社區衛生服務中心慢病管理總結（精選17篇）

　　總結是對過去一定時期的工作、學習或思想情況進行回顧、分析，并做出客觀評價的書面材料，它能使我們及時找出錯誤并改正，因此好好準備一份總結吧。我們該怎么去寫總結呢？下面是小編幫大家整理的社區衛生服務中心慢病管理總結，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　社區衛生服務中心慢病管理總結 篇1

　　基本公共衛生服務是一項重大的民生工程，可以提高居民健康水平，促進三個文明建設和構建和諧社會，是完善衛生服務體系和社區保障體系的重大舉措。本院積極開展并完善基本公共衛生服務，努力做好本鎮的慢性病患者管理，爭取盡快完成城鄉一體化，也是進一步滿足本鎮居民群眾的健康需求。下面將我院今年上半年份以來的慢病管理工作情況總結如下：

　　為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》要求，我院對我轄區內社區居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、健康指導工作，掌握我轄區內高血壓、2型糖尿病等慢性病發病、死亡和現患情況。

　　1、高血壓患者管理

　　（1）是通過開展35歲及以上居民測血壓；居民診療過程測血壓；健康檢測血壓；和健康檔案建立過程中免費體檢等方式發現高血壓患者。

　　（2）是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

　　（3）是對已經登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

　　上半年，我院對轄區內35歲及以上常住居民進行高血壓患者篩查人數3萬多人，共登記管理并提供隨訪高血壓患者為xxx人，并按要求錄入居民電子健康檔案系統。

　　2、糖尿病患者管理

　　（1）通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問、及日常診療工作等方式發現患者。

　　（2）是對確診的'2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

　　（3）是對已經登記管理的2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康體檢，體檢與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。上半年，我院對轄區內35歲及以上常住居民進行糖尿病篩查人數為2萬多人，共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為xx人，并按要求錄入居民電子健康檔案系統。

　　今年上半年份我院通過對慢性病病人的規范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復發率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質量，實現了大病進醫院，小病進社區的服務模式，有效解決了社區群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優質、方便、廉價”的服務，贏得了當地百姓的初步認可。

　　社區衛生服務中心慢病管理總結 篇2

　　依據《慢性病防控工作使用方法》的要求、結合濮陽市20xx年慢性病防治工作的安排、按照慢性病工作計劃的具體安排，縣疾控中心慢病科在上級業務部門的精心指導下，在中心領導的大力支持下，圓滿完成了20xx年度清豐縣慢性病防治工作計劃目標及指令性工作，具體工作總結如下：

　　一、慢病防治工作

　　（一）慢性病危險因素監測：在衛生局、疾控中心領導的大力支持下，對我縣個鄉鎮個行政村共計人進行了慢性病危險因素監測工作。問卷經過審核、回訪、整理、評估數據庫共錄入份問卷。調查了被調查對象構成情況、吸煙情況、飲酒情況、就餐情況、身體活動情況、高血壓調查情況、糖尿病調查情況。針對調查內容分析出超重、肥胖、高血壓、糖尿病、精神衛生等結果。分析顯示15-74歲高血壓患病率為19.59%，5-74歲糖尿病患病率為6.54%。

　　（二）慢性病督導考核工作：在衛生局帶隊下完成對鄉鎮公共衛生服務次的督導及考核工作，針對督導中存在的問題進行了指導并提出整改性建議。

　　（三）清豐縣全民健康生活方式行動啟動工作：為提高我縣全民健康意識和健康生活方式的行為能力，降低慢病危險因素，創造長期可持續的支持環境，今年9月份啟動全民健康生活方式行動工作。組織縣直醫療單位、縣疾控中心、縣衛生監督所、鄉鎮衛生院共計千余人的健步走活動。對參加活動的人員和群眾免費發放了控油壺、限鹽勺、折頁、倡議書、全民健康生活方式核心信息書刊組成的大禮包余套，并重點講解了控油壺、限鹽勺的正確使用方法和作用。展示了健康生活方式方面的展板余塊。前來觀看的群眾達500余人次，接受咨詢的群眾達450余人次，發放全民健康生活方式行動倡議書和折頁3000余份。

　　為創造可持續性的健康生活環境，以后逐步創造健康食堂、健康社區、健康單位、健康餐廳等示范性單位。

　　（四）截至今日完成6個慢病防治衛生宣傳日的宣傳活動工作，即“世界無煙日”、“全民健康生活方式日”、“愛牙日”、“全國高血壓日”、“世界精神衛生日”、“聯合國糖尿病日”。利用健康教育宣傳欄、制作健康知識展板、開展健康咨詢、制作發放宣傳資料等形式，開展各種疾病防治知識傳播，共計制作宣傳材料8000份，發放5000余份，接受咨詢達5000余人次。

　　二、存在的困難問題

　　（一）政府及衛生行政部門對慢性病防治工作重要性的認識嚴重不足。

　　政府或衛生行政部門沒有協調好相關部門的關系，沒有明確各部門的'責任。

　　（二）專業技術人員力量不足。

　　隨著基本公共衛生力度的加深及重視，對慢性病防治（高血壓、糖尿病、重性精神疾病）健康教育的工作技術要求越來越嚴格，專業技術水平越來越高，所以就需要一定數量的.慢病防治專業工作人員匹配當前的工作。

　　三、今后工作打算

　　（一）抓住機會、逐步深入。在以后慢性病防治工作（項目工作、公共衛生工作）在做好本職工作的前提下，在一定基礎上逐步深入、全面開展。

　　（二）加強專業學習。在外因充足的情況下，如果不加強自身學習、慢性病防治工作的有效開展就無法順利進展。所以加強人員業務學習和培訓，提高了自身業務技能是當務之急。

　　社區衛生服務中心慢病管理總結 篇3

　　一、制定公共衛生管理服務方案：

　　對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病盔行篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一病一檔案，、每個檔案中有個人信息表、健康體檢表。填表書寫要規范完整，各種輔助檢查單附貼體檢表后，力爭將慢病的健康管理率、規范管理率、控制率達到上級要求。

　　二、培訓村級基本公共衛生管理服務項目管理人員為了使全鎮公共衛生管理項目順利實施。

　　由我院郭大夫培訓轄區內村衛生室負責人，舉辦了慢性病管理工作培訓活動，參加培訓者30余人。實施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭、對社會的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少兩個疾病的發生。指導目標人群倡導“合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲和預防高血壓、2型糖尿病的發生，并指導慢病患者規范用藥，按各個患者的'實際情況決定防治措施。告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危機患者的轉診工作，做好轉診記錄和轉診后2周內主動隨訪工作。實行一人一年一次健康體檢，四次隨訪并給予康復錯施指導，從而使慢性病到達規范管理。

　　三、全鎮具體的工作開展結果：

　　20xx年按照上級要求，開展慢性病管理服務項目。截止6月底，35歲以上人員首診測血壓數是2484人，高危人群數是489人，高血壓登記數是1736人，納入規范管理數是1559人，參加體檢的人數是259人，控制率達到85%，糖尿病登記數是246人，納入規范管理數是233人，參加體檢的人數是40人，控制率達到86%。對以上人員建立了個人管理檔案，并按期進行隨訪。

　　四、全鎮防治慢性病工作取得了一些成效。

　　但是還存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了舊的生活習慣，加之部分人不夠重視，所以需要我們加大健康教育宣傳力度，達到預防為主，防治結合。幫助慢性病患者醫療、康復、減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

　　社區衛生服務中心慢病管理總結 篇4

　　中心在區疾控大力支持下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了轄區居民身體健康和生命安全。現將20xx年工作總結如下：

　　一、認真落實慢病防制指導思想

　　20xx年我中心慢病工作在區疾控中心的具體指導下深入社區，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。

　　二、結合醫德醫風教育，提高慢病專兼職人員職業道德修養

　　醫務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫德醫風規范”落實的醫療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立全新的月湖街道社區衛生服務中心文明新形象。

　　三、慢病防制的內容及措施

　　1、強化慢病防制網絡工作

　　為了加大信息工作力度，提高信息數量和質量，提升中心整體形象，推進慢病防制的規范。成立慢病工作小組設專兼職人員。從中心分管領導到中心各個科室，到服務站，再到5個社區的社區醫生、護士及居委會健教工作人員，宣傳員深入社區。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫通、快速互動、靈敏高效的信息采集網絡。通過激勵先進，鞭策落后，促進全年信息工作目標任務的完成。

　　慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫療需求之間構成了矛盾，這就需要優質經濟的服務，而社區的預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強社區慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。

　　而社區慢病管理是社區醫療優勢的'一個突出體現。由于社區醫療距居民近，就醫方便、快捷，醫患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，社區慢病管理對社區居民生命質量的提高至關重要。

　　2、社區診斷

　　社區人口構成，主要疾病譜、死因構成主要疾病患病率，以及社區主要慢病的高危人群、主要危險因素及其分布特征，進行內容、數據更新，詳見社區診斷報告。

　　3、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

　　我中心定期開展自查工作，嚴格按照區疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。

　　截至11月份，高血壓2896人，糖尿病689人，惡性腫瘤173人，冠心病364人，慢支278人。累計新發慢病患者258人，（其中高血壓119人，糖尿病患者64人，惡性腫瘤50人，冠心病8人，慢支17人。）于20xx年慢病新增數相比“高血壓”，“糖尿病”新增人數呈遞減狀態。而“惡性腫瘤”，“慢支”新增人數呈遞增狀態。“冠心病”新增人數相對平緩。說明中心關于高血壓，糖尿病健康干預效果顯著，須在新的一年加強惡性腫瘤、慢支、冠心病的健康干預。

　　針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區和盲區，給任重而道遠的社區預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了社區居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋，為社區居民的健康撐起了保護傘。

　　四、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作

　　1、開展社區主要慢病的健康教育今年1月~12月，舉辦講座、咨詢、義診等活動24場次，受益居民近千人次。發放教育處方20余種，共近3萬份，制作慢病防制健康教育櫥窗6塊，更換張貼衛生報紙、墻報40余塊。

　　2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結核病日”、“4.26全國瘧疾日”、“10.8全國高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12。1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。共計展出展牌20余塊，接受咨詢500余人次，發放宣傳資料500余份。

　　五、工作體會、存在問題、打算

　　20xx年中心慢病防制工作取得顯著成績，需要每位醫務人員共同努力協調。不僅是中心各硬件設施的完善，更需要街道居委會居民共同配合完成。在改善轄區居民健康知識，健康行為的同時提高醫務人員健康素養，從而推廣到整個轄區。但也存在不足之處，內部制度化、規范化管理還有待加強，社區醫生隊伍建設有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將以十六大精神為指導，進一步探索疾控機構科學規范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強社區醫生素質培養，努力開創慢性病預防控制工作的新局面。

　　社區衛生服務中心慢病管理總結 篇5

　　開展鄉衛生服務工作，是提高居民健康水平，促進三個文明建設和構建和諧社會的重要保證，是完善衛生服務體系和社區保障體系的重大舉措。通過完善衛生服務功能網絡，廣泛開展“衛生進社區”活動，積極而努力做好鄉區內的慢性病患者管理，是其中的一項重要內容，也是進一步滿足鄉區居民群眾的健康需求。下面將我衛生院今年以來的性病管理工作情況總結如下：

　　今年改變服務理念，改變服務模式，成立由衛生院醫務人員和村醫，改變過去以坐堂為主的'模式，走進社區、走進家庭開展服務主動上門服務和坐堂門診相結合的模式，定期或不定期派人下社區主動上門為慢性病患者建立健康檔案、開展巡診、慢性病隨訪等服務。針對慢性病的危險因素，開展健康知識宣傳、健康知識講座。針對高血壓、糖尿病等慢性病的危險因素，制定慢病干預措施，以服務模式開展指導，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預防工作，同時督促慢病患者進行肝腎功能、心電圖、血糖及必要的眼底、體格檢查檢查。

　　今年來通過開展門診35歲以上患者首診測血壓制度健康體檢和上門建立健康檔案等方法，共進行慢病登記219人，目前共建立慢病健康檔案高血壓160份、糖尿病59份，并進行了計算機管理，同時進行個人慢性病風險、危險因素評估，進行個體化干預，開展生活、心理、用藥指導服務，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于4次）等方式進行規范化管理，開展慢性病規范化管理。慢病隨訪800余人次。通過對慢性病病人的規范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復發率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質量，實現了大病進醫院，小病進社區的服務模式，有效解決了社區群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優質、方便、廉價”的服務，贏得當地百姓的初步認可。

　　社區衛生服務中心慢病管理總結 篇6

　　20xx年我中心在市、區各級領導的關心支持下，認真貫徹落實慢性非傳染性疾病防治工作要點，按照《國家基本公共衛生工作規范》及云龍區社區衛生服務慢病管理方案，積極開展高血壓、糖尿病的管理工作。我中心通過開展對門診35歲以上人群實施首診測血壓及為我中心轄區內居民免費體檢等工作，利用各種機會進行篩選，一旦發現高血壓、糖尿病患者，就及時納入規范化管理，并建立慢病患者電子信息健康檔案，定期隨訪，現將本年度高血壓及糖尿病患者管理具體工作總結如下：

　　我中心組成3個慢病管理團隊，堅持“科學服務流程，多方聯動，重在策劃，宣傳先行”的工作理念，常年工作在服務中心和居民家中，今年加大經費投入，使社區慢病管理在人員、經費上有保障，使慢病管理的質量和效率有了明顯提高。為了讓居民都能及時參與慢病管理，我中心采用以電話或上門預先通知等最有效的手段，有效的保證了高血壓病和糖尿病的管理數量和質量。至20xx年底,本中心累計隨訪高血壓患者600人，高危人群400人，糖尿病患者350人，糖尿病高危人群50人，高血壓正常高值400人，均已建立健康檔案，并針對不同情況的高血壓、糖尿病患者進行指導，包括非藥物治療及藥物治療,使患者對自己的病情有了大致的了解并積極配合醫師指導,對病情較重合并危險因素的病人建議并協助雙向專診,通過認真細致的工作,使我社區范圍內的'高血壓、糖尿病患者的防治取得了一定的成效。

　　為了繼續加強慢性病人的科學管理，有效地防止和延緩了并發癥的發生和發展，改善癥狀，提高其生活質量，強化慢性病預防控制，提升高血壓、糖尿病人的規范化管理水平。我中心以“高血壓俱樂部”的形式，開展社區高血壓綜合防治工作，共組織專題講座12期，參加人員累計1213人；為糖尿病人進行健康促進指導干預，下社區不定期為高血壓、糖尿病人免費測血壓、測血糖，受到居民的好評，取得了良好的社會效益。

　　通過在我們社區范圍內實施高血壓、糖尿病規范化管理后，我中心轄區內高血壓、糖尿病的知曉率、服藥率、控制率有了明顯的提高,并大大降低了患者的經濟負擔及精神壓力，為我社區居民的健康做出了一定的貢獻，并取得了患者對我們社區的進一步認同,也證實了上級領導實施慢性非傳染性疾病防治路線的正確性。

　　社區衛生服務中心慢病管理總結 篇7

　　近日，2022年上海市“聯合國糖尿病日”主題宣傳活動暨第五輪加強公共衛生體系建設三年行動計劃社區慢性病健康管理支持中心授牌儀式在閔行區舉行。松江區小昆山鎮社區衛生服務中心作為松江區唯一一家參選單位，順利通過市級驗收，并獲得上海市社區慢性病健康管理支持中心“優秀建設單位”稱號。

　　小昆山鎮社區衛生服務中心慢性病健康管理中心從2021年6月開始建設，2021年10月建成并正式啟用。

　　慢性病健康管理支持中心區域獨立、環境整潔、布局溫馨，針對高血壓、糖尿病、慢阻肺、大腸癌等主要慢性疾病，開展慢性病綜合危險因素精準化采集和監測、疾病篩查等服務，精準測量并實時數據信息化上傳，充分體現著科技信息化技術的.智慧運用。

　　今后，慢性病健康管理支持中心將與家庭醫生簽約服務資源整合，為患者提供個性化服務，融合示范康復中心、護理中心、健康管理中心、MMC等建設，打造小昆山示范品牌，開展不同需求的個性化慢病支持服務，實現“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉變。

　　社區衛生服務中心慢病管理總結 篇8

　　今年以來，黃山市屯溪區衛健委積極打造智慧化社區衛生服務，通過提高健康信息化水平，實現百姓少跑腿，數據多跑路，使群眾就醫體驗得到改善，醫療服務能力大幅度提升。

　　“想對您做一個高血壓的回訪，您最近出現過頭暈心慌、手腳發麻等情況嗎？”市民許阿姨接到的電話，是來自陽湖鎮衛生院的“智醫助理”系統打來的，該系統不僅可以針對不同的疾病為醫生提供智能輔助建議，還可以通過人工智能批量外呼居民電話，實現慢病隨訪、滿意度調查、體檢通知等功能。截止目前，“智醫助理”提供輔助診斷103834人次，開展智能慢病隨訪14019人次，實施健康干預14019人次。

　　今年以來，屯溪區衛健委為進一步提升基層衛生服務能力，一手抓基層醫療隊伍素質提升，一手抓“智慧醫療”項目硬件建設，目前，“智醫助理”系統已覆蓋全區5個鎮衛生院和2個社區衛生服務中心及26個村衛生室，并在陽湖鎮衛生院建設“智能預約+智檢道閘+智慧分診”三合一試點系統，投放了1個智慧健康小屋。

　　近日，在陽湖鎮衛生院的“智慧健康小屋”內，前來體驗的老人絡繹不絕，房間內配備了自助式體檢系統，包括超聲波身高體重儀、全自動電子血壓計、心電圖機等多臺智能設施，還專設一名醫生坐診，對居民的健康報告進行分析解讀。

　　市民李明祥說：“感覺相當滿意，醫務人員帶領我通過各項指標的檢查，檢查完之后馬上就拿到體檢報告，方便我們自己更了解自己的身體狀況。”

　　智慧化社區衛生服務的'打造，不僅讓居民日常體檢變得快捷便民，也讓醫護人員的健康管理工作變得更加精準高效，實現群眾“小病不出社區”的美好愿望。

　　屯溪區衛健委規財股股長程翔說：“下一步，我們還將優化群眾的就醫診療環境，減少居民的等待時間，幫助居民快捷有序的進行診療和公共衛生服務活動，提高服務效率。”

　　社區衛生服務中心慢病管理總結 篇9

　　賽諾菲6月15日攜手中國醫師協會、中國社區衛生協會和中國醫療保健國際交流促進會等多家機構，啟動具有戰略意義的“健康社區項目”，通過打造立體式的綜合能力提升項目，探索與實踐有效的社區慢性病管理，盡可能地滿足社區衛生服務及疾病管理方面的迫切需求。

　　“健康社區項目的啟動，是賽諾菲進一步響應中國政府‘強基層’醫療衛生目標的戰略舉措，”賽諾菲中國制藥運營總經理彭振科強調，“作為賽諾菲中國最具有戰略意義的項目之一，健康社區項目集合了我們最優秀、最專業的團隊力量與資源，致力于為社區醫護工作者提供最全面的整合解決方案與知識共享。”

　　中國是慢性病大國，擁有糖尿病患者1.14億，心血管病患者2.9億，且患病率處于持續上升階段。隨著慢性病患者數量的增多，醫療衛生服務需求也在不斷增加，慢性病防治方面迫切需要做到“重心下沉、關口前移”。

　　而在整個疾病防治體系中，社區衛生服務中心扮演的角色極其重要。2015年9月，國務院辦公廳發布《關于推進分級診療制度建設的'指導意見》。其內涵可概括為“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”16個字。

　　事實上，隨著國家重視和投入，中國社區醫療市場正在不斷發展。近年來，社區醫院基礎設施顯著改善，社區醫療衛生服務中心的就診量也在不斷攀升，增幅遠超大醫院。然而，與龐大的慢性病患者人群相比，社區衛生服務系統在醫院管理、醫務人員診療水平和患者疾病管理方面的需求也日益凸顯。唯有社區衛生服務水平整體提高，慢性病管理才能真正實現“首診在社區，大病在醫院，康復在社區”的醫療模式。

　　健康社區項目恰好呼應了國家“強基層”的醫藥衛生體制改革目標。該項目的執行過程中，賽諾菲將把其在心腦血管疾病，糖尿病，中樞神經系統疾病等慢性病領域長期沉淀的知識與經驗帶到社區，與合作單位和廣大醫護工作者共同努力，提升社區基層醫務工作者的臨床實踐技能，強化醫院管理者的醫院管理水平，改善廣大慢性病患者的疾病管理能力。使更多的中國患者能受益于優質的社區的衛生服務。

　　健康社區項目計劃至2020年覆蓋中國42個城市的8500家社區衛生服務中心及服務站，預計將惠及約3萬名社區醫生及2.3萬名患者。目前，一期工程已針對中國患者數量最龐大的心血管疾病與糖尿病正式鋪開，覆蓋醫院管理者、社區醫護人員、患者等多個群體。

　　彭振科先生還強調，賽諾菲對中國社區衛生服務領域的投入，也進一步詮釋賽諾菲“立足中國，服務中國”的承諾，彰顯了賽諾菲深耕中國的信心。“作為中國慢性病領域的領先企業，我們積累了豐富的專業知識以幫助中國提升慢性病管理水平。今后，我們將一如既往的與政府、協會、醫護人員進行緊密的合作，充分利用各方優勢和資源，構建服務中國社區衛生領域最具有活力的生態系統，最終造福廣大患者。”

　　社區衛生服務中心慢病管理總結 篇10

　　嘉興市南湖區實施慢性病精細化管理，高血壓和糖尿病發現率分別達到11.5%和3.0%，規范管理率分別達到83.9%和86.4%。

　　一是延伸服務內涵。南湖區以績效考核和公共衛生經費為政策導向，引導社區衛生服務中心服務向公共衛生傾斜。慢性病管理職責從防保醫生擴展到社區衛生服務中心所有職工；慢性病管理內容從疾病管理深入到健康管理；慢性病管理考核從粗放型提升到區、鎮（街道）兩個層級。

　　二是實施網格化管理。全區全面推行“網格化管理、組團式服務”，各社區衛生服務中心以社區或村為單位，建立《網格化服務與管理對象一覽表》，全區共劃分責任網格4354個，組建專業指導團隊13個、基本團隊103個，并實行網格化服務月報表制度。推行網絡信息化和精確評估健康效果，所有高血壓、糖尿病登記患者基本信息和隨訪信息均開展了信息化管理并實現了管理效果的自動評估。建設全科醫生工作室，全區建立了35個以責任醫生姓名命名的'全科醫生工作室，開展健康講堂，并帶領社區衛生服務團隊開展慢性病高危人群、患者隨訪管理等工作，為居民構建一個10分鐘的衛生服務圈。實施慢性病自我管理，對其中的成員進行細分、組隊，開展自我管理。

　　三是嚴格績效考核。“鎮域檢查”，由鎮（街道）衛生院“防保科”每月一次依照劃定的人口區域，督查責任醫師訪問和干預落實情況；“村落協查”，由村干部擔任的村慢病管理聯絡員定期與慢病患者及家屬核對協查干預情況；“專家復查”，由市、區專家定期復查干預效果；“區域稽查”，由區計衛局稽查組以抽查方式實行全區稽查。

　　社區衛生服務中心慢病管理總結 篇11

　　根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作實施方案》有關工作安排，現將我中心xxxx年度慢病示范區創建工作總結如下：

　　一、成立領導小組，明確職責分工。

　　為了確保我中心慢病工作更好地開展，為全鎮慢病患者提供更好的服務，我院成立了由xxx主任為組長的慢病管理領導小組，明確工作任務，制定了詳盡的慢病管理實施方案及慢病干預計劃，完善了慢病管理制度、高血壓病管理制度、糖尿病管理制度、首診測血壓制度、慢性病隨訪制度等，確定了工作流程，為日后工作的開展奠定了良好的基礎。積極參加上級組織的各類培訓，保證會議精神的及時傳達。

　　二、創建示范單位，提倡健康生活。

　　為了提高轄區居民的健康水平，提高高血壓、糖尿病等慢病的知曉率和空置率，我中心在顯著位置設立了慢性病檢測點，配備了臺式血壓計等檢測設備，完善了宣傳資料，根據我中心實際情況，發放了多種宣傳資料。開展了“健康一二一”活動，倡議轄區居民“每日一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”。

　　三、職工自知健康狀況，提高職工健康素養

　　中心職工每天進行工間操鍛煉，保證每天活動時間不少于20分鐘。

　　針對中心職工開展慢病管理培訓，邀請內科醫師根據我中心職工的知識水平和現在的醫療現狀進行了有針對性的培訓，通過職工的`觀念轉變和自身知識水平的提升，為轄區居民提供更全面的服務。

　　四、落實《國家基本公共衛生服務規范》，慢病患者及時登記管理隨訪。

　　目前我中心共登記高血壓患者xxx人；糖尿病患者xxx人。落實了門診35歲以上首診測血壓制度，開展人群高血壓糖尿病及高危人群的篩查和主動發現工作，并做好登記。

　　五、加強健康教育陣地建設，提高居民健康素養。

　　為提高轄區居民的健康知識知曉率及健康行為形成率，我們通過多種方式開展健康教育工作，發放慢病宣傳材料、開展慢病講座。

　　六、成立慢病患者自我管理小組，組織開展小組技能培訓。

　　我中心分別成立了高血壓和糖尿病患者自我管理小組，分別開展了小組活動，通過活動患者進一步掌握了高血壓和糖尿病的保健常識，得到了小組成員的一致好評。

　　七、設立健康加油站，完成健康自助檢測。

　　在我中心領導的支持下，檢測點所需身高體重儀、血壓計、腰圍尺、體質指數速查卡等設施已購置。

　　通過我中心各項工作的開展，我們在慢病管理上積累了一定的工作方法和經驗，但是日后的慢病管理工作還需要不斷學習、不斷創新，努力使我中心的慢病管理邁上一個新的臺階。

　　社區衛生服務中心慢病管理總結 篇12

　　開展鄉衛生服務工作，是提高居民健康水平，促進三個文明建設和構建和諧社會的重要保證，是完善衛生服務體系和社區保障體系的重大舉措。通過完善衛生服務功能網絡，廣泛開展“衛生進社區”活動，積極而努力做好鄉區內的慢性病患者管理，是其中的一項重要內容，也是進一步滿足鄉區居民群眾的健康需求。下面將我衛生院今年以來的性病管理工作情況總結如下：

　　今年改變服務理念，改變服務模式，成立由衛生院醫務人員和村醫，改變過去以坐堂為主的模式，走進社區、走進家庭開展服務主動上門服務和坐堂門診相結合的模式，定期或不定期派人下社區主動上門為慢性病患者建立健康檔案、開展巡診、慢性病隨訪等服務。針對慢性病的危險因素，開展健康知識宣傳、健康知識講座。針對高血壓、糖尿病等慢性病的危險因素，制定慢病干預措施，以服務模式開展指導，通過改變不健康的.生活、行為方式積極開展預防工作，同時督促慢病患者進行肝腎功能、心電圖、血糖及必要的眼底、體格檢查檢查。

　　今年來通過開展門診35歲以上患者首診測血壓制度健康體檢和上門建立健康檔案等方法，共進行慢病登記219人，目前共建立慢病健康檔案高血壓160份、糖尿病59份，并進行了計算機管理，同時進行個人慢性病風險、危險因素評估，進行個體化干預，開展生活、心理、用藥指導服務，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于4次）等方式進行規范化管理，開展慢性病規范化管理。慢病隨訪800余人次。通過對慢性病病人的規范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復發率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質量，實現了大病進醫院，小病進社區的服務模式，有效解決了社區群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優質、方便、廉價”的服務，贏得當地百姓的初步認可。

　　社區衛生服務中心慢病管理總結 篇13

　　隨著經濟的發展，生活方式的改善和老齡化得加強，高血壓，糖尿病，冠心病，惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，而慢性病的防治的重心在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。半年來我們的慢病管理工作如下：

　　一、建立健全慢性病防治網絡，形成以小都衛生院為基準，各衛生站為分支，逐步深入的慢病防治網絡體系，使慢病工作長久，持續，順利的開展。

　　二、慢病干預：針對不同人群開展慢病相關知識講座，半年共開展了9次健康教育講座，促進居民改變不良生活方式，減少疾病發生，開展了1次宣傳活動，使慢病防治知識廣泛普及，為居民發放宣傳資料3000余份，強化健康信息傳播，提高慢病知識知曉率。

　　三、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療，健康體檢，建立健康檔案1696份，主動篩查1000余人次等方式發現高血壓、糖尿病高危人群，建立高血壓慢病檔案89份，糖尿病慢病26份，面對面訪視173人次，電話訪視4次。開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提供高危人群對高血壓，糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　四、每月定期下火車站，雙龍井社區為居民測血壓，解答相關疾病問題，進行健康指導，并建立35歲以上門診首診病人測量血壓制度。

　　五、定期對慢病的工作進行自查，對發現的問題做到及時記錄，及時改正，不斷促進慢病工作。

　　以上是我站慢病工作的具體情況，雖然取得了一些成績，但據上級領導和社區內居民的`要求還有一定的差距，我們一定會克服困難，更加努力搞好慢病管理工作，使社區內慢病的發病率控制在有效范圍內，更好的為社區居民的健康貢獻我們的綿薄之力。

　　社區衛生服務中心慢病管理總結 篇14

　　新興社區衛生服務中心慢病自我管理小組工作總結為了加強社區慢性病患者的指導，引導社區居民提高慢性病管理意識，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，按照《魏都區創建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作實施方案》，結合我社區實際，在轄區內開展“慢病自我管理小組”活動，現將活動總結如下：

　　一、基本情況

　　我社區中心按照上級要求，在2014年成立了3個慢病自我管理小組，成員70余人，各小組每年開展活動6次，共計18次，組員不僅學習了慢性病防治知識和技能，健康狀況也有了不同程度的改善。

　　二、工作成效

　　1、統一思想，高度重視

　　魏都區衛生局領導高度重視此項工作，制定了《魏都區慢性病患者自我管理小組實施方案》，將具體活動目標及活動步驟等做了明確要求，我中心成立領導小組，具體分工落實到責任人，從根本上保障了轄區內慢性病自我管理小組活動的順利進行。

　　2、加強學習，提高技能

　　為了提高慢性病自我管理小組組長及組員的自我管理技能，是慢性病患者獲得健康知識，逐步實現自我管理，建立有效的健康生活方式，我社區中心專門組織組長、技術指導醫生進行學習、培訓，為此項工作順利開展奠定了良好的`基礎。

　　我社區中心加強對自我管理小組的情況進行摸底，掌握成員的基本情況和管理需要，針對掌握的'情況制定慢性病自我管理小組工作計劃及活動安排，在活動中對小組組員存在的問題積極進行糾正，對正確的健康教育知識進行講解，并對小組組員進行基本身體指標測量及健康狀況和自信心測評。

　　三、存在問題

　　1、慢性病患者參與自我管理小組的主動性不夠，自我管理意識未形成濃厚的氛圍。

　　2、自我管理小組活動形式多以講座、集體討論為主，形式較為單一，未能調動參與的積極性。

　　3、我社區中心知道醫生的業務水平、組織能力、知道水平有差異，在實際開展活動中不能深入指導到位，造成自我管理小組成員參與的積極性不夠。

　　四、下步工作安排

　　進一步加強健康教育工作，加大宣傳力度，提高覆蓋率，增加參與人員的數量，擴大自我管理小組活動開展的范圍，不斷深化健康自我管理工作，使其產生良好的社會效應，同時要不斷的豐富小組活動的內容、形式，拓展工作內涵，搭建更活躍的工作平臺，讓慢病自我管理小組更具生命力。

　　社區衛生服務中心慢病管理總結 篇15

　　20xx年田二河衛生院的慢病管理工作在醫院院領導的大力支持下，在各個村衛生室鄉醫的共同努力下，按照慢病工作管理條例開展了轄區內的慢病管理工作，規范化建檔規范化管理等各項工作并取得一定的成績。

　　現將慢病管理工作總結如下：

　　一、領導重視加強領導

　　定期召開本轄區慢病工作領導小組例會，討論慢病管理規劃和方案，和衛生室的負責人溝通，對階段性的工作進行細致安排，爭取到轄區廣大村民的支持，使工作得以順利完成。

　　二、網絡管理責任到人

　　設立了專職慢病管理人員，責任到人，成立慢病管理組，形成實效可行的工作網絡圖，各個村衛生室鄉醫為具體工作人員，管理組負責業務指導。

　　三、舉辦鄉醫慢病知識培訓提高鄉醫慢病服務管理知識

　　定期舉辦鄉醫慢病管理知識培訓，針對轄區的疾病高發特點，舉辦了以高血壓、糖尿病為主題的`知識講座。

　　四、加強宣傳力度開展健康咨詢

　　每月定期開展慢病、健康教育宣傳、咨詢活動。利用醫學人力資源，發揮各自的特長，并根據每個人的特點開展專題咨詢活動，義務為居民測量血壓。截至到12月份共組織咨詢活動11次，受益人數達660人次，發放宣傳材料3000余份，受到良好效果。

　　五、建立健康檔案實施系統化管理

　　按照慢病管理的細則和條例，在各個村組規范化建立了高血壓、糖尿病服務對象的詳實資料，并要求鄉醫定期進行隨訪，管理小組對鄉醫定期進行督導。目前我們已經建立高血壓1546份，糖尿病567份，精神病45份。管理率達到98%，有效管理率98%，規范化管理率95%。

　　六、開展慢病宣教及監測工作

　　開展以高血壓、糖尿病為主的慢病監測工作，對高危人群通過發放宣傳資料、講座等進行防病宣傳，并對其采取強化的非藥物和藥物治療的宣傳和督導工作。

　　七、全年慢病工作情況總結

　　(一)高血壓隨訪情況：

　　1、我鎮目前高血壓患者為2995人(詳見高血壓患者花名冊)，實際隨訪7468人次，其中上門隨訪4116人次，電話隨訪18人次，門診就診隨訪3334人次。上半年隨訪率為79.6%。回收服務券7452張。

　　2、上半年隨訪的患者中2023人血壓控制穩定，維持藥物治療不變;972人血壓控制不滿意，已更換藥物。

　　3、新發現1256人患高血壓，已納入慢性病管理。

　　4、20xx年上半年相較與20xx年，高血壓患病情況有所下降。

　　(二)糖尿病隨訪情況：

　　1、目前我鎮糖尿病患者279人(詳見高血壓患者花名冊)，實際隨訪875人次，其中上門隨訪513人次，電話隨訪2人，門診就診隨訪360人。隨訪率為93.3%。回收服務券873張。

　　2、本季度隨訪的患者中236人血糖控制穩定，維持藥物治療不變;43人血糖控制不滿意，已更換藥物。

　　3、新發現97人患糖尿病，已納入慢性病管理。

　　4、20xx年上半年相較與20xx年，糖尿病患病情況有所下降。

　　社區衛生服務中心慢病管理總結 篇16

　　我鎮城鄉居民健康檔案工作在縣衛生局、疾控中心的領導下在各級項目工作人員的積極指導配合下，認真貫徹落實《陜西省基本公共衛生服務項目精細化管理方案》切實做好我鎮農村居民健康檔案.慢病管理工作，現將本半年度工作開展情況總結如下：

　　一、完成主要工作

　　1、召開項目啟動會

　　20xx年3月召開全鎮村醫培訓會議并和相關村級醫療衛生機構簽訂服務項目承諾書，此次會議標志著我鎮20xx年基本公共衛生服務項目工作的具體安排。

　　2、積極開展項目培訓

　　20xx年上半年每月的村醫培訓會議都對《國家基本公共衛生服務項目》內容進行培訓，為保質保量完成項目工作奠定了基礎。

　　3、《居民健康檔案》建檔、慢病管理情況

　　今年截止5月31日完成建檔9977人，完成建檔率98.7%，規范電子檔案9951人，完成電子檔案建檔率99%，其中65歲以上老年人建檔1018人，老年人建檔率66.9%，高血壓建檔457人，高血壓管理率17.2%，糖尿病患者建檔30人，糖尿病管理率2.3%，重性精神病患者建檔65人，精神病管理率6.2%，對慢病信息錄入到專項管理系統。

　　二、采取的主要措施

　　1、加強組織領導，鎮衛生院成立了建檔.慢病管理工作領導小組和技術指導小組，具體負責建檔工作，建立建全各項工作制度，明確責任落實到人。

　　2、廣泛宣傳動員，在全鎮范圍內加強宣傳力度，印制發放《國家基本公共衛生服務項目》政策宣傳等宣傳材料3000余份。居民健康檔案宣傳標語10余條，并且還制作了大量的工作規章制度有效地調動了村醫生的工作積極性。

　　3、我院相關醫務人員門診體檢組為我鎮居民進行了相關的居民健康體檢，為我鎮的居民健康檔案工作的建檔、慢病隨訪工作起到了很好的作用，在群眾中造成了良好的社會影響。

　　4、加大督導力度，自建檔工作開展以來我鎮領導小組由院長帶隊，組織人員下鄉督導，有效地保證了建檔.慢病管理工作的.順利開展與工作的質量水平。

　　三、存在的主要問題

　　總之，村級衛生機構人員工作積極性不高，業務完成情況不積極，村級業務報表不及時，信息統計不準確、不完整。今年上半年我鎮農村居民健康檔案建檔.慢病管理工作取得了一定的業績，但同時也存在一些問題，和上級的工作目標還有一定差距，因此在今后工作中要不斷找方法，提高農村居民建檔檔案.慢病管理工作效率.質量.水平，全面完成上級部門的各項工作任務。

　　社區衛生服務中心慢病管理總結 篇17

　　在縣疾控中心支持下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了轄區居民身體健康和生命安全。我院成立了慢病自我管理小組，并組織開展了自我管理活動，現將20xx年我院慢病自我管理小組活動工作總結如下：

　　一、認真落實慢病自我管理小組指導意見

　　20xx年我院慢病自我管理小組工作在院領導的具體指導下深入各村，開展慢病自我管理小組工作以高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病為活動重點，結合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。

　　二、加強自我管理小組指導員慢病知識

　　指導人員要堅持以患者為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的.慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量。

　　三、慢病自我管理活動工作的內容及形式

　　1、我院共有4個慢病自我管理小組，全年每組開展活動6次，平均每2月一次，參加人數平均10人以上。活動內容主要以慢病的預防指導為主。

　　2、活動形式：一是自我管理小組指導員授課；二是自我管理小組成員互相交流討論；三是解決提出的問題；四是指導員一對一口頭指導；五是組織開展一些娛樂性活動。

　　通過今年的活動，確保了我鎮慢病綜合防控工作科學、快速有效地開展，減輕慢性病對人民群眾身體健康的危害，控制了轄區慢病的發病率和死亡率。在指導員的悉心指導下，患者知道了慢性病的防治與治療保健，通過慢性病防治必要的技能來提高生活質，延長健康壽命。受到了廣大患者一致好評。為滿足人民群眾健康需要，我院決定慢性病自我管理小組活動繼續開展，加大宣傳力度，逐年增加慢性病自我管理小組。

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