醫院慢病管理實施方案范文

　　為保證事情或工作高起點、高質量、高水平開展，常常需要預先制定方案，方案是從目的、要求、方式、方法、進度等都部署具體、周密，并有很強可操作性的計劃。那么大家知道方案怎么寫才規范嗎？下面是小編精心整理的醫院慢病管理實施方案范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　為進一步規范我中心的慢性病防治工作，全面推進社區慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區人群健康檔案建立和慢病工作管理，現根據《成都市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目》（2013版）服務要求，結合我市實際情況，制定本實施方案。

　　一、項目目標

　　（一）總目標：

　　通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

　　（二）年度目標：

　　1、逐步建全慢性病患者信息，各團隊要及時對慢病資料進行整理、更新； 2、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達到首診測血壓100%），加強轄區慢病患者的隨訪管理，提高規范管理率和控制率；

　　3、對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔；

　　①對原發性高血壓、2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導，并完善慢病相關資料；

　　②每年進行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運動功能等進行粗測判斷。

　　4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過知識講座和健康生活方式講座、義診等活動，提高居民的健康意識。

　　二、建檔和健康管理目標

　　1、高血壓：

　　1)高血壓患者健康管理率≥50% 2)高血壓規范管理率≥90%

　　規范要求：①檔案記錄（面訪4次）②體檢規范性（有年檢表，并與電子記錄一致）③電話復核一致率≥80%

　　3）規范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份） 具體數據如圖所示（參考2013年數據）：

　　2、糖尿病：

　　1)糖尿病患者健康管理率≥40% 2)患者規范管理率≥90%

　　規范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：①檔案記錄（至少4次面訪）②體檢規范性（年檢表規范，并與電子記錄一致）③電話復核一致率≥80%。

　　3）、規范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）

　　具體數據如圖所示（參考2013年數據）：

　　3、患有慢病的低保人群: 1）低保人群建檔率≥95%

　　三、具體實施方法

　　1、在住院部、中醫科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫科、門診科室醫護人員負責，統一進行管理及維護，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進行統一匯總和篩查；

　　2、截止2014年6月底，每位職工通過下鄉、下社區篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務。

　　3、由全科醫生團隊每日下沉社區進行篩查慢病病例，并由各團隊安排人員實施動態管理及維護

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