工傷認定申請書

　　隨著社會在進步，很多場合都離不了申請書，在寫作上，申請書也具有一定的格式。來參考自己需要的申請書吧！下面是小編幫大家整理的工傷認定申請書，希望對大家有所幫助。

工傷認定申請書1

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被告：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務

　　聯系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

　　根據《工傷保險條例》的.規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致××市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：××備注：說明：

　　1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診后發給的《職業病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

　　2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統一編。

　　3、認定結果送達時間： 年 月 日 簽收人：

工傷認定申請書2

xxx市人民法院：

　　你院受理的'原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日s

工傷認定申請書3

xxx市人民法院：

　　申請人：xx，男，xx年xx月xx日生，漢族，住，身份證號:xx

　　申請事項：xx

　　傷殘等級鑒定：xx

　　事實與理由：xx

　　貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。

　　此致

敬禮！

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請書4

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx 職務：xxx

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在 地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關證據材料

　　申請人(簽字)：xx

　　申請日期：xxxx年xx月xx日

工傷認定申請書5

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被申請單位：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務

　　聯系電話：××××××

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：××

工傷認定申請書6

　　 ****市人民法院： 你院受理的.原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1****2******3*****。 在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　此致

　　申請人： 年月日

工傷認定申請書7

　　申請人：XX市XXXX有限公司，地址：XX市西城路25號法定代表人：XXX，職務：總經理。

　　被申請人：XX市人力資源和社會保障局，地址：XX市市府路9號，負責人：XXX，職務：局長。

　　申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向XX市**提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字

　　[20xx]1620號)。

　　事實及理由：

　　XXX于20xx年1月21日向被申請人XX市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人XX市XXXX有限公司車間干活時受傷，請求認定工傷。

　　XX市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現場目擊證人的電話錄音作為唯一的.認定工傷的核心證據，申請人XX市XXXX有限公司認為XX市人力資源和社會保障局認定工傷的證據嚴重不足，理由如下： 現場目擊證人的電話錄音從證據類型來講，很明顯屬于證人證言，XX市人力資源和社會保障局若采納本證據認定工傷，必須應當找電話錄音的證人當面核實證人身份真偽、證言證言真偽，且眾所周知錄音證據由于其自身的特點，錄音證據被剪接、剪輯或者偽造的概

　　率非常大，其客觀真實性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據都應有其他證據佐證才能作為證據被采信。據此，申請人認為XX市人力資源和社會保障局直接以一份未經核實的錄音證據作出工傷認定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據不足的”的情形，行政復議機關應當依法撤銷該工傷認定行為。

　　綜上，懇請復議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。 此致

　　XX市**

　　申請人（公章）:XX市XXXX有限公司

　　二0**年六月二十六

工傷認定申請書8

　　申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉新田村，現安徽醫科大學附屬一醫院住院治療，身份證號碼：×××，是江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程建設項目職工。聯系電話×××××。

　　代理申請人：×××（×××之妻），籍貫、住址同上，現安徽醫科大學附屬一醫院陪護申請人。由于申請人×××受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯系電話：18668390878。

　　被申請人：江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術開發區內，聯系電話xxx法定代表人：尹兵（副經理）

　　聯系電話：××××××

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20××年5月x日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目實施職工，于20xx年××月進入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在20xx年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉運鋼筋時掉下1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷后，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市xx醫院搶救，診斷為××，現已住院治療三個余月。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目部存在事實勞動關系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據《工傷保險條例》第十七條之規定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　呈淮南市勞動和社會保障局

　　申請人：×××

　　代理申請人；×××

　　20xx年9月8日

　　附件：1、公司項目部安排申請人的`工種，詳見項目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。

　　2、考勤表復印件1份（考勤屬于分口記錄）。

　　3、身份證復印件2份。

　　4、戶口薄復印件1份。

　　5、醫院......

工傷認定申請書9

　　申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

　　被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務聯系電話：XXXXXX

　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在整理儲備中心于二ooX年二月二十八日將XX村土地整理工程發包給XXX建筑有限公司，在整理過程中，XX建筑有限公司于二ooX年五月十日聘用申請人XX到其工地上做工。二ooX年五月二十八日申請人XX在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致XX從跳板上翻落下來，造成申請人XX受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

XXX縣勞動和社會保障局

　　申請人：XX

XXXX年XX月XX日

工傷認定申請書10

　　單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：

　　工傷人員姓名：

　　事故發生(或職業病確診)時間： 年 月 日 時 分

　　事故發生經過(簡述)： 特別提醒 ：

　　《工傷保險條例》第十七條規定：

　　1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日

　　內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

　　2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

　　3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的.材料日期為準)，逾期不予受理。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷認定申請書11

　　申請人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮xx村xx組人，住xx市xx區xx街，身份證號碼：xx，聯系電話：xx。

　　被申請人：廣州市番禺區xx飲食店，地址：廣州市番禺區xx

　　法定代表人：xx，聯系電話：xx。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區xx飲食店職工，于xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xx。xx年xx月xx日下午約xx點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xx醫院治療，診斷為xx，后轉入xx醫院治療，仍診斷為xx。

　　根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請書12

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。

　　為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮!

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

工傷認定申請書13

　　工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________

　　申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)申請方聯系人：______________;申請方聯系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：________________年__________月__________日

　　請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

　____(工傷認定專用章)

　　__年____月____日

工傷認定申請書14

　　被申請人：********有限公司。

　　法定代表人：**

　　委托代理人：**電話：153******33

　　請求事項：依法認定申請人**的受傷為工傷。

　　事實及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發包給********有限公司，在整理過程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致**從跳板上翻落下來，造成申請人**受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1腹部外傷，腹腔內出血；

　　2外傷性脾破裂

　　3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。此致 **縣勞動和社會保障局**

　　申請人：**

　　二**年七月**日

　　二、工傷死亡認定條件

　　《工傷保險條例》第三章對工傷范圍作出了規定，凡符合下列情形之一的，應認定為工傷或視同工傷。

　　第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

　　（1）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

　　（2）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

　　（3）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

　　（4）患職業病的；

　　（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

　　（6）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

　　（7）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

　　第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

　　（1）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；

　　（2）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

　　（3）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。

　　職工有前款第（1）項、第（2）項情形的，按照本條例的有關規定享受工傷保險待遇；職工有前款第（3）項情形的，按照本條例的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

　　第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

　　（1）故意犯罪的；

　　（2）醉酒或者吸毒的；

　　（3）自殘或者自殺的。

　　三、工傷死亡認定流程是怎樣的

　　（一）提出申請

　　用人單位應當在自事故傷害發生之日起30日內，向統籌地區人社局提出工傷認定申請。

　　用人單位未在規定的時限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日起1年內，向統籌地區人社局提出工傷認定。

　　提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：

　　1、本人身份證或者社保卡復印件；

　　2、勞動、聘用合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）、人事關系的其他證明材料；

　　3、死亡證明；

　　4、有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

　　（1）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

　　（2）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門、證明或者人民法院裁定、判決書；

　　（3）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門《道路交通事故責任認定書》或者人民法院裁定書；

　　（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

　　（5）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門、公安機關、見義勇為或者其他相關部門的證明；

　　（6）在停工留薪期死亡的，提交勞動能力鑒定委員會工傷與死亡關聯性鑒定結論。

　　提交復印件的，需要把原件呈送人社局審驗。

　　（二）受理申請

　　人社局收到工傷認定申請后，應當在15日內對申請人提交的材料進行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的.，應當以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請人補正材料后，在15日內作出受理或者不予受理的決定。

　　社會保險行政部門決定受理的，應當出具《工傷認定申請受理決定書》；決定不予受理的，應當出具《工傷認定申請不予受理決定書》。

　　（三）調查核實

　　門受理工傷認定申請后，可以根據需要對申請人提供的證據進行調查核實。人社局進行調查核實時，應當由兩名以上工作人員共同進行，并出示執行公務的證件。有關單位和個人應當予以協助和配合，據實提供情況和證明材料。

　　（四）作出決定

　　人社局應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定，出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。其中，對于事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當自受理工傷認定申請之日起15日內作出工傷認定決定。

　　人社局受理工傷認定申請后，作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止，并書面通知申請人。

　　（五）送達決定

　　人社局應當自工傷認定決定作出之日起20日內，將《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會保險經辦機構。

　　《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關送達的規定執行。

　　職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

工傷認定申請書15

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxx。

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現特向貴局申請認定為工傷。

此致！

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

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