醫療事故調解申請書

　　在市場經濟發展迅速的今天，各種申請書頻頻出現，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。為了讓您不再為寫申請書頭疼，下面是小編為大家收集的醫療事故調解申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫療事故調解申請書1

_____________人民法院：

　　申請人：______________，男，________年________月________日出生，民族：_________________漢族，身份證號碼：_____________，住________________，聯系電話：________________

　　被申請人：______________人民醫院，法定代表人：______________，職務：______________，聯系電話：________________，地址：_____________

　　申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

　　事實和理由：

　　________年________月________日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。________年________月________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。________年________月________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________年________月________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至________醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

　　根據上述事實，申請人認為：

　　一、________年________月________日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大（直徑超過3CM），被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3—1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3—1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的`事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二、________年________月________日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

　　三、術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

　　申請人：_________________

　　________年________月________日

醫療事故調解申請書2

　　申請人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯系方式：xxx，單位或住址

　　被申請人：單位名稱法定代表人職務：xxx，聯系方式：xxx，委托代理人職務聯系方式：xxx，單位地址糾紛

　　簡要情況：

　　當事人申請事項：

　　行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

醫療事故調解申請書3

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________醫院

　　地址__________________________

　　聯系電話__________________________

　　法定代表人(負責人)：_______________________

　　職務：_________醫院院長。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定，并確定賠償。

　　事實和理由

　　__________年________月__________日下午,申請人之子_______________(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至_______月__________日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______月__________日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的'情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

　　申請人：_________________

　　日期：_________________

醫療事故調解申請書4

　　申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________。

　　被申請人：_________________

　　單位負責人：_________________地址：_________________

　　聯系方式：_________________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；

　　事實和理由

　　__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的'骨科住院治療，門診住院號為_______________。

　　第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結果為675H、尿素氮BUN為19。5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐（CRE）正常參考范圍：_________________0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：_________________2。6～8。3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

　　被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

此致

　　_______________區衛生局

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

　　申請人的受托人：_________________

　　聯系方式：_________________

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