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醫院績效管理現狀研究論文
摘要：隨著醫改的不斷深入，公立醫院的經濟環境以及經濟形勢越來越嚴峻，但目前我國大多數公立醫院的績效管理依然停留在注重經濟效益的粗放式管理階段，外部治理和內部管理水平均有待提高，基于內外需求，目前我國一些地區已逐步將DRGs引入并成功應用于績效管理之中，本文就DRGs應用于醫院績效管理的現狀進行研究與思考。
關鍵詞：DRGs；公立醫院；績效管理；醫院管理
一、DRGs的內涵
DRGs（疾病診斷相關組）是根據國際疾病分類（ICD10），以病例診斷或操作為主要依據，進一步考慮病例個體特征，如病人的年齡、性別、臨床診斷、合并癥與并發癥、手術、操作、住院天數等因素進行分類的病例組合方式[1]。DRGs將臨床過程相近或資源消耗相當的病例分類組合為若干個組別，同組病例可以直接比較，不同組的病例經過權重的調整后也可進行比較，最初DRGs主要應用于醫療保險支付，經過不斷的發展，已進一步運用于醫療安全、醫院評價、績效管理、成本管理等領域，是一個重要的醫療管理工具。
二、DRGs在國內應用情況
北京市是我國第一個成功開發并系統應用DRGs的地區，早在20世紀80年代末，北京市醫院管理研究所就組織10所醫院發起了DRGs研究，為DRGs發展奠定了工作基礎；21世紀初，我國全民社會醫療保障制度建立，急需配套科學的付費管理方法，因此北京市再次啟動DRGs研究工作，并成功地將科研成果--BJ-DRGs應用到醫院評價和醫療保險支付方式改革之中[2]。上海申康醫院發展中心利用市級醫院臨床信息共享項目，進行了DRGs的研發，主要側重于醫療服務績效評價，同時應用于申康發展中心管轄下的多家醫院[3]。目前我國多地均積極開展DRGs的探索與應用，不同程度將DRGs引入績效管理之中，積極作用明顯。
三、DRGs的應用背景
（一）DRGs是醫保支付方式改革的要求
我國醫改的基本原則是堅持醫療、醫保、醫藥改革聯動，鼓勵推行按DRGs（疾病診斷相關組）的醫保支付方式改革，“三醫聯動”政策導向下，我國醫保支付正逐步從“按項目付費”為主的后付制體系向“按病種付費”為主的打包預付制支付體系轉變，因此，將DRGs引入醫院管理勢在必行，及早引入利于應對醫保支付改革。
（二）DRGs可扭轉公立醫院趨利性導向
我國醫改的基本目標是破除公立醫院逐利機制，有效緩解人民群眾看病難、看病貴問題，DRGs可引導醫院收治疑難危重病人，破除逐利機制，服務效率指標中的“費用消耗指標”主要反映資源占用情況，能有效控制病人費用，避免醫療資源向高收費項目集中的弊端，轉變以往多收多得導向，在提升學科水平的同時扭轉公立醫院趨利性導向。
（三）DRGs是醫院精細化管理改革的重要手段
首先，DRGs可助力精細化成本管理，隨著醫保支付方式改革的深入，DRGs支付方式會將患者的費用壓力轉換為醫院的成本壓力，將傳統的實報實銷后付制度變更為依據病種的預付撥款制度，以財務壓力倒逼醫院開展精細化成本管理，引入DRGs有利于引導醫院優化流程，提升運營效率，提供更加科學、優質、高效的醫療服務，同時可開元節流，降低運營成本，增加醫療收入，不斷提高醫院的服務能力和管理水平。其次，DRGs是提升醫院的病案質量的重要抓手，是規范醫療行為，推動臨床路徑的良好契機；此外，醫改要求醫院建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，合理確定醫務人員薪酬水平，強化醫務人員績效考核，將DRGs核心指標引入醫院績效管理之中，可更加科學、全面的評價醫療行為，充分體現經濟杠桿作用，調動職工積極性。
四、DRGs在績效管理中的主要應用
公立醫院績效管理應從醫院整體戰略目標出發，制定合理、有效的績效分配方案，充分體現經濟杠桿作用，而后通過績效分析與評價，科學反映科室整體運營情況，通過數據深挖實現真正意義上的管理，最終以反饋和溝通為抓手開展PDCA，形成閉環管理模式。將DRGs應用于績效管理，是將DRGs合理引入每一個關鍵環節，真正做到全流程參與。
（一）將DRGs應用于績效分配方案
目前多數醫院仍使用收支結余法或工作量法進行績效核算與分配，結合醫改政策要求，都急需在脫離經濟直接關聯后，找到考核內涵質量、合理控制成本的科學方法。DRGs融合性較強，它不僅可以保留工作量核算方法，更以科學的方式評估了內涵質量與工作疑難系數，充分體現出技術難度、風險系數，引導科室收治疑難危重病人，全面提升了學科水平。同時，將“多收多得”導向轉變為“用效率和技術換酬勞”，真正實現多勞多得、優勞優酬，充分調動職工積極性。DRGs指標體系涵蓋醫療能力指標、服務效率指標、醫療質量指標三個維度，其中的醫療能力指標包括DRGs組數、DRGs權重、CMI；服務效率指標包括費用消耗指數、時間消耗指數；醫療指標主要包含低風險死亡率和中低風險死亡率，結合平均住院日、藥占比、耗占比、均次費用、收支結余率等常規指標，績效分配方案會更加科學、全面。
（二）將DRGs應用于績效評價與分析
目前醫院績效評價大多仍局限于經濟指標、效率指標及工作量指標，構建基于DRGs的績效評價指標體系，可以將績效評價指向學科水平、運營效率、服務病種廣度、資源消耗程度及醫療質量安全等內涵質量方向；可以提高醫療服務績效評價的科學性，助力提高醫療服務績效評價的可靠性，有助于醫療質量的持續改進。與傳統的常規指標相比，DRGs評價指標是相互制約、相互關聯的，例如醫療機構為了同時提高CMI值、降低時間效率指標和費用效率指標，就必須提高診療技術來收支病情嚴重的患者，同時有需要提升醫療質量來縮短住院時間、減少治療費用和保障患者安全[4]。此外，DRGs還可以在跨科室同病種中、同一科室的不同診療組之間進行橫向對比，醫院可以選定最優科室/診療組做為模板，有理有據的引導診療行為，制定醫院個性化診療行為標準化操作規范。
（三）將DRGs應用于績效反饋與溝通
全流程閉環績效管理，反饋與溝通是承上啟下的重要環節，應結合學科特性，深度挖掘數據，進入臨床科室開展DRGs績效分析的實地講解，真正做到用績效分析結果服務科室，使核算不再局限于分配、分析不再局限于經濟層面，引導科室提升服務能力、提高運行效率、降低運營成本，為科室管理提供多維度視角。此外，績效管理部門還應持續關注科室DRGs數據變化，定期為臨床科室提供DRGs分析數據，及時發現臨床科室運營管理中的問題，不斷溝通與反饋，以此為抓手開展績效管理的閉環PDCA。
五、DRGs應用于醫院績效管理的思考
（一）基于北京版DRGs的本土化因素
根據DRGs各項指標的計算公式可以看出，DRGs與當地醫療服務定價（各省醫療服務定價差異較大）、均次費用、平均住院日等密切相關，目前我國醫療服務定價未完全按照技術難度決定，更多的是宏觀政策性調控，因此，在開展DRGs研究的時候應該注意本土化因素，結合自身實際情況，對北京版DRGs進行補充和完善，防止績效分配及分析數據出現偏差，進而影響績效管理質量。
（二）建立病案首頁信息監管制度
DRGs所采集的信息基本來源于病案首頁，因此病案首頁的信息質量至關重要，可以通過組建專家團隊、采取隨機抽樣等方式，定期或不定期對醫院病案首頁信息及疾病編碼等進行監督與審查，同時建立獎罰分明的缺陷管理機制，以保證入組率，確保醫保付費的準確性，避免病例錯入或者高入現象，防止出現績效核算結果不準確的現象。
（三）避免DRGs過于依賴臨床路徑
醫學在發展過程中，勢必伴隨著新技術、新項目的不斷產生，應用DRGs的時候應辯證的對待，不能一味的依賴臨床路徑、控制成本、保守治療，醫院應該設置新技術、新項目的上報流程，并在績效管理中適時調整，以保證醫療技術的良性發展。
六、總結
DRGs與醫改政策高度吻合，是政府深化醫保支付方式改革的方向；可轉變醫院運行機制，改變趨利性導向，是醫院績效管理與評價的重要指標來源，使公立醫院向內涵質量方向發展；與醫院未來考核緊密相關，引導醫院優化流程，提升運營效率，降低運營成本，不斷提高服務能力及管理水平，助力精細化運營管理改革；可引導醫院收治疑難危重病人，全面提升醫院學科影響力、規范醫療行為，是推動臨床路徑的良好契機。與此同時，DRGs還可體現經濟杠桿作用，充分調動職工積極性，真正實現多勞多得、優勞優酬。因此，將DRGs應用于醫院績效管理意義重大，且勢在必行，科學應用后，可最終達到患者、醫院、職工三方共贏局面。
參考文獻：
[1]李舒丹，陳陽，江婷，王凌.DRG應用于醫院內部績效管理的述評與思考[J].醫院管理，衛生經濟研究2017，5，361：69-71
[2]鄧曉虹.北京DRGs系統的研究與應用[M].北京：北京大學醫學出版社，2015.5（2017.2重印）
[3]郭永瑾.上海公立醫院實施病種績效評價的初步探索[Ｊ]．中華醫院管理雜志，2017，31（8）：574-578
[4]劉顏，彭偉彬，肖平，等．診斷相關組在我國醫療服務績效評價中的應用現狀[Ｊ]．現代醫院，2016，16（9）：1351-1356
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