住院患者離院請假條（精選9篇）

　　在平時的學習、工作中，我們都需要頻繁使用請假條，請假條要簡潔明了，寫清楚原因、請假的起止時間。如何寫一份恰當的請假條呢？以下是小編為大家收集的住院患者離院請假條，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　住院患者離院請假條 1

　　患者___因___現在__醫院住院治療，因__需請假外出，保證_年__月__日時準時返院。

　　并同意：

　　1、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負；

　　2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒吸毒等；

　　3、外出期間不做違法亂紀之事；

　　4、超時未歸，或發生2.3條的行為，科室有權開除出院；

　　5、外出期間影響疾病診療，責任自負；

　　6、請假必要征得主管醫師或值班醫師的同意；

　　7、凡病情危重者一律不得請假。

　　患者聲明：本人理解，本人的'外出行為和醫務人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自愿承擔外出的一切風險和后果，如外出期間發生不良后果與醫療機構及醫務人員無關。

　　同意上述約定，請簽字：

　　有效聯系電話；請假時間__年__月__日

　　準假醫師簽字：患者或家屬簽字：

　　住院患者離院請假條 2

_鄉衛生院住院部：

　　我是你院__科__室號病人，以收住入院接受治療，因今天時間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關，特申請請假外出。

　　請假人：

　　_年__月__日

　　住院患者離院請假條 3

醫師：

　　您好！

　　鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫�；蛐罗r合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與永春博愛醫院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

　　特此申請。

患者本人（簽名+指模）：

科病區同意醫生：

20__年__月__日

　　住院患者離院請假條 4

_______醫院泌尿外科住院部：

　　我是泌尿外科住院病人 ， 以 病收住入院接受治療，今天因外出，時間 至，請假外出離院或未按時回病區，所發生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。

　　值班醫生：

　　值班護士：

　　請假人：

　　__年__月__日

　　住院患者離院請假條 5

尊敬的___：

　　您好!我是___級___專業的______。因_________(請假理由)不能_______________。特此請假。請批準。

　　此致

敬禮

　　請假人：______

　　__年__月__日

　　住院患者離院請假條 6

　　患者 性別 年齡 科別 床號 住院號

　　請假外出事由： ;外出去向：

　　外出時間 __年__月__日__時__分 預計回院時間 __年__月__日__時__分

　　可聯系電話： 實際回院時間 __年__月__日__時__分

　　醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

　　因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。

　　本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話________，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的`一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

　　患者(親屬、代理人)簽名： 與患者關系 聯系電話

　　值班醫師： 護士簽名： 時間： __年__月__日__時__分

　　住院患者離院請假條 7

______(單位領導)：

　　患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來本院檢查治療，診斷結果為______________�，F遵醫囑

　　______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。

　　請批準!

主治醫生：

　　20_年_月_日

　　住院患者離院請假條 8

______（單位領導）：

　　患者姓名___性別__年齡__因___________________________（患病癥狀）于__年_月_日來

　　本院檢查治療，診斷結果為______________。現遵醫囑______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。

　　請批準！

主治醫生：___醫院

　　20_年_月_日

　　住院患者離院請假條 9

　　1、患者住院期間未經醫生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

　　2、外出須經醫生批準，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫生簽字、患者或家屬簽字。

　　3、外出之前護士將所需繼續服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

　　4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。

　　5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫院住院治療。

　　6、外出應按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

　　附：住院患者規范請假文書

　　患者__，因__(說明具體請假原因)需請假外出，保證__年_月_日_時準時回歸病房。并同意：

【住院患者離院請假條】相關文章：

內科住院醫師述職報告范文04-26

患者家屬致醫院領導感謝信04-26

精選請假條范文04-26

請假條結構11-10

產假請假條的格式04-26

帶薪年假請假條04-26

孕婦產假請假條04-26

事假請假條范文04-25

學生請假條申請04-25

婚假請假條申請04-25