勞動能力鑒定申請書

第一篇：勞動能力書范文

具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區清江中心衛生院在職職工。情因2008年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：輕度腦震蕩；左側枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤移位。2009年5月在重慶醫科大學附屬一院（4）診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為III級。2009年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情附后）工傷后至今，先后經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺異常，主要表現為對（1）數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺；（2）頸椎活動受限；（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！呈送巴中市勞動能力鑒定委會員

工傷職工：吳吉仁（電話：5788784）家屬：袁長秀

清江中心衛生院法人：李家果（電話：13330617185）

二○○九年七月二十九日

第二篇：

工傷職工姓名:工傷職工姓名:XXX；性別:男；年齡:35歲；籍貫:云南省麗江市；職業：吊車裝卸工；身份證件號碼：533222197512304911；家庭住址：云南省麗江市永勝縣大安鄉光美村委會下梓里村21號申請人名稱：申請人名稱：XXX申請人聯系電話：申請人聯系電話：用人單位名稱及地址：用人單位名稱及地址：工傷職工所在單位是否參加工傷保險：工傷職工所在單位是否參加工傷保險：否工傷認定時間：工傷認定時間：2009年9月21日收到初次鑒定結論時間及等級：收到初次鑒定結論時間及等級：2013年7月26日，傷殘玖級

申請再次鑒定的事實與理由2009年1月8日11時左右，申請人在開縣水電建筑開發有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發生后，申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷，并出具麗工認552號工傷認定通知書。2013年7月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒定申請人肋骨兩處受傷；2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

此致云南省勞動能力鑒定委員會

申請人：

二一年八月三日

第三篇：

深圳市勞動能力鑒定委員會：傷（患）者：身份證號碼：受傷部位：個人社保號：現申請做：所在單位：鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章）年月日

第一聯社保

性別：

年齡：

受傷時間：

工傷認定書編號：

申請須知：1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片；□印件一份；□2、工傷認定書原件及復

部門

3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份；□

4、存根

與工傷有關所有原始病歷資料；□件份及復印件二份；□

5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原

6、舊傷復發鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹

信；②第一次工傷鑒定結論；③與工傷有關的所有病歷資料；□7、因病（非因工受傷）勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除（終止）勞動合同證明；□

勞動能力鑒定結論送達方式選擇

單位名稱：郵寄送達郵寄地址：被鑒定人：郵寄地址：注意事項：注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為鑒定結論已送達。申請人簽名：單位蓋章：注意事項：注意事項：⑴自鑒定之日起20日至40日內前往深圳市福田區彩田南路海天大廈4樓，深圳市勞動能力鑒定委員會辦公室業務窗口領取鑒定結論。⑵逾期未領取的視為送達；⑶委托他人代領的須出具委托書及有效證件。申請人簽名：單位蓋章：聯系電話：聯系電話：郵政編碼：郵政編碼：

□自行領取

□深圳市勞動能力鑒定

深圳市勞動能力鑒定委員會：傷（患）者：身份證號碼：受傷部位：個人社保號：現申請做：所在單位：鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章）年月日

第二聯申請

性別：：

年齡：受傷時間：工傷認定書編號：

申請須知：

1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片；□印件一份；□

2、工傷認定書原件及復印件

3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份；□

4、與工傷有關所有原始病歷資料；□件份及復印件二份；□

5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原

6、舊傷復發鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信；②第一次工傷鑒定結論；③與工傷有關的所有病歷資料；□7、因病（非因工受傷）勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除（終止）勞動合同證明；□

勞動能力鑒定結論送達方式選擇

單位名稱：郵寄送達郵寄地址：被鑒定人：郵寄地址：注意事項：注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為鑒定結論已送達。申請人簽名：單位蓋章：注意

第四篇：

傷（患）者：性別：年齡：

身份證號碼：受傷時間：

受傷部位：工傷認定書編號：

個人社保號：所在單位：

現申請做：鑒定。

申請人簽名：

（或單位蓋章）

年月日

第五篇：

xxx勞動能力鑒定委員會：

傷（患）者：性別：年齡：

身份證號碼：受傷時間：

受傷部位：工傷認定書編號：

個人社保號：所在單位：

現申請做：鑒定。

申請人簽名：（或單位蓋章）

年月日

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