅰ類清潔切口手術預防性抗菌藥物的使用情況進行分析，為規范一汽總醫院Ⅰ類清潔切口手術抗菌藥物的使用提供依據。
1 資料與方法
1.1 資料
調查 2014 年一汽總醫院Ⅰ類清潔切口手術病例 1 514 份(死亡病例除外)，醫院 HIS系統篩選出圍手術期預防性應用抗菌藥物的病歷 333 份，其中不包括耳鼻喉科、婦產科的外用和局部使用抗菌藥物的病例。
1.2 方法采用住院病歷回顧性調查方法，設計調查表格，表格內容包括患者科室、病歷、性別、年齡、診斷、手術切口類別、預防性抗菌藥物種類、給藥時機、給藥療程和術后有無切口感染等，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[6]、原衛生部 38號文件和 2012年《全國抗菌藥物臨床應用專項整治方案》等對Ⅰ類清潔切口手術預防應用抗菌藥物進行統計分析與評價。
2 結果
2.1 抗菌藥物的科室分布 Ⅰ類清潔切口手術共 1 514 例，其中333 例預防性應用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為 22.0%。預防性應用抗菌藥物的患者主要分布于眼科和骨科，構成比分別為 36.9%、34.8%，見表1。
2.2 抗菌藥物的聯用情況 333 例預防性應用抗菌藥物中單聯使用抗菌藥物 299 例，占 89.8%，二聯用藥 34 例，占 10.2%，均未發生手術切口感染.
2.3 抗菌藥物的給藥時機 在預防性應用抗菌藥物的 333 例中，給藥時機主要集中于術前 0.5～2 h，有 316 例，占 94.9%;術前 2 h 之前就開始使用的有 4 例，占 1.2%;術前0.5 h 之內用的有 1 例，占 0.3%;術前未用術后使用的有 12 例，占 3.6%，見表 3。2.4 抗菌藥物的用藥療程 預防性使用抗菌藥物的清潔切口手術病例，24 h 內停藥的有 203 例，占 61%;24～48 h 停藥的124 例，占 37.2%;48 h 以后停藥的 6 例，占 1.8%，見表 4。2.5 預防用藥情況 抗菌藥物預防性使用品種選擇頻率最高的為頭孢替唑和頭孢唑林，其次為妥布霉素、依替米星、氨曲南、左氧氟沙星等，見表 5。
3 討論
3.1 抗菌藥物的科室分布和聯用情況 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，清潔切口手術一般無需使用抗菌藥物預防感染，僅在下列情況下考慮預防應用抗菌藥物：(1)手術范圍大、持續時間長、污染機會多;(2)手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者;(3)異物植入手術;(4)有感染高危因素者，如高齡(大于 70 歲)、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下者等。根據2012 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的要求，Ⅰ類清潔切口手術預防應用抗菌藥物比例不得超過 30%，一汽總醫院抗菌藥物使用率為 22.0%，基本合理。經調查，一汽總醫院Ⅰ類清潔切口手術單聯使用抗菌藥物 299例，占 89.8%，二聯用藥 34例，占 10.2%。其中二聯用藥多分布在眼科和耳鼻喉科。
3.2 抗菌藥物的給藥時機和用藥療程 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》與原衛生部 38 號文件要求，Ⅰ類清潔切口手術預防應用抗菌藥物應該在術前 0.5～2 h 給藥，以保證在發生細菌污染前，血清及組織中的藥物已達到有效濃度。一汽總醫院術前 0.5～2 h給藥的有 94.9%，基本合理，但急診患者手術存在術后預防性使用抗菌藥物的情況，術后給藥不能起到預防手術野感染的目的，需要進一步加強管理。 另外，Ⅰ類清潔切口手術預防應用抗菌藥物總的用藥時間不應超過 24 h，個別情況可延長至 48 h，一汽總醫院 24 h 內停藥的有 203 例，占 61%;24～48 h 停藥的有 124 例，占 37.2%;48 h 以后停藥的有 6 例，占 1.8%，預防用藥時間未達到要求，需進一步加強管理。
3.3 抗菌藥物的使用情況 預防性使用抗菌藥物的選擇應該根據手術種類的.常見病原菌、切口類型和患者有無易感因素等綜合考慮，一汽總醫院預防性用藥使用最多的是頭孢替唑和頭孢唑林，根據抗菌藥物臨床應用指導原則，Ⅰ類切口手術絕大多數應該選第1、2代頭孢，抗菌藥物選擇趨于合理，但是價格較高的頭孢替唑使用率高，而價格相對低廉的頭孢呋辛應用較少。一汽總醫院眼科結膜下注射主要選用妥布霉素，其次為依替米星等氨基糖苷類，但其結膜下注射目前仍存在爭議，眼部注射需加倍小心。氨曲南屬于特殊使用級的窄譜抗菌藥，抗菌譜主要針對革蘭陰性桿菌，一般不推薦用于圍手術期手術切口感染的預防，但是當患者對 -內酰胺類過敏時，該藥可被推薦用于預防革蘭陰性桿菌的感染。喹諾酮類藥物在國內濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜作為預防用藥，一汽總醫院仍存在喹諾酮類預防性應用現象。第 3、4 代頭孢菌素通常不作為手術的推薦預防性用藥，拉氧頭孢影響患者血液系統，可致中性粒細胞減少及增加出血傾向，圍術期用藥應盡量避免。調查中，1 例開放性顱腦損傷手術選用哌拉西林鈉他唑巴坦，腦膜非炎性病變時，腦脊液中哌拉西林、他唑巴坦濃度很低，建議選用頭孢曲松。
綜上所述，一汽總醫院 2014 年Ⅰ類清潔切口手術預防性使用抗菌藥物基本合理，但依然存在不少問題。(1)無指征預防性使用抗菌藥物，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，清潔切口手術一般無需使用抗菌藥物，僅在手術涉及重要臟器、患者高齡、免疫缺陷等情況下考慮使用抗菌藥物;(2)圍手術期預防性使用抗菌藥物給藥時機應該控制在術前0.5～2 h;(3)術后給藥時間應該控制在 24 h 內，個別情況可延長到 48 h;(4)抗菌藥物選擇不當，應該首選廣譜、價廉、安全性高的抗菌藥物，盡量避免選擇喹諾酮類抗菌藥物作為預防性用藥。醫院應繼續加強《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習，加強抗菌藥物的管理，提高合理使用抗菌藥物水平，規范一汽總醫院Ⅰ類清潔切口手術預防性抗菌藥物的使用。
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