索賠申請書

時間：2024-07-17 15:10:07 申請書我要投稿

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索賠申請書15篇

　　在當今不斷發展的世界，申請書使用的情況越來越多，通過申請書，我們可以提出自己的請求。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編收集整理的索賠申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

索賠申請書15篇

索賠申請書1

　　賠償請求人：盧________，男，漢族，196___年___月__日出生，貴州省__縣人。住__縣__鎮__村__組__號。聯系電話：___

　　委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

　　賠償義務機關：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。

　　法定代表人：_____職務：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務機關________縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天__200.69元/天)62213.90元;

　　2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系________縣__水泥廠的`負責人，該企業因經營需要，從而向________縣農業銀行申請貸款8萬元。__縣農業銀行將貸款發放后，________縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于____年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現________縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經兌現。可________縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

申請人：_____________

_____年_____月_____日

索賠申請書2

　　申請人：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號：

　　住址：_________市_________社區___組______號

　　電話：

　　申請人：______公司事實與理由

　　申請人______系______公司的職工，在工作期間出現工傷。現經______市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

　　1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的`本人工資。

　　3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:

　　日期：

索賠申請書3

　　申請人：xx

　　被申請人：xx

　　申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書。現該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務。為此，特申請貴院給予強制執行。

　　請求目的：

　　1、請求被申請人支付經濟損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

　　2、被申請人承擔申請執行費用。

　　事實與理由：xxxxx。

　　申請人：xx

　　被申請人：xx

　　日期：xx

索賠申請書4

　　申請賠償人：xxx，男，1970年2月24日出生，漢族。住xxxx美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。

　　被申請賠償義務機關：xx市公安局，法定代表人：xxx。

　　事實和理由：

　　20xx年，xx市福溪村被xx市列入擬建“xx市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民xxx擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民xxx自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到xxx家中與xxx協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對xxx被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，xxx簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用xxx的房屋，遭到xxx的拒絕。福溪村村委會為了教訓xxx，偽造材料向xx市公安機關報案，舉報xxx詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，xxx被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是xxx于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年xxx領取的.9000元是村委會與xxx協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在xxx敲詐勒索、詐騙村委會一事。

　　申請事項：

　　xx市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民xxx以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于xx市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致xxx失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓xxx一家失去主要的。經濟來源。xx市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給xxx帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，xxx為本案受害公民，有權向xx市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

　　xxx被xx市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，xx市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償xxx誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，xx市公安局應予賠償xxx總計212466元。

此致

xx市公安局

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書5

　　賠償請求人：_______________

　　委托代理人：_______________

　　賠償請求人因______________________________（賠償義務機關全稱）于______年______月______日錯誤做出的'______（司法行為），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。

　　具體賠償請求是：_____________________________________________

　　請求賠償的事實和理由是：_____________________________________

　　此致

　　______（賠償義務司法機關全稱）

　　賠償請求人：______

　　委托代理人：______

　　____年____月____日

索賠申請書6

xxxxxxxx公司：

　　xxx年xxx月xxxxx日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人xxxxxxxx（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于xxxxx年xxx月xxx日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的`違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用xxxxxxxx。（元）

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00元

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元

　　橫梁：中間部分壓損800.00元

　　電機上罩50.00元

　　包裝箱450.00元

　　修理設備運輸費400.00元

　　設備修理人工費1200.00元

　　費用合計6100.00元

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺！

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書7

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦

　　住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

　　電話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：

　　業務人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的.護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);

　　5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

　　事實及理由：

　　xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：X

　　20xx年x月x日

索賠申請書8

致____________(監理單位):

　　根據施工合同條款第條的規定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。

　　索賠的詳細理由及經過：

　　索賠金額的計算：

　　附：證明材料

　　承包單位(章)__________

　　項目經理_____________

　　日期_____________

　　工程索賠相關知識：

　　工程索賠的程序：

　　(1)索賠事件發生后28日內，向監理工程師發出索賠意向通知。

　　(2)發出索賠意向通知后的'28日內，向監理工程師提交補償經濟損失和(或)延長工期的索賠報告及有關資料。

　　(3)監理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料后，于28日內給予答復。

　　(4)監理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料后，28日內未予答復或未對承包人作進一步要求，視為該項索賠已經認可。

　　(5)當該索賠事件持續進行時，承包人應當階段性向監理工程師發出索賠意向通知。在索賠事件終了后28日內，向監理工程師提供索賠的有關資料和最終索賠報告。

　　簽名：_________

　　日期：____年____月____日

索賠申請書9

　　賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書

　　LDK（工傷）結字第結字第LDK號

　　結案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：

　　工號姓名性別入職時間

　　工傷經辦人：

　　崗位名稱

　　身份證號

　　一、工傷事故認定鑒定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況認定鑒定以及費用支付情況：

　　XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷為：XXXXX。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經南昌市勞動能力鑒定委員會根據醫療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無異議。該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。

索賠申請書10

申請人：________________________

　　20xx年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于20xx年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的.違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00；

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00；

　　橫梁：中間部分壓損800.00；

　　電機上罩50.00；

　　包裝箱450.00；

　　修理設備運輸費400.00；

　　設備修理人工費1200.00；

　　費用合計6100.00。

此致

敬禮！

　　北京XXXX有限責任公司

　　200X年X月X日

索賠申請書11

　　申請人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申請人：中國XXXX保險股份有限公司

　　住所地：

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

　　2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

　　事實與理由：

　　20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質：其他非營業車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。

　　20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專項作業車，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序)，申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。

　　事發時，申請人公司的'負責人一直聯系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場后態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。

　　20xx年XX月XX日經江西XXX服務中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

　　XX市預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

　　申請人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索賠申請書12

________________公司：

　　_____年_____月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人_______________（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于__________年_____月_____日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的`運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用_______________。（元）

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00元

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元

　　橫梁：中間部分壓損800.00元

　　電機上罩50.00元

　　包裝箱450.00元

　　修理設備運輸費400.00元

　　設備修理人工費1200.00元

　　費用合計6100.00元

　　順祝商祺！

　　____________公司

_______年________月________日

索賠申請書13

　　申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：_________77號，身份證號碼：_____，電話：___。申請事項：…

　　申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：_________77號，身份證號碼：_____，電話：___。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20__年11月17日上午9時許，申請人經贛____車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美(農村戶口，在城市連續居住1年以上)，經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的.父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛____車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

此致

申請人：____

日期：20__年__月__日

索賠申請書14

　　一、交通事故索賠申請書

　　道路交通事故損害賠償調解申請書

　　當事人于年月日時在地方發生交通事故，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。

　　請求事項：

　　調解涉及交通事故的所有賠償費用

　　申請人(代理人)：

　　年月日

　　二、車禍后索賠程序怎么走

　　交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責2、對方全責3、責任對等或“肇事方”逃逸等幾種情況。

　　1、己方全責

　　并線時沒有避讓直行車輛造成事故，你應負全責。這時找交警開責任認定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強烈建議私了。如果你實在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴重，當然只能請交警同志了，然后扣分罰款開事故單報案，雙方一起去保險公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報案。幾天之內定損員出現場時，會通過電話讓你把車開到事故現場，然后將車的.損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。

　　2、對方全責

　　正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到，對方又自認全責，第一選擇是和肇事方私了，由對方現場掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個時間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后，要積極指認對方的違章行為，然后和肇事車一起去對方的保險公司定損。

索賠申請書15

　　一、交通事故索賠申請書如何填寫

　　申請人：______，性別：______，年齡：______，民族：______，住址：______。

　　被申請人：

　　______年______月______日______時在______路段發生的______交通肇事一案已經貴隊做出事故認定，被申請人______負全部責任。我作為被害人受到了醫療費______元、誤工費______元的損失，依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規定，現申請貴隊責令其向我賠償______元，以維護我的合法權利。

　　此致：

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　二、交通事故索賠流程

　　1、公安機關處理交通事故，應當在查明交通事故原因、認定交通事故責任、確定交通事故造成的損失情況后，召集當事人和有關人員對損害賠償進行調解。

　　2、損害賠償的調解期限為三十日，公安機關認為必要時可以延長十五日。對交通事故致傷的，調解從治療終結或者定殘之日起開始；對交通事故致死的，調解從規定的辦理喪葬事宜時間結束之日起開始；對交通事故僅造成財產損失的，調解從確定損失之日起開始。

　　3、經調解達成協議的，公安機關應當制作調解書，由當事人和有關人員、調解人簽名，加蓋公安機關印章后即行生效。公安機關應當將調解書分別送交當事人和有關人員。調解期滿后未達成協議的，公安機關應當制作調解終結書，由調解人簽名，加蓋公安機關印章，分別送交當事人和有關人員

　　4、經調解未達成協議或者調解書生效后任何一方不履行的，公安機關不再調解，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。

　　三、交通事故索賠注意事項

　　1、注意交通事故的訴訟時效

　　交通事故涉及到人身傷害的，訴訟時效是一年，一般自治療終結之日起算。

　　交通事故如果不涉及人身傷害的'，訴訟時效是兩年。