工傷索賠申請書

申請人：某某性別：×年齡：××歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷�，F經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:某某某年某月某日

第二篇：

申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&電話：&&&&&&&&業務人員：&&&&&&&&仲裁請求：一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；事實及理由：2013年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。2013年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔2013〕第40731號）。2013年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔2013〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

申訴人：***二0一二年二月二十日

第三篇：

申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請求事項：請求事項：1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。事實和理由：事實和理由：在2013年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于2013年12月8日作出（2013）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。此致

申請人：尹卯文

2013年12月25日

第四篇：

申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮龍泉村委會話：

被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

法定代表人：電話：業務人員：仲裁請求：一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；事實及理由：2013年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：右足背挫裂傷；1、2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2013年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）2013年月第。日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔2013〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：X二0一二年月

第五篇：

賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書

LDK（工傷）結字第結字第LDK號

結案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：

工號姓名性別入職時間

工傷經辦人：

崗位名稱

身份證號

一、工傷事故認定鑒定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況認定鑒定以及費用支付情況：

XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷為：XXXXX。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經南昌市勞動能力鑒定委員會根據醫療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GBT16180-2006）綜合鑒定。鑒定結論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無異議。該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。

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