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ESC急性肺栓塞診斷和管理指南中文完整版
2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南中文完整版是由歐洲心臟病學學會(ESQ)袖珍指南之一，網(wǎng)上主要是關(guān)于它的解讀，很少有完整版本，這個中文完整版是胡大一教授主審的，希望對大家有幫助！對于介入專業(yè)的醫(yī)生來說，重點關(guān)注肺栓塞何時行介入治療最佳，牢記相對禁忌癥及絕對禁忌癥。
2 概述
2.1流行病學靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),其年發(fā)病率為100-200/10萬，為第三大常見心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最嚴重的臨床表現(xiàn)，是其發(fā)病、死亡及住院的主要因素。2004年，通過對六個歐洲國家的總?cè)藬?shù)約四億五千四百余萬人口流行病學調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有超過317,000人死于VTE。其中，34%的患者死于突發(fā)致命性的PE，59%的患者死于生前未診斷出的PE，在早期死亡的患者中僅有7%在死前明確診斷出PE。年齡超過40歲的患者發(fā)生PE的風險較高，并且其危險度每十年將會提高近一倍，預計在未來越來越多的患者被診斷出(或者死于)PE。
2.2危險因素VTE是患者自身因素(長期因素)及環(huán)境因salifelink.com素(臨時因素)相互作用的結(jié)果。在一些臨時或者可逆的危險因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）的作用下，6周到3個月內(nèi)發(fā)生的VTE被認為是誘發(fā)型，其它則被稱為非誘發(fā)型。PE也可能發(fā)生在沒有任何已知危險因素的情況下。與臨時因素不同，長期因素可能影響PE患者的長期抗凝治療方案的選擇。
2.3病理生理
急性肺栓塞血液動力學障礙的關(guān)鍵因素
2.4臨床分期和初始危險分層
急性PE發(fā)生的嚴重程度的臨床分級是根據(jù)對PE患者院內(nèi)發(fā)生的早期死亡風險或者30天死亡率。這個分層是根據(jù)患者臨床表現(xiàn)來劃分，對臨床診斷及治療方案發(fā)揮重要作用。存在休克或者持續(xù)的動脈低壓的情況為高危PE。
3.診斷
根據(jù)現(xiàn)有指南和臨床管理目標，“明確PE”定義為PE的概率高，需針對性治療的PE，而“排除PE”則是PE的概率低，不需采取PE針對性治療，且風險較低。
3.1臨床表現(xiàn)
PE的臨床癥狀和體征特異性不強，很可能漏診。患者臨床表現(xiàn)提示PE時，須立即行進一步客觀檢查。
3.2臨床可能性評估
盡管PE的癥狀、臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏敏感性和特異性，但綜合臨床判斷和預測評分兩個方面可幫助我們區(qū)分PE的疑似患者，并在行特殊檢查前初步估計PE的可能性，這樣可提高PE的確診率。在特殊檢查后(如CT檢查后)PE確診的概率不僅取決于診斷性檢查本身，還取決于特殊檢查前的評估，后者已成為所有PE診斷流程中的重要環(huán)節(jié)。
3.3診斷策略
伴有休克或低血壓癥狀疑似高危PE的診斷流程
疑似高危PE是可迅速致死的危險狀態(tài)，休克或低血壓癥狀往往提示病情危重。該類患者臨床診斷率很高，鑒別診斷包括急性瓣膜功能不全，心臟壓塞、急性冠脈綜合征和主動脈夾層。首選檢查為床邊經(jīng)胸超聲心動圖檢查，若急性肺栓塞引起患者血液動力學失代償改變，超聲可發(fā)現(xiàn)急性肺動脈高壓和右心功能不全的表現(xiàn)。對于極度不穩(wěn)定患者，超聲心動圖一旦發(fā)現(xiàn)右心室功能不全，應(yīng)立即執(zhí)行再灌注治療，而無需進一步檢查。
不伴有休克或低血壓癥狀疑似PE的診斷流程
血漿D二聚體測定結(jié)合臨床評估是重要的初篩檢查，可排除大約30%的患者，這類患者即使不接受治療，3個月內(nèi)栓塞性事件發(fā)生概率<1%。臨床高度懷疑PE的患者不需D二聚體檢測，因其陰性預測率較低。D二聚體的測定亦不適用住院患者，因需多次檢測方能得到臨床相關(guān)的陰性結(jié)果。在絕大多數(shù)中心，多排CT肺動脈高壓造影是D二聚體升高的患者的二線檢查，也是高度懷疑PE患者的一線檢查。CT肺動脈造影在肺動脈段以上水平的栓塞中診斷價值較高。
4.預后評估
4.1臨床指標
有多個基于客觀臨床指標的預測評分可有效預測評估急性PE患者的預后。其中，肺栓塞嚴重指數(shù)(PESO是至今最被充分證實的。
4.2超聲心動圖和CT對右心室的影像學評估
25%PE患者的超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右室功能不全征象，但這種征象具有異質(zhì)性，且很難被標化。然而，超聲心動圖評估右室形態(tài)和功能對預后分層仍有幫助。超聲心動圖評估PE風險的指標包括右室擴大，右室/左室直徑比值增高，右室游離壁運動功能減退，三尖瓣反流速度增加，三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)下降，或綜合以上表現(xiàn)。除右室功能不全，超聲心動圖還可明確有無卵圓孔水平右向左分流以及右心栓子，此兩種情況都和急性PE患者死亡率增加相關(guān)。
CT觀察四腔心形態(tài)時若發(fā)現(xiàn)右室擴大(舒張末期直徑，與左室相比較)，提示右室功能不全。
4.3實驗室檢查、標記物和合并癥
右室壓力超負荷可致心肌過度牽拉，導致B型利鈉肽(BNP)或N-末端B型利鈉肽(NT-proBNP)釋放。急性PE時血漿BNP水平反應(yīng)右室功能不全的程度。在血壓正常的PE患者，BNP和NT-proBNP的水平對早期死亡率的陽性預測價值較低。然而，低水平BNP和NT-proBNP可預測患者短期轉(zhuǎn)歸良好，陰性預測價值較高。
死于大塊肺栓塞的患者常出現(xiàn)右室透壁梗死，這些患者尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動脈通暢。血漿肌鈣蛋白升高在PE患者中有報道，且與預后不良相關(guān)。心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP)是一種心肌損傷早期標志物，已被發(fā)現(xiàn)對PE的預后有預測價值。
在許多注冊登記研究和隊列研究，包括影像學表現(xiàn)、實驗室檢查和臨床發(fā)現(xiàn)的一項或多項都曾被多次測試用以提高PE危險分層的科學性。如在一項納入1006名血壓正常的急性PE患者溶栓治療的隨機臨床試驗中，肌鈣蛋白陽性就是其中的納入標準之一。隨機接受標準化抗凝治療的患者7天內(nèi)死亡或血流動力學失代償?shù)谋壤秊?.6%。
4.4預后評估策略
急性PE早期預后評估(住院期間或30天內(nèi))應(yīng)包括PE相關(guān)風險、患者臨床狀態(tài)和合并癥。
5.急性期治療
5.1抗凝
急性PE患者抗凝治療的目的是預防早期死亡和復發(fā)或致命性VTE。標準的抗凝療程至少為3個月。在此期間，急性期治療為在前5-10天應(yīng)用腸外抗凝(普通肝素、低分子量肝素、磺達肝葵鈉)。隨后可以選擇維生素K拮抗劑維持治療，該藥起始治療時需與注射用肝素進行重疊;也可以應(yīng)用新型口服抗凝藥物重疊治療，如達比加群酯或依度沙班。還可以直接選用利伐沙班或阿脈沙班起始口服治療，或者在應(yīng)用普通肝素，低分子量肝素或磺達肝葵鈉1-2天后換用上述藥物。在后者的情況下，急性期治療如果選用利伐沙班應(yīng)在初始3周內(nèi)應(yīng)增加劑量，如果選用利伐沙班則在初始7天內(nèi)增加劑量。
臨床研究結(jié)果證實，應(yīng)用新型口服抗凝藥物治療VTE的臨床療效非劣效于肝素/VKA，就嚴重出血事件來講，可能比后者更安全。目前隨著治療指南的發(fā)表，利伐沙班、達比加群酯和阿哌沙班在歐洲已被批準用于治療VTE;依度沙班目前在審批中。新型口服抗凝藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗有限，但仍然在不斷的積累過程中。
5.2溶栓治療
相比單獨應(yīng)用普通肝素，急性PE溶栓治療可以更快的恢復肺血流灌注。早期解除肺血管阻塞可以使肺動脈壓力和阻力快速下降，同時可以改善右心室功能。
在應(yīng)用鏈激酶或尿激酶溶栓治療時應(yīng)停用普通肝素，但如果應(yīng)用rtPA則可以繼續(xù)使用普通肝素。在溶栓治療開始時，應(yīng)用低分子量肝素或磺達肝葵鈉的患者,應(yīng)在停止注射低分子量肝素(每天兩次)12小時后，或者停止注射低分子量肝素或磺達肝葵鈉(每天1次)24小時后后再使用普通肝素。考慮到溶栓治療的出血風險及其可能終止或逆轉(zhuǎn)肝素抗凝效果，溶栓治療結(jié)束后繼續(xù)使用普通肝素幾個小時，再改用低分子肝素或磺達肝癸鈉似乎更為合理。
5.3血栓切除術(shù)
肺血栓切除術(shù)是一個相對簡單的操作技術(shù)。有研究證實，在血流動力學出現(xiàn)障礙前，快速進行系統(tǒng)性及個體化適應(yīng)癥評估后的圍手術(shù)期病死率為6%或者更少。術(shù)前溶栓會增加出血風險，但并不是栓子切除術(shù)的絕對禁忌癥。
5.4經(jīng)皮導管介入治療
介入治療的目的是通過清除阻塞主肺動脈的血栓，從而使右心室功能恢復，進而改善癥狀和生存率。對于有溶栓治療絕對禁忌癥的患者，介入治療可以選擇:1)豬尾導管或漂浮導管碎栓術(shù);2)運用流體動力導管裝置行流變血栓切除術(shù);3)運用負壓導管行導管血栓抽吸術(shù);4)血栓旋磨切除術(shù)。另外，沒有溶栓絕對禁忌癥的患者，首選經(jīng)導管局部溶栓。
5.5靜脈濾器
在有抗凝藥物絕對禁忌癥以及接受足夠強度抗凝治療后仍然復發(fā)的急性復發(fā)性PE患者可以選擇靜脈濾器植入術(shù)。觀察性研究表明，靜脈濾器植入可能減少PE急性期病死率，減少VTE復發(fā)風險。
5.6治療策略
6.抗凝治療的時限
肺栓塞患者抗凝治療的目標是預防靜脈血栓栓塞癥的復發(fā)。多數(shù)情況下應(yīng)用維生素K拮抗劑抗凝，而在VTE合并腫瘤的患者中應(yīng)用低分子肝素抗凝。
7.慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH)
慢性血栓栓塞性肺高壓是由于肺動脈較大分支慢性閉塞所致疾病。盡管CTEPH的確切流行病學資料和每年發(fā)病率尚不十分清楚，但目前可獲得資料顯示發(fā)病率大約每年5/1000000。
7.1診斷
肺通氣灌注顯像仍是CTEPH主要的一線診斷方法，靈敏度為96%-97%，特異度為90%-95%。相比之下，在特發(fā)性肺動脈高壓或肺靜脈閉塞病的患者，肺掃描顯示并無肺段灌注缺損或提示正常。
CTPA和右心導管檢查對于發(fā)現(xiàn)血栓和證實存在毛細血管前肺動脈高壓是必要的。進一步行肺動脈造影可明確管腔改變的類型和分布。
7.2治療
造血細胞、羊膜細胞、滋養(yǎng)層細胞和腫瘤細胞。此外，細菌、真菌、寄生蟲、外源性物質(zhì)和氣體均可導致肺栓塞。癥狀與急性靜脈血栓栓塞癥相似，包括呼吸困難、心動過速、胸痛、咳嗽和偶發(fā)的咯血、紫紺和暈厥。
非血栓性肺栓塞的診斷是一挑戰(zhàn)。如是小顆粒，微栓子不能被CT發(fā)現(xiàn)。治療主要是支持性的，根據(jù)栓子來源不同采取不同方法。這種情況較罕見，臨床證據(jù)很有限，主要基于一些小樣本的個案報告。
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