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醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定意見(jiàn)書(shū)
醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定意見(jiàn)書(shū)備注：醫(yī)療案件的核心是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，為了保證鑒定的公正性，我排除了深圳地區(qū)的所有司法鑒定機(jī)構(gòu)，因中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心屬于南山醫(yī)院委托的尸檢鑒定單位，我怕有利益沖突，也排除作為本案的鑒定單位。
鑒定的醫(yī)學(xué)答辯我選擇了針對(duì)性答辯，只講重點(diǎn)，不講過(guò)程，也不解釋，我認(rèn)為對(duì)醫(yī)學(xué)專家來(lái)講，你只要講出關(guān)鍵點(diǎn)即可，沒(méi)必要引用很多的醫(yī)學(xué)書(shū)籍或文獻(xiàn)來(lái)佐證，能到專家這一級(jí)別的鑒定人員，沒(méi)有必要跟他們?nèi)ブv解本科生才學(xué)的教科書(shū)，這一點(diǎn)，我是不太理解有些當(dāng)事人將大量的時(shí)間浪費(fèi)在講解的過(guò)程之中。
當(dāng)事人要知道鑒定答辯會(huì)的鑒定專家都是從各機(jī)構(gòu)臨時(shí)抽選過(guò)來(lái)的，對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的看法，只停留在區(qū)區(qū)三小時(shí)的答辯會(huì)上，答辯會(huì)一結(jié)束就各自歸各自的崗位，因此，大段的'論文式的闡述明顯不合適。
本次的鑒定結(jié)論只能說(shuō)是相對(duì)客觀，但論證過(guò)程明顯使用了對(duì)醫(yī)院有利的春秋筆法，這是目前醫(yī)療鑒定的現(xiàn)狀，換句話說(shuō)，同樣的病倒不良的鑒定機(jī)構(gòu)完全可以用春秋筆法將醫(yī)院的責(zé)任淹沒(méi)在文字游戲中，僅此角度，我評(píng)價(jià)南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)鑒定中心此次的鑒定還算是有學(xué)術(shù)良心的。
南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定意見(jiàn)書(shū)
南方醫(yī)大司法鑒定中心[2011] 醫(yī)鑒字第006號(hào)
一、 基本情況
委托人：深圳市南山區(qū)人民法院
委托鑒定事項(xiàng)：1.深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)。
2.深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院的診療行為與患者趙卓婷的死亡之間是否存在因果關(guān)系。
受理日期：2011年4月29日
鑒定材料：1.深圳市南山區(qū)人民法院司法鑒定委托書(shū)原件1份(共1頁(yè));2.異地醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定申請(qǐng)書(shū)復(fù)印1份(共1頁(yè));3.質(zhì)證筆錄復(fù)印件一份(共2頁(yè));4.深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院答辯原件1份(共2頁(yè));5.深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院入院通知書(shū)、護(hù)理記錄、住院病人基本情況登記表、體溫單、首次護(hù)理記錄單、病人健康教育評(píng)估表、心電圖原件各1份(共9頁(yè));6.深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)門診病歷原件1本(共3頁(yè));7.深圳南山區(qū)人民醫(yī)院病程記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、兒科入院記錄復(fù)印件各1份(共4頁(yè));8.深圳市死亡醫(yī)學(xué)證明原件1份(共1頁(yè));9.中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心鑒定報(bào)告1份(共4頁(yè))。
被鑒定人：趙卓婷，女，6歲
鑒定日期：2011年4月29日
鑒定地點(diǎn)：南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心
二、案情摘要
趙卓婷，女，6歲。于2010年7月1日22時(shí)15分因發(fā)熱就診于深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院，門診診斷為上感，顱內(nèi)感染?并于當(dāng)晚23時(shí)收入院。入院后完善各項(xiàng)檢查，并予降溫、吸氧、抗感染、供給能量、降低顱壓等處理。7月2日5時(shí)15分患兒四肢末端發(fā)涼，體溫38.3℃，血壓、心率、呼吸均正常，經(jīng)補(bǔ)液及加大氧流量，患兒四肢變暖。7點(diǎn)05分患兒病情突然加劇，立即進(jìn)行搶救并通知上級(jí)醫(yī)生，因搶救無(wú)效于2010年7月2日上午8點(diǎn)30分宣告臨床死亡。
三、 爭(zhēng)議要點(diǎn)
根據(jù)深圳市南山區(qū)人民法院提供已質(zhì)證的資料，對(duì)趙卓婷死亡的主要診療過(guò)程中存在的爭(zhēng)議歸納如下：
患方：醫(yī)生懷疑顱內(nèi)感染，但未做進(jìn)一步確診工作，患者入院后存在酸堿中毒和換氣功能障礙的跡象，但沒(méi)有及時(shí)糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，對(duì)生病體征的檢測(cè)不充分，各項(xiàng)檢查不完善，對(duì)病危患者未履行謹(jǐn)慎觀察病人病情的義務(wù)，急救措施也不得當(dāng)，醫(yī)方的診治行為為患者趙卓婷的死亡后果之間存在因果關(guān)系。
醫(yī)方：醫(yī)方對(duì)患者的診療行為符合診療規(guī)范及常規(guī)，不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，醫(yī)方的醫(yī)療行為于患者趙卓婷的死亡沒(méi)有因果關(guān)系。
四、病歷摘錄
(一)2010年7月1日22時(shí)15分深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院門診病歷記錄記載：患者趙卓婷，女，6歲。因發(fā)熱2天就診，無(wú)咳嗽、流涕，今嘔吐2次，非噴射性。查體：體溫41.8℃，神志模糊，四肢涼，咽充血，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音、、、、、、、，門診初步診斷為上感，顱內(nèi)感染，予來(lái)比林及安定治療并收入院，高病重。
(二)2010年7月1日23時(shí)30分深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院首次病程記錄記載：患兒于昨日下午無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高時(shí)達(dá)40.3℃，不伴寒戰(zhàn)抽搐、無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)頭痛嘔吐，無(wú)尿頻尿急，于家中自服退熱藥，可逐漸至正常。今下午測(cè)體溫39℃，伴腹痛，解黃色稀便一次(不含粘液膿血)，遂到當(dāng)?shù)厣缈稻驮\，查血常規(guī)示：WBC7.1*10 /L，LY 71.8%，NE16.1%，RBC4.85*10 /L， PLT148*10 /L ，診斷為“上感”，給予“頭孢他啶、利巴韋林”靜滴，療效不佳，一小時(shí)前患兒又出現(xiàn)寒戰(zhàn)，無(wú)抽搐，伴嘔吐2次，嘔吐胃內(nèi)容物(非噴射狀)，家長(zhǎng)急送入門診就診，測(cè)體溫 41.8℃，門診立即給予靜注“來(lái)比林0.3，安定3mg”后，隨即以“上感 顱內(nèi)感染?”收入院治療。患兒起病以來(lái)精神欠佳，小便量不多。半月前曾“腮腺炎”，無(wú)其他過(guò)敏史、家族遺傳史。入院查體：體溫41.8℃，脈搏146次/分，呼吸28次/分，BP：90/50mmHg，體重15kg，急性病面容，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，皮膚色澤正常，無(wú)皮疹，淋巴結(jié)未觸及腫大。勁軟，無(wú)抵抗。口唇無(wú)發(fā)紺 ，咽充血，扁桃體II度腫大，無(wú)假膜及膿栓。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)拒壓，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音4次/分。雙下肢生理反射存在，病理反射未引出。腦膜刺激征(一)。
2010年7月2日8：40深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院搶救記錄：患兒因“發(fā)熱1天”就診，門診以“上感、顱內(nèi)感染?”收入院。入院查體：體溫41.8℃，脈搏146次/分，呼吸28次/分，BP：90/50mmHg，體重15KG，急性病面容，神志清、、、、、、、，入院后給予吸氧、退熱、魯米那防止驚厥，甘露醇降內(nèi)壓。維嘉能營(yíng)養(yǎng)心肌，羅氏芬抗感染，補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡等對(duì)癥支持治療。后患兒體溫降至正常，可少量飲水，7點(diǎn)05分患兒出現(xiàn)口唇發(fā)紺，心跳呼吸驟停，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，立即給予吸痰(吸出粉紅色泡沫痰)，胸外按壓，呼吸球囊輔助呼吸，給氧，腎上腺素靜推，多巴胺，多巴酚丁胺靜滴，甘露醇、速尿利尿，地塞米松靜推，阿托品靜推，搶救持續(xù)1.5小時(shí)，患兒呼吸心跳仍未恢復(fù)，心電圖呈一直線，瞳孔散大固定，于8：30宣告臨床死亡。
深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理記錄記載：2010年7月1日23：00，體溫41.7℃，心率146次/分，呼吸30次/分，血壓90/50mmhg，雙瞳孔等大，直徑3mm，予冰敷、吸氧退熱處理;23時(shí)20分，微量血便，未給予特殊處理;23時(shí)40分飲水不50ml;2010年7月2日0時(shí)30分體溫39.8℃，意識(shí)清，非噴射性嘔吐胃內(nèi)溶物，約30ml;1時(shí)30分，體溫40.6℃，心率150次/分，呼吸32次/分，瞳孔等大，直徑3mm，出現(xiàn)煩躁不安，遵醫(yī)囑靜注魯米那;2時(shí)，予冷水擦洗，患兒安靜;3時(shí)，體溫39.2℃，心率144次/分，呼吸30次/分，半小時(shí)后出現(xiàn)3次黃色稀水樣便;4時(shí)，體溫38.5℃，心率144次/分，呼吸30次/分;5時(shí)，體溫37.7℃，心率140次/分，呼吸31次/分，出現(xiàn)黃色稀水樣便1次;5時(shí)15分，血壓90/58mmhg，遵醫(yī)囑告病重;5時(shí)30分，體溫38.4℃，遵醫(yī)囑予快速滴入20%甘露醇;7時(shí)30分，靜注腎上腺素0.3mg，靜滴多巴胺15mg，多巴酚丁胺15mg，靜注腎上腺素0.5mg;7時(shí)52分，靜滴多巴胺15mg，多巴酚丁胺15mg，靜注腎上腺素0.5mg;靜注阿托品0.5mg;8時(shí)20分，予胸外心臟按壓，10分鐘后各項(xiàng)生命體征消失，宣告臨床死亡，行尸體料理。
(三)中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)(中大-法鑒中心[20102540] 病鑒字第B6406號(hào))記載：趙卓婷符合因患支氣管肺炎致急性呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。
五、分析說(shuō)明
本中心審閱委托方提供的鑒定資料、組織專家會(huì)診、聽(tīng)取醫(yī)患雙方代表的陳述意見(jiàn)、復(fù)習(xí)醫(yī)療相關(guān)法規(guī)文件和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)診療過(guò)程中的主要爭(zhēng)議要點(diǎn)進(jìn)行討論，分析如下：
1. 關(guān)于趙卓婷的死亡原因
根據(jù)委托方提供的鑒定資料，經(jīng)專家分析，認(rèn)為患兒趙卓婷因支氣管肺炎引起高熱、感染性休克致多器官功能衰竭死亡。
2. 關(guān)于診斷和治療
醫(yī)方根據(jù)患兒發(fā)熱、咽充血、扁桃體腫大，雙肺未聞及干濕啰音等臨床表現(xiàn)診斷上呼吸道感染符合常規(guī)，懷疑顱內(nèi)感染也無(wú)過(guò)錯(cuò)，治療上給予抗感染、對(duì)癥、完善相關(guān)檢查及向家屬交代病情重等措施也符合診療規(guī)范，但是醫(yī)方在診治過(guò)程中存在以下不足之處：
(1)患兒門診就診時(shí)體溫41.8℃，屬超高熱，入院后一直到第二天上午3點(diǎn)體溫還在39.2℃，高熱或超高熱狀態(tài)持續(xù)了近5個(gè)小時(shí)，醫(yī)方在降溫治療效果不滿意的情況下，未采取更積極措施，迅速控制體溫，如酒精或溫水擦寓灌腸、皮質(zhì)激素藥物等;院方存在對(duì)該患兒高溫及超高溫處理不到位的過(guò)錯(cuò)(參考文獻(xiàn)1-3)。
(2)入院當(dāng)日23點(diǎn)34分的血?dú)夥治鍪荆篜H7.47，二氧化碳分壓21mmhg，提示存在酸堿平衡紊亂，但是醫(yī)方?jīng)]有再次進(jìn)行血?dú)夥治觯瑢?duì)酸堿失衡的糾正也不得力;存在對(duì)病危患兒沒(méi)有做到嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察病情變化及糾正酸堿平衡失調(diào)措施不及時(shí)等過(guò)錯(cuò);
(3)對(duì)上呼吸道感染并伴有超高熱的患兒沒(méi)有進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，也沒(méi)有進(jìn)行心電圖的檢測(cè)，對(duì)液體出入量也沒(méi)有記錄，存在相關(guān)檢查及監(jiān)測(cè)不完善的過(guò)錯(cuò);
(4)患兒入院當(dāng)日病房里有62位患者，但只有一位值班醫(yī)生在對(duì)應(yīng)，客觀上存在人員配備難以滿足工作需要情況;而患兒屬危重病，二線值班醫(yī)生應(yīng)該到場(chǎng)而沒(méi)有到場(chǎng)，醫(yī)院對(duì)急診病人增加的應(yīng)急措施及對(duì)危重病兒的搶救措施存在欠缺，違反《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》的有關(guān)規(guī)定;
(5)病歷書(shū)寫不規(guī)范，護(hù)理記錄不完整。
3.關(guān)于醫(yī)方在診斷和治療上的過(guò)失和患兒趙卓婷的死亡后果之間的因果關(guān)系
(1)高熱、超高熱是兒童急癥，醫(yī)方對(duì)患兒趙卓婷高熱、超高熱狀態(tài)，在門診用過(guò)一次來(lái)比林，入院后給予冰枕降溫，7月2日凌晨1點(diǎn)5分給予一次布洛芬混懸劑口服，說(shuō)明醫(yī)方采取了相應(yīng)的降溫措施，進(jìn)行了針對(duì)性治療，但體溫一直到7月2日凌晨3點(diǎn)還處在高熱狀態(tài)，該狀態(tài)一方面取決于病情的惡性進(jìn)展，一方面醫(yī)方在降溫效果不佳的情況下，應(yīng)該加強(qiáng)關(guān)注，采取更積極的對(duì)應(yīng)措施，通過(guò)物理降溫和藥物降溫等方法迅速將高熱、超高熱小兒體溫降低，但由于醫(yī)方采
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