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交通事故傷殘?jiān)u定申請(qǐng)書(shū)
交通事故傷殘?jiān)u定申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人姓名：牛書(shū)蘭 性別：女 年齡：60 民族：漢 地址:山西省壺關(guān)縣百尺鎮(zhèn)流澤村 014號(hào)。
被申請(qǐng)人姓名:張國(guó)梁 性別：男 年齡：34 民族：漢 住址：山西省平順縣青陽(yáng)鎮(zhèn)校場(chǎng)路青羊小區(qū)7號(hào)樓1單元402 請(qǐng)求事項(xiàng):道路交通事故傷殘等級(jí)評(píng)定。
事實(shí)和理由：2013年11月14日10時(shí)30分許，張國(guó)梁駕駛晉DG9856轎車(chē)沿S327線由西向東行駛，行駛至該線61KM+300M處時(shí)，將行人牛書(shū)蘭撞到，至牛書(shū)蘭受傷。經(jīng)壺關(guān)縣交警支隊(duì)調(diào)查，作出第1114號(hào)交通事故認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定張國(guó)梁負(fù)此起事故的全部責(zé)任。經(jīng)長(zhǎng)治二院醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，申請(qǐng)人身體左脛腓骨下段粉碎性骨折，經(jīng)住院治療，現(xiàn)在已經(jīng)出院。申請(qǐng)人認(rèn)為交通事故造成申請(qǐng)人的人身?yè)p害已達(dá)傷殘程度。
根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)提出委托傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。并請(qǐng)向申請(qǐng)人介紹符合條件的評(píng)定機(jī)構(gòu)，供申請(qǐng)人選擇。
此致
壺關(guān)縣交通警察大隊(duì)
申請(qǐng)人：牛書(shū)蘭
2014年2月15日
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