住院患者請假條

　　患者姓名：             性別：         年齡：         歲(月、天)床號：         住院號：          

　　診斷：                                                                    

　　因                                                                            

　　原因請假離院，具體時間：         年         月        日         時          分開始致          年         月        日        時         分結束，患者必須在請假時間結束后準時到院，請假期間患者出現病情變化、意外傷害以及其他情形的，其后果自負，院方均不承擔任何責任，

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　　患者及家屬簽名：                         

　　當班醫師簽名：                           

　　當班護士簽名：                            

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