國家執業醫師技能資格考試經驗總結

一年一度的國家執業醫師技能資格考試又即將拉開大幕,至止特提供醫此資料供同行們交流與借鑒

一、病史采集

1畢植∈

首先要問誘因。大多數考生對咳嗽、嘔吐這些主訴問得比較全面，但是就忘記問誘因。給分標準是只要提到誘因二字，就全給這1分。然后問病情的發生發展，范圍和要求不會超過診斷教材講到每個癥狀后附的問診要點。接下來要問診療經過，一般是兩分，幾乎有一半的考生忘記，給分標準是只要提到經過兩字就給05分。只要問到做過哪些檢查，用過何種藥，就給全分。

2畢喙夭∈

主要是指既往史、個人史、家族中和該疾病有關的一些內容，比如上消化道出血，就要問有沒有肝炎、肝硬化，血吸蟲(這點很容易忘)，飲酒史等等。每個疾病都要問藥物過敏史，否則這1分就白扣了。

兩部分一定要分條分項寫，字跡務必清晰工整。一天上百份卷批下來，再看到寫成一團一團的，哪有心情給你慢慢找"誘因、發病、緩解、診療經過"，第一眼看不到就扣分了。卷面不整潔，字寫得難看的更吃虧。還有兩分是問診條理和是否圍繞主訴問。完全是看評卷老師的心情給分。

二、病例分析

1閉鋃

第一診斷基本都對，但高血壓要分級分危險組，糖尿病要分1型2型，心絞痛要分型。次要診斷要寫全，Hb低就要寫貧血，鉀低就要寫低鉀血癥。寧多勿少。

2閉鋃弦讕

診斷依據只要把提供的病史全抄即可。這里出問題的考生極少。

3奔別診斷

鑒別診斷部分沒有討巧的辦法，需要平時的知識積累�；�礎好的考生都答得不錯，要盡量答全。

4苯一步檢查

主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫無疑問的，但是血象，電解質中的鈣也是衡量疾病嚴重程度的指標。有沒有繼發的器官損害也要看肝、腎功能、ECG。如果沒把握，就按照疾病開臨時醫囑，三大常規，ECG，胸片。總之，只要能想到有點關系的都寫上。采點給分是所有判卷的原則，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是評卷人找的，寫在最前面。

5貝理原則

大綱要求就那幾個病。實在不會寫，也寫上一般治療，休息，吸氧等無關痛癢的話，老師都會適當給分。

值得關注的是，每年都有考生把病史和病例分析完全搞錯。跟著第一部分來，20分就全扣了。這種情況也有運氣成分，假使問到梅毒的診斷和鑒別診斷和進一步查什么，絕大多數臨床醫生都要呆在當場。

第一站考試，二級及以上醫院特別是正在輪轉的考生在這兩項考試中表現突出，即使不看書通過也沒問題，但是鄉衛生院或者某某門診部的考生一定要好好看書。

最后還是要強調：卷面整潔者不多，冤枉丟分。估計是答題時間短，心理緊張的緣故，但字跡一定要工整。オ

第二站容易失分的考點(考官總結)

1畢毒：重點了解甲狀腺、闌尾手術和胃切除的消毒范圍；了解會陰、小兒皮膚、黏膜處用何消毒。

2貝魘痔祝夯本操作部分的帶無菌手套，是操作前不可少的步驟，經常被考生忽略，或者只注意操作部分內容而忽視了無菌原則。

3鋇緋顫：①電極位置；②用濕鹽水紗布包電極；③注意安全，旁人不要接觸。

4奔蛞綴粑器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期，是考生失分最多的一題。

5斃牡繽薊：要知道幾個電極導聯的連接(電極顏色相對應)。

6被灰：別忘了準備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；換藥時敷料粘在傷口上怎么辦(保持創口不受新的損傷)；了解新鮮肉芽和感染性創口的鑒別；了解為什么感染性創口還要無菌操作(防止混合感染)。

7筆質躋掠敫衾胍攏鶴⒁庥芯區和無菌區的劃分；找個傳染科護士指導一下隔離衣穿法。

8筆質跚鋪巾法：要會拿法，先蓋清潔區后蓋污染區。

9蔽氧：鼻導管插多深(鼻翼到耳垂)；氧氣的潮化；吸氧流量(4~5L)。

10蔽痰：先將管口關閉，插入后再打開吸痰；每次吸痰不超過15秒。

11蔽腹埽閡知道適應證；胃管插入多深；如何斷定進入胃內。

12鋇寄潁褐道男女尿道長度；消毒不能用普通消毒劑；先關閉尿管，插入膀胱后再開放尿管；了解留置導尿的適應證和采用何種尿管。

13碧寧竇觳椴糠值難鄄考觳櫚姆輳反射。

14繃馨徒岬拿枋黽按フ鎪承頡

15奔鬃聰俚拇フ鋟椒ā

16逼し艫募觳檳諶蕁

17斃腦嗟氖誘錟諶蕁

18畢嘍宰且艚緄募觳櫸椒ā

19逼⒃嗟牟飭糠椒ā

20奔怪損傷的搬運原則。

21備衾胍虜僮鰨脫時，隔離衣袖筒的上角和下角非常重要，脫至袖筒時，一手抓住袖筒上角，一手抓領角，可以使隔離衣整齊的向外對拆；這時腰帶會突出在對拆線外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，兩手平行往相反方向一拉，腰帶就會被包住了，大家試試。穿脫隔離衣時要注意腰帶打好結時，帶頭要向下，結在上。

22痹諛D餿松砩喜僮魘保將模擬人想象成真人，邊操作邊解釋，如鼻飼術前跟考官說患者叫張梅，對她的術前解釋，說："張梅，你現在因為疾病的原因，吃不下東西，這對于你治療效果和身體的恢復不利，所以我們決定要將一條管子從你的鼻子*去，把營養打進去，請你合作！"操作過程中也要多次跟患者交談。

23鋇寄蚴�、胃豺q蓯�、乒懿骞苄g拔管時，要用紗布拿住露出的一頭，固定位置，因為拔出后考官要由你抓紗布的那點開始算長度，導尿術時用的是雙腔氣囊管，長度為尿道+氣囊長，女性為6~85cm，男性為15~20cm；氣管插管術為20cm；胃插管術為45~50cm；導尿術時會問：膀胱高度膨脹時放尿，最多放多少?1000ml；男性尿道的3個狹窄處在哪?恥骨前、恥骨下、后尿道口。

24泵嬲智蚰液粑器中，呼吸活瓣(白色的管狀物，中間膨出有一圈小孔)中間膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手試一下是否出氣(呼吸活瓣接錯，這題的分全扣)；雙手擠球囊時出氣是1000ml，單手時是600ml。

25斃卮、腰穿、腹穿術：治療性腹穿時，腹穿包沒有止血鉗，最好要求拿一把夾膠管(一次性放液不能超過3000ml)；腰穿術的去枕平臥會問：為什么要去枕平臥?為什么要去枕平臥4~6個小時，不是更多或更少?胸穿從肋骨上緣還是下緣進針，為什么?

26被灰┎僮魘保要自己去備物處準備各種所需要的物品(敷料、紗布、棉簽、換藥包等)，會問有關化膿性傷口的換藥相關的問題及"為什么要晨間護理?"等。

27敝寡包扎最多會是兩個，去年考的是上頜角傷口的包扎，不會太難；四肢骨折的固定不管夾板的大小、多少，用兩塊就可以了。

28鼻宕捶旌獻詈糜萌角針，孔大，好穿線；會問你某個部位什么時候拆線好等問題。オ

考官提問與答案

1.如果聽診血壓時聲音減弱與消失的數字較大，該如何記錄(報告)?

答：應記錄為140-150/80-90mmhg 2.肱動脈(測量血壓)的正確位置是什么?(坐、臥位)

答：坐位時平第4肋軟骨，臥位時平腋中線。

3.為什么聽診器頭不能塞入袖下?

答：聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導致誤差，會真正給予肱動脈的壓力減小導致測得血壓較真實的更高。

4.兩側瞳孔不等大(一側縮小)有什么臨床意義?

答：中樞神經和虹膜的神經支配障礙

5.兩側瞳孔(針尖瞳)說明什么問題?

答：見于虹膜炎、有機磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應

6.兩眼輻輳功能不良(不能聚合)考慮什么?

答：動眼神經損害

7.發現淋巴結腫大應如何描述?

答：部位、大小、質地、數量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化

8.肺癌、乳癌各易轉移至何處淺表淋巴結?

答：肺癌：右側鎖骨上窩或腋窩淋巴結群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結。

9.頸下部淋巴結腫大破潰常見于什么疾病?

答：淋巴結核、腫瘤轉移、淋巴瘤

10.腹股溝淋巴結腫大考慮什么?

答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤

11.滑車上淋巴結腫大常見于什么病?

答：非霍杰金淋巴瘤

12.發現淋巴結腫大應如何描述?

答：部位、大小、質地、數量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化

13.甲狀腺兩側對稱性腫大。考慮什么問題?如果一側腫大有結節。又考慮什么問題?

答：雙側腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結節考慮結節性甲狀腺腫，

14.甲狀腺腫大時，任何從體征上區別甲亢與單純性甲狀腺腫?

答：因單存性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無眼突、手顫相鑒別

15.氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變?

答：左側甲狀腺腫大、左側胸腔積液、氣胸

16.為什么不能同時觸診兩側頸動脈?

答：暈厥

17.主動脈瓣關閉不全時，周圍血管檢查有何異常?

答：槍擊音

18.有水沖脈者應考慮什么問題?

答：脈壓差增大，見于主動脈關閉不全、甲亢、嚴重貧血

19.扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么病變?

答：扁平胸見于消耗性疾病如結核、腫瘤；桶狀胸見于肺氣腫、慢阻肺

20.正常呼吸頻率是多少?呼吸頻率增快考慮什么問題?

答：12-20次/分；呼吸頻率增快見于運動時、缺氧下、心衰

21.什么是陳-施呼吸?見于什么情況?

答：又稱潮式呼吸，見于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤

22.一側胸部呼吸運動較對側減弱，考慮什么?

答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等

23.一側胸部語顫增強常見于什么病?

答：大葉性肺炎實變期、空洞型肺結核、壓迫性肺不張

24.一側胸部語顫減弱常見于什么病?

答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結核；大量胸腔積液、積氣等

25.肺部叩診有幾種方法?講一下正確做法。

答：直接和間接叩診

26.右胸部清音區叩診明顯變濁，考慮什么疾病?還要做什么體檢鑒別?

答：肺炎、肺結核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚�？尚行啬つΣ粮袡z查鑒別胸膜病變

27.肺下界移動度范圍正常值是多少?減少說明什么問題?

答：6-8cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等

28.正常人肺部聽診有何正常變異?

答：支氣管呼吸音呼氣時發哈音，肺泡呼吸音發呋音

29.胸腔積液時患側胸部聽診有何改變(體征)?

答：呼吸音減弱

30.大片狀肺炎時該部聽診有何異常?

答：肺泡呼吸音增強

31.心前區膨隆常見于什么疾病?

答：提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風濕性心臟病、心肌炎后心臟病

32.右心室增大時，心尖搏動有何變化?左心室增大時，心尖搏動有何變化?

答：右室增大心尖搏動向左側移位，但不向下移位。左室大心尖搏動向左下移位，可達腋腫中線。

33.主動脈瓣區膨隆常提示什么問題?

答：高血壓心臟病。

34.心尖搏動最強點在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況?

答：右心室增大

35.心尖搏動觸不到，有什么可能?

答：胸避過厚，

36.如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫?

答：可通過心尖搏動觸及胸避的時間確仍為收縮期的開始

37.心前區觸到舒張期震顫即肯定有器質性心臟病?

答：對

38心臟叩診的正確順序是什么?

答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內。左側在心尖搏動外2~3cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。

②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。(2分

39.什么叫梨形心?提示什么病變?

答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄

40.什么叫靴形心?提示什么病變?

答：主動脈型心，提示主動脈關閉不全、高血壓心臟病

41.如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么?

答：應區分雜音的時項，早、中、晚，雜音的性質，

42.心尖搏動增強見于哪些情況?

答：心尖搏動增強見于左室肥大、甲狀腺功能亢進、發熱、貧血時，心尖搏動增強，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動明顯增強。

43.什么是奔馬律?說明什么問題?

答：見于心肌病、心衰

44.腹部膨隆可見于什么情況?

答：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣

45.腹部凹陷可見于什么情況?

答：消耗性疾病，腫瘤

46.心前區膨隆常見于什么疾病?

答：提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風濕性心臟病、心肌炎后心臟病

47.右心室增大時，心尖搏動有何變化?左心室增大時，心尖搏動有何變化?

答：右室增大心尖搏動向左側移位，但不向下移位。左室大心尖搏動向左下移位，可達腋腫中線。

48.主動脈瓣區膨隆常提示什么問題?

答：高血壓心臟病。

49.心尖搏動最強點在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況?

答：右心室增大

50.心尖搏動觸不到，有什么可能?

答：胸避過厚，

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