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外科疑難病例討論
外科四季度疑難病例討論記錄
地 點(diǎn)：xxx醫(yī)院泌尿外科
時 間：2011- 10- 8 3pm
主持 人： 科護(hù)士長方平華
參加人員：李明、趙延春、科護(hù)士長方平華、王莉、劉海燕、劉莉、余雪蓉、吳柳春、張麗萍、肖碧蓮、皮敏等
科護(hù)士長方平華：今天的會診申請是有泌尿外科遞交的，來參加這次護(hù)理病例討論的有腎內(nèi)科內(nèi)科李明主任，全體外科系統(tǒng)的護(hù)士長。下面有責(zé)護(hù)介紹病情： 責(zé)任護(hù)士廖宜榮：各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家，大家下午好！我是泌尿外科責(zé)2區(qū)責(zé)任護(hù)士廖宜榮，下面就有我來做病情介紹：
患者：席金旺 男性，74歲，退休工人，因胸悶、呼吸困難一天于2011年10月7日急診入院。病人既往史：冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛。有膽囊結(jié)石、膀胱癌、前列腺癌手術(shù)史。 T:37.3℃ P:76次∕分HR:45次/分R:22次∕分BP:103∕58mmhg ；體格檢查全身情況：病人神志清，食欲睡眠尚可。慢性病容、消瘦、貧血貌，全身皮膚鞏膜無黃染、雙下肢輕度水腫，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，心律不齊，可及四聯(lián)率。腹平，右上腹及下腹部見陳舊性手術(shù)疤痕，下腹輕壓痛、無反跳痛。患者急診入院，由輪椅推入病房，入院后立即給予鼻導(dǎo)管中流量吸氧及持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。予上尿管。尿管引流出黃色尿液。經(jīng)腎內(nèi)科會診后即在局麻下行右股靜脈臨時透析管臵入術(shù)，行床邊血液凈化治療。血液凈化治療后患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)予胃復(fù)安肌肉注射以減輕胃腸道反salifelink.com應(yīng)。右股靜脈臨時透析管于予肝素鈉稀釋液封管。胃腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞素口服）.遵醫(yī)囑靜脈輸液行抗感染、升壓、制酸、對癥治療。加強(qiáng)疾病知識的宣教等一系列治療和護(hù)理措施，并做好導(dǎo)管注護(hù)理觀察留臵導(dǎo)尿管的通暢。患者家屬對于本次住院極為擔(dān)憂，病人表現(xiàn)出憤怒、絕望、恐懼的心理。【診斷】冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛、膀胱癌、前列腺癌并盆腔腹壁轉(zhuǎn)移雙腎積水，腎功能不全.上報危重病人報告卡，嚴(yán)密觀察病情，今天請各位專家為我們解決在護(hù)理過程中遇到的護(hù)理難點(diǎn)及問題：
1.什么是血液凈化治療？單次臨時血液凈化治療后應(yīng)從哪些方面進(jìn)行護(hù)理？臨時透析管如何護(hù)理？
2.焦慮：病人因患癌癥并轉(zhuǎn)移、心理、生理、遭受重創(chuàng)，使病人產(chǎn)生憤怒、絕望、恐懼心理，進(jìn)食量少、睡眠較差所產(chǎn)生的。擔(dān)心其消極心理。
3.病人飲食欠佳、攝入量不足、因腎功能不全必須限制飲食及腫瘤消耗增加造成營養(yǎng)失調(diào)如何糾正？
方平華護(hù)士長：由腎內(nèi)科的李明主任為我們講解血液凈化治療。
李明主任：血液凈化：把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝臵，去除其中某些致病物質(zhì)，達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的。原理：是利用彌散的原理：通過分子運(yùn)動從濃度高的一側(cè)通過半透膜到達(dá)濃度低的一側(cè)，清除血液中有害物質(zhì)和過多的水分，分子量小于500道爾頓。如血中的尿素氮、肌酐、鉀、磷、氫離子等物質(zhì)通過透析膜向透析液側(cè)擴(kuò)散，透析液中的碳酸氫根、鈣等離子通過透析膜到達(dá)血液側(cè)。我院血液凈化是采用血液透析機(jī)透析：血液透析是一種較安全、易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化方法之一。血液透析療法是利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時引進(jìn)透析器內(nèi)(即人們稱之為的人工腎)。透析器的膜內(nèi)是血液通路，膜外是透析液的通路，在透析時血液與透析液在膜兩側(cè)呈反方向流動，通過膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度、滲透壓梯度和靜水壓梯度，使血液中能通過半透膜微孔的物質(zhì)(如鉀離子、尿素、肌酐和水分)由血液側(cè)向透析液側(cè)移動，而人體內(nèi)需要補(bǔ)充的物質(zhì)(如鈣離子、堿性物質(zhì)如碳酸氫根等)由透析液側(cè)向血液側(cè)移動，這樣使病人的電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡得以糾正，體內(nèi)的代謝廢物和過多的水分被排除。白蛋白因分子較大，不能通過膜孔。這種小分子物質(zhì)能通過而大分子物質(zhì)不能通過半透膜的物質(zhì)移動現(xiàn)象稱為彌散。臨床上用彌散現(xiàn)象來分離純化血液使之達(dá)到凈化目的的方法。血液透析是治療急、慢性腎功能衰竭的最有效措施之一，但血液透析只替代了腎臟的部分排泄功能，不能替代腎臟的內(nèi)分泌功能和新陳代謝功能，是不完全的腎臟替代方法。
程蓉：該患者比較特殊是做的一次臨時的血液透析，是植入的一根臨時透析管，所以我們應(yīng)該注意臨時透析管的護(hù)理，封管時應(yīng)該注意肝素稀釋液的濃度，避免因濃度不夠引起臨時透析管館內(nèi)凝血。臨時透析管周圍應(yīng)保持皮膚清潔干燥。透析后應(yīng)注意監(jiān)測患者血壓因血壓過高時病人感到不適，甚至可出現(xiàn)高血壓危象；過低則容易使臨時透析管內(nèi)凝血。臨時透析治療后.密切觀察病情，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸。每30分鐘監(jiān)測一次。有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系，觀察病人的神志體溫并及時記錄。透析后8小時盡量避免各種注射、穿刺、侵入性檢查或手術(shù)治療。及時采集標(biāo)本，測定腎功能、電解質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄24小時尿量了解患者病情及時報告醫(yī)生處理。
周剛：針對這個病人我們要注意：癌癥病人晚期極易出現(xiàn)不規(guī)則熱，由于患者腎功能不全限制了水鈉的攝入，為避免發(fā)生散熱期出汗引起的脫水。密切觀察病人的體溫變化，所以根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑適當(dāng)靜脈補(bǔ)液，當(dāng)體溫過高時可遵醫(yī)囑使用藥物降溫，如出汗較多應(yīng)協(xié)助患者擦汗，更換干凈的衣物及被服，并注意保持臨時管穿刺點(diǎn)敷料清潔干燥。靜脈輸液時應(yīng)注意觀察靜脈輸液處有無紅腫、滲出并保持通暢。
劉海燕：癌癥患者存在著嚴(yán)重的焦慮情緒，他們的心理問題及不良情緒應(yīng)高度重視。因此在臨床工作中對患者的護(hù)理不能單純把對疾病的護(hù)理作為工作中心、。患者的心理健康對疾病的治療起著至關(guān)重要的作用。我們應(yīng)根據(jù)患者不同的文化背景，知識結(jié)構(gòu)，對疾病的認(rèn)知程度，應(yīng)對方式等采用更為人性化，符合個體需求的護(hù)理方式，因時、因地、因具體病情針對性實(shí)施個性化護(hù)理，這樣可有效的提高患者對治療的依從性，提高生活生存質(zhì)量，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。應(yīng)用ROY適應(yīng)模式，針對焦慮情緒實(shí)施護(hù)理干預(yù)。（1）改善住院環(huán)境。最大程度的給患者提供舒適安靜的住院環(huán)境。患者入院后，主管護(hù)士詳細(xì)介紹病區(qū)住院環(huán)境、主管醫(yī)生、同室病友等盡快消除其陌生感。保持病室通風(fēng)良好，病室內(nèi)溫、濕度適宜，空氣流通，謝絕非探視時的探視，以便讓患者得到很好的休息。（2）評估病人情緒、接受現(xiàn)實(shí)和適應(yīng)的轉(zhuǎn)變、配合醫(yī)療的程度及家屬支持給予心理的程度。根據(jù)情況給予心理支持、使其接受現(xiàn)實(shí)。加強(qiáng)情感和社會支持。關(guān)心病人，鼓勵病人訴說心理感受并發(fā)泄不良情緒。向病人婉言地說明焦慮對身心的不良影響，限制病人與具有焦慮情緒的的親友接觸。（4）情緒疏導(dǎo)。根據(jù)患者不同的興趣、愛好，選擇宣泄負(fù)性情緒的方式。患者性格較內(nèi)向，可采取“情緒日記”的方法記錄不愉快的情緒體驗(yàn)，建立激勵卡片，增強(qiáng)自信心或選擇聽廣播、音樂、下棋等形式轉(zhuǎn)移注意力。增強(qiáng)自我情緒調(diào)節(jié)和管理能力。 綜上所述，癌癥患者存在較嚴(yán)重的不良心理應(yīng)激，其心理健康狀況受諸多心理社會因素的影響，醫(yī)務(wù)人員在治療癌癥患者的同時應(yīng)注意評估患者的心理健康狀況，分析產(chǎn)生心理問題的原因，有針對性的采取干預(yù)措施，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)其建立正性的認(rèn)知評價和采取積極的應(yīng)對方式，幫助其建立和有效利用社會支持系統(tǒng)等，從而預(yù)防和減輕癌癥患者不良的心理。利用護(hù)理手段給病人身心方面良好的
照顧從而使焦慮程度減輕。
王莉：病人由于癌癥晚期，腫瘤消耗量增加、腎功能不全、進(jìn)食量少出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)，表現(xiàn)為消瘦、雙下肢水腫。再則患者腎功能不全，因此水鈉受限、血透清除及其味覺減退，易致營養(yǎng)代謝紊亂。因此，我們按醫(yī)囑調(diào)整膳食或補(bǔ)充維生素和氨基酸，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥。指導(dǎo)家屬按照病人的飲食習(xí)慣，根據(jù)醫(yī)囑制定其喜愛的色、香、味完全符合病人口味高蛋白高熱量飲食。在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整鈉與鉀的攝入。要多食優(yōu)質(zhì)蛋白，經(jīng)常調(diào)換口味，注意食物的色、香、味，促進(jìn)食欲，避免進(jìn)食過甜或油膩食物。口服瑞素是屬于胃腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)進(jìn)食不足可適當(dāng)經(jīng)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。注意補(bǔ)充維生素及水份和鈉鹽平衡，以滿足機(jī)體修復(fù)的需要。體重的改變是液體平衡的最好指標(biāo)，病人可通過記錄出入液量和每天自測體重一次，以每天體重增加０．５千克為宜。
科護(hù)士長方平華：這次護(hù)理疑難病例的討論很有針對性，大家提出了很多寶貴的意見，劉莉護(hù)士長還有什么要補(bǔ)充的？
劉莉護(hù)士長：非常感謝各位專家介紹寶貴的經(jīng)驗(yàn)。該患者有心絞痛史，必須引起重視。雖然我們給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)行動態(tài)觀察，但還應(yīng)密切注意觀察患者心率及心律的變化我們。我們會跟據(jù)病人的情況盡快按照各位專家提出的建議，制定護(hù)理措施解決護(hù)理問題，謝謝各位！
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