與上級醫院預約轉診協議書范文

　　甲方：

　　乙方：

　　為確保人民群眾醫療安全，提高醫療服務水平，甲乙雙方經過協商，就雙方在醫療衛生服務工作中實施預約轉診達成如下協議：

　　一、甲方醫院醫生應熟悉轉診醫院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格。協助或指導病人選擇合適的專家和檢查項目，及時將符合轉診條件的患者轉往上級醫院，避免患者盲目選擇和減少醫療開支；

　　二、在患者或家屬知情同意的前提下，甲方將疑難、危重病員及其它符合上轉指征的患者轉至乙方診治。

　　二、乙方對甲方轉送的危重患者優先安排診療，為患者提供優質、便捷的服務。

　　三、危急重癥患者上轉時，甲方派專人護送并向接診醫生說明病人病情，同時預約轉診患者可攜帶轉診全部病例資料并提供相關的檢査、治療經過；

　　四違約責任：本協議以更好地體現以患者為中心，雙方承諾互不承擔經濟責任。如未按協議履行義務，則違約方應向市、縣（市、區）衛生行政部門做出書面解釋，并予改進。

　　五、其它未盡事宜，甲乙雙方可另行協商解決。

　　六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　協議有效期為： 年 月 日至 年 月 日

　　甲方： 乙方：

　　（公章） （公章）

　　甲方代表人簽名： 乙方代表人簽名：

　　年 月 日 年 月 日

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