上消化道出血的診斷與治療

[關鍵詞]［失血量的估計］

　　　　失血量的估計對進一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但匿血試驗就可以為陽性，50～100ml以上出現黑糞。以嘔血、便血的數量作為估計失血量的資料，往往不太精確。因為嘔血與便血常分別混有胃內容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內，仍未排出體外。因此可以根據血容量減少導致周圍循環的改變，作出判斷。

　　一、一般狀況

　　　　失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環血量在1h內即得改善，故可無自覺癥狀。當出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上。

　　二、脈搏

　　　　脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入循環，增加回心血量，調整體內有效循環量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量時，就可能進入休克狀態。所以，當大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計為800～1600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。

　　　　有些病人出血后，在平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時，脈搏會馬上增快，出現頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經改變體位無上述變化，測中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。

　　三、血壓

　　　　血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標。

　　　　當急性失血800ml以上時（占總血量的20%），收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應密切觀察血壓的動態改變。急性失血800～1600ml時（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%），收縮壓可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更嚴重的出血，血壓可降至零。

　　　　有人主張用休克指數來估計失血量，休克指數=脈率/收縮壓*。正常值為0.58,表示血容量正常，指數=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%），指數>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。

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