自體結膜移植手術治療真菌性角膜潰瘍

  我們自1990年1月至1994年12月間，試用自體結膜移植治療真菌性角膜潰瘍12眼，獲得滿意療效，現將結果報告如下：

一、一般情況：

12眼中男8眼，女4眼；年齡最大的56歲，最小的19歲；農民10眼，工人1眼，職員1眼。菌絲苔被大于7mm以上4眼，5-6mm8眼。合并不同程度的前房積膿9眼，角膜內皮斑1眼。病程15-30天9眼，31-40天2眼，43天1眼。術前光感或手動5眼，眼前指數-0.06者5眼，0.1-0.2者2眼.明確植物性外傷史8眼,誘因不明的4眼.角膜潰瘍刮片作細菌培養,明確報告為真菌生長者8眼，無菌生長者4眼。12眼術中切除的角膜病灶通過病理檢查均發現真菌絲。所有病例均在術前使用過抗真菌及抗生素治療，經過相當時間未見效果，潰瘍擴大，前房積膿增多者作為手術指征。

二、治療方法：

  （1）、術前準備及麻醉同板層角膜移植。（2）、根據角膜潰瘍的范圍，選擇比潰瘍面積大2mm環鉆器，鉆取角膜病灶并切除之。切除的深度視病灶侵犯角膜的程度，如角膜基質層受累及，應盡量清除其病理組織。病理組織清除后，以1%碘酒輕輕涂擦移植創面，再用生理鹽水沖洗干凈。（3）、取結膜片：在患眼顳上方距角膜緣約3mm后取結膜片，面積應大于角膜切除創面2mm，并盡量少帶結膜下組織。上皮面向上覆蓋于角膜創面上，以9-0縫線連續縫合，線結放在瞼裂部位。6-8周拆線。術畢結膜下注射慶大霉素2萬u，散瞳，涂抗生素眼膏包眼。術后常規使用抗真菌藥等對癥治療。

三、治療結果：

  （1）、12眼中出院視力在0.02-0.1者1眼，0.2-0.3者2眼；經1-4年隨訪0.5-0.7者6眼，0.1者2眼，0.02-0.06者3眼（合并不同程度的葡萄膜炎及白內障），失訪1眼。（2）、術后1周內，結膜移植片表面血管曲張，呈紫紅色瘀血狀，部分病例可有輕微的水腫。拆線后角結膜完全愈合，角膜面凹陷界限明顯，留有部分刺激癥狀。半年后角膜表面凹陷仍存，但界限不甚明顯，且凹陷的深度與手術中角膜病灶切除的深度呈正比，但無明顯刺激癥狀。1年后（觀察到10眼），所有移植的結膜片均為半透明愈合，表面血管萎縮，大部分角膜表面凹陷明顯變淺，面積縮小，其中3眼凹陷已基本消失。在追蹤到4年的9眼中，僅見原移植區表面角膜輕度混濁，深層有少量細小膽固醇樣結晶小體散在，除原縫線處可見到混濁點外，已無明顯之移植界限，原結膜移植片已無法辨認，角膜表面平整，光滑，凹陷已消失。 

四、討論：

  真菌性角膜潰瘍對眼組織的破壞和對視力的毀壞為眼科醫生所重視。本文12眼大多有明顯的植物性外傷史，其中1眼從發病到我院就診已13天，在潰瘍的中央還可見一樹枝殘端嵌入在角膜內，但未穿孔。真菌引起角膜組織損傷的機制除真菌的破壞及毒素的作用外，以大量中性粒細胞浸潤最為重要，因中性料細胞內含有許多酶，如膠原酶及蛋白溶解酶等，可溶解膠原纖維成為促發角膜潰瘍的重要因素[1]。目前特效、廣譜的抗真菌藥物仍然缺乏，即使有部分供應臨床，其滲透性差、毒性大、抗菌譜窄，限制了全身及大劑量使用。處于此種狀況，藥物治療效果較差，真菌進一步向角膜深層發展，甚至穿過后彈力層向球內感染，眼球將毀于一旦。衡量之下，角膜移植無疑是一種有效的治療手段。但我國目前異體角膜的來源困難。因此，在結膜上皮成形術與結膜瓣遮蓋術的基礎上，我們及時消除病灶及周圍的受累組織，阻斷抗原抗體反應弧，控制感染，并獲得病灶組織作培養和病理檢查，減少局部和全身用藥的毒性等。病灶組織清除后，用自體球結膜片修補角膜表面，同樣可以獲得組織重建清亮穩定的眼表面，且無排斥反應。再則，結膜移植可消除至少緩解角膜潰瘍內源或感染未得到控制的蛋白溶解部分，結膜片對潰瘍面有起到機械性保護作用，同樣作為一種生物源刺激，提供活性纖維細胞參與角膜面的修復，促進健康組織生長[2]。隨著時間的延長，移植結膜中杯狀細胞

[1] [2] 

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