(實用)醫院感染管理制度15篇

　　在當下社會，制度對人們來說越來越重要，制度一經制定頒布，就對某一崗位上的或從事某一項工作的人員有約束作用，是他們行動的準則和依據。想學習擬定制度卻不知道該請教誰？下面是小編收集整理的醫院感染管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

醫院感染管理制度1

　　制定目的及意義

　　一、制定全院感染控制規劃及管理制度，并組織實施。

　　二、配合好上級業務部門對本院臨床科室和各村衛生室使用中的消毒液進行采樣監測，對不達標的科室和衛生室及時反饋并提出整改意見、措施。

　　三、組織召開醫院感染管理小組會議，對有關醫院感染問題進行討論提出對策。

　　四、負責醫院人員的業務培訓。

　　五、監督檢查有關醫院感染管理規章制度執行情況。

　　六、對全院使用中紫外線燈管每半年進行一次監測，凡不合格者及時更換。

　　七、監督進入醫院的一次性衛生用品，消毒藥械每季度查驗“生產企業衛生許可證復印件”、“產品備案憑證或者衛生許可批件復印件”對進口一次性醫療用品必須有“醫療器械產品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標識。

　　八、每季度檢查衛生室一次，包括一次性衛生用品監測情況，毀形記錄，各種無菌包內有無指示卡。

　　九、每月對全院出院病歷進行回顧性調查。

　　十、定期檢查全院污水處理及污物的焚燒情況。

　　各科室人員職責

　　一、負責發現和報告感染病例。

　　二、熟練掌握醫院感染診斷標準。

　　三、積極配合感染管理小組人員工作，反饋和上報有關信息。

　　四、宣傳、學習醫院感染和監控知識，有關感染管理規章制度。

　　五、協助值班人員對感染患者進行治療，掌握抗生素使用情況，實施合理使用抗生素規則。

　　六、相互學習，相互督促，積極配合，動員全科人員認真做好醫院感染預防和監控工作。

　　七、積極協助醫院感染管理小組人員開展工作，協調與病區醫、護、患者之間關系。

　　八、督促醫院感染管理各項規定，制度、計劃、措施的貫徹與落實，及時反饋有關信息。

　　九、按上級業務部門的要求做好醫院感染微生物監測標本的`收集，把好質量關，不弄虛作假。

　　十、實施消毒隔離工作制度，指導鄉村醫生工作。

　　十一、共同做好醫院感染病例的發現報告，降低漏報率，預防和控制感染。

　　十二、保管和整理好醫院感染有關資料，并負責保密。

　　醫院感染管理小組職責

　　一、負責本院感染管理的各項工作，根據本院感染的特點，制定管理制度并組織實施。

　　二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告，并積極協助調查。

　　三、監督檢查本院抗感染藥物使用情況。

　　四、組織本院預防、控制醫院感染知識的培訓。

　　五、督促本院人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。

　　六、做好對鄉村醫生衛生員、陪住、探視者的衛生學管理。

　　普通病房消毒隔離制度

　　普通病房的醫院感染管理應達到以下要求：

　　一、醫護人員工作時間必須穿戴工作衣帽、口罩和必要的防護措施，并保持清潔。

　　二、按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

　　三、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

　　四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

　　五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

　　六、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

　　七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

　　八、加強各類設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

　　九、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

　　十、對特殊感染病人及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

　　十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

　　十二、治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

　　十三、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾必須進行無害化處理。

　　十四、嚴格執行陪護及探視制度，防止醫院內交叉感染。

　　抗生素應用的管理制度

　　一、成立合理用藥領導小組，原則上由全院人員參加。

　　二、隨機抽查病歷、處方，查有無濫用抗生素的現象，力爭控制使用率在80以下。

　　三、組織醫務人員學習抗生素的使用原則及配伍禁忌。

　　四、藥劑科建立抗生素管理制度，定期為臨床醫務人員提供有關抗生素的信息。

　　醫院感染流行、暴發的報告與控制制度

　　一、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，經治醫師必須及時報告本科醫院感染管理小組，于24小時內報告上級主管部門，并協助調查，執行控制措施，并立即采取隔離措施。

　　二、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

　　臨床科室醫院感染管理制度

　　一、按照消毒技術規范嚴格執行無菌技術操作。

　　二、發現感染病例，24小時內上報醫院感染管理小組，有暴發流行趨勢時應隨時報告。

　　三、嚴格執行醫療廢物管理制度，醫療垃圾應當及時分類收集并進行無害化處理。

　　四、合理應用抗生素。力爭控制在80%以下。

　　五、出現輸液反應，應及時上報醫院感染管理小組。

　　六、執行標準化預防，做好雙向保護，有被銳器刺傷后要立即處理，并報防保科備案。

醫院感染管理制度2

　　1、布局合理，工作區與生活區分開，設置專門的清洗消毒間并有明顯的標識。每個工作去設有流動水和非手觸式洗手設備、手消毒用品，操作完畢后及時進行手的清潔與消毒。

　　2、無菌間和超凈臺必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。無菌間應配備空氣消毒設備，超凈臺的.紫外線消毒燈應每3—6月監測有效強度1次，并按要求記錄。

　　3、工作人員進入工作區必須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴格執行實驗室操作規程。保持室內清潔衛生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗，在進行各種檢驗時，應避免污染。在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告

　　4、必須使用具有國家規定資質的一次性檢驗用品，并在有效期內使用，且不得重復使用。一次性檢驗用品存放時須拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放柜，使用后按《醫療廢物管理條例》規定進行無害化處理。無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，必須按照醫療廢物進行處理，不得隨意丟棄。

　　5、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監測）。定期對消毒滅菌效果進行監測。

　　6、各種器具應及時消毒、清洗。各種廢棄標本應分類按規定處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）

　　7、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶。微量采血應做到一人一針一管一片（玻片）。報告單實行微機打印。

　　8、無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。

　　9、廢棄的病原體培養基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫療廢物管理的有關規定密閉轉運、無害化處置。

醫院感染管理制度3

　　一、醫院感染管理制度

　　1、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《消毒管理辦法》有關規定，我院成立醫院感染管理小組，全面領導我院感染管理工作。

　　2、建立健全我院感染工作，以住院病人和院內工作人員為監測對象，統計醫院感染發病率;嚴格執行醫院感染監控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

　　3、分析評價醫院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤10%以內。

　　4、加強醫院感染管理的宣傳教育，提高醫護人員的監控水平。

　　5、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢;加強醫院感染的業務培訓，做好技術指導工作。

　　6、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，預防醫務人員的感染，加強職業防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

　　7、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。

　　二、醫院感染培訓制度

　　1、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。

　　2、全院醫務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動;

　　3、不定期對全院醫務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動。

　　4、感染管理專職人員必須加強醫院感染的業務學習。

　　5、臨床科室不定期進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于1學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。

　　6、感染管理小組每月對全院醫院感染知識的掌握及執行情況進行檢查考核。及時發現問題，針對薄弱環節再進行有針對性的培訓。

　　三、醫院感染病例監測、報告制度

　　1、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測。

　　2、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理小組，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”。

　　3、感染管理小組于每月30日后到各臨床科室收集情況并簽收。

　　4、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

　　四、洗手制度

　　1、全院醫護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手：

　　(1)直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后;

　　(2)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后;

　　(3)進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后;

　　(4)當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

　　2、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的`部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節等，洗干凈的手不得配戴飾物。

　　3、醫護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

　　五、門診、急診消毒隔離制度

　　1、所有診室必須設置流動水洗手設備。

　　2、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。

　　3、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫生用75%酒精進行擦拭消毒;血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。

　　4、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。

　　5、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。

　　6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，手持部分應在罐外，浸泡液的高度為無菌鉗軸節以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次;開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

　　7、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。

　　8、傳染病門診(肝炎、腸道門診等)應按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定，做到診室、人員、時間、器械固定;腸道門診應設立專用坐便器。

　　9、急診留觀病人發生醫院感染時，應按要求于24小時內報醫院感染管理小組。

　　10、診療過程中產生的醫療廢物的處理按《岳西縣醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。

　　六、注射室消毒隔離制度

　　1、布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚，設置流動水洗手設備或手消毒液，每次注射前后應洗手或消毒手一次。

　　2、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作規程，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。

　　3、注射時必須一人一針一管一用(包括皮試)，用后必須按相關規定將注射針頭放入銳器盒內，同時注意搞好個人職業防護，防止被針頭刺傷。

　　4、室內用循環風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上;自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不得超過500cfu/m3。

　　5、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

　　6、治療室使用的持物鉗或持物鑷應與容器配套。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

　　7、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

　　七、病房消毒隔離制度

　　1、病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施;對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。

　　2、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。

　　3、凡遇有厭氧菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒;醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。

　　4、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。

　　5、病室內要保持環境整潔，空氣新鮮無異味，經常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時;地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。

　　6、病床每天濕式清掃一次，一床一套;床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

　　7、治療室、病房、廁所等的拖帕，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

　　8、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。

　　9、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，送消毒供應室滅菌后再用;體溫計用后放入消毒液內浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

　　10、患者出院、轉科或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執行。

　　八、治療室消毒隔離制度

　　1、治療室布局合理進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手、戴口罩。

　　2、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。

　　3、室內每日用紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日1次，每次30分鐘以上;自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。

　　4、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

　　5、各種治療注射應一人一針一管一用(含皮試);用后針頭立即放入銳器盒內，針管及一次性輸液器應專用容器內，其它醫療垃圾嚴格按《岳西縣醫療廢物管理辦法》進行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統一進行處理。

　　6、體溫表應在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

　　7、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次;無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。

　　九、手術室消毒隔離制度

　　1、嚴格劃分潔凈區與非潔凈區，二者之間需設置緩沖區。

　　2、凡進入手術室的工作人員必須按規定統一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩;外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。

　　3、無菌手術應放在污染手術前做。

　　4、感染手術一律謝絕參觀。

　　5、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品.應符合無菌操作要求。

　　6、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。

　　7、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

　　8、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據其效能定期檢測。

　　9、無菌物品的存放應嚴格按照《消毒技術規范》執行。

　　10、手術室清潔用具必須嚴格分區使用，不得混用。

　　11、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監測登記。

　　12、手術室工作人員必須按照廣泛預防措施作好個人防護。

　　13、所有手術后的垃圾，必須按照《岳西縣醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

　　十二、消毒供應室消毒隔離制度

　　1、供應室周圍環境應整潔，無污染源。嚴格區分無菌區、清潔區、污染區。

　　2、供應室工人必須經培訓后方可上崗，消毒員應持有上崗證。

　　3、供應室內保持清潔、整齊，墻上無灰塵、霉點、裂縫、蜘蛛網。每天用消毒液擦拭各個工作室內物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大掃除。

　　4、無菌物品收發、污染物品的接收，均應有單獨窗口和專職人員。

　　5、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照《消毒技術規范》執行。

　　6、已滅菌物品應立即存放于無菌間。無菌室應干燥，室內、柜內清潔，無積灰。

　　7、進入無菌室前要洗手、戴口罩。

　　8、無菌物品接收時，應檢查無菌包標記是否完整、包布是否清潔干燥。

　　9、滅菌合格物品必須有明確的滅菌標識和有效期，專室專柜存放，并且有效期不得超過七天。過期或有污染可疑的必須重新滅菌。

　　10、無菌室每天空氣消毒1次，每次60分鐘，并有記錄。

　　十、換藥室消毒隔離制度

　　1、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。

　　2、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換2次，容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換并滅菌;置于無菌儲槽內的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時。

　　3、保持室內清潔，室內物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒;地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照射消毒。

　　4、室內禁止放其它無關物品。

　　5、無菌傷口與污染傷口必須分區換藥。

　　6、感染性敷料等污物應放入黃色垃圾袋內，每日作為醫療垃圾及時清運

醫院感染管理制度4

　　1.醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

　　2.建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。

　　3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監測，督促檢查預防院內感染工作。

　　4.醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

　　5.把對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

　　6.建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

　　7.醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

　　8.執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

　　9.應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

　　(二)醫院感染監測管理制度

　　1.醫院感染管理辦公室必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

　　2.醫院感染管理辦公室應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反饋。

　　3.每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監測人數的10%，漏報率低于20%。

　　4.對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。

　　5.有條件的醫院可開展目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。

　　6.對重點部位醫院感染(呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染)制定監控指標。

　　7.消毒滅菌效果的監測

　　醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法執行《醫院消毒技術規范》。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品和接觸皮膚、黏膜的醫療用品，應符合《醫院消毒衛生標準》

　　8.環境衛生學的監測

　　環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。手術室、重癥監護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法按國家規定，衛生標準符合國家規定。

　　(三)醫院感染的消毒隔離制度

　　1.醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

　　2.根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。

　　3.化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

　　4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。

　　5.手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部《消毒技術規范》(*年版)。

　　6.地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

　　7.醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

　　(四)消毒藥械管理制度

　　1.醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理

　　2.醫院感染管理科(辦公室)按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫院消毒、滅菌藥械的'購入、存儲和使用進行監督、檢查和指導。

　　3.醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進

　　措施。

　　4.采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的對審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

　　5.醫院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。

　　6.醫院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。

　　7.醫院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。

　　8.使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

　　9.禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

　　(五)一次性使用無菌醫療用品管理制度

　　1.醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。

　　2.醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

　　3.醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

　　4.在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱(包)產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

　　5.醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

　　6.臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有無不潔等不得使用;若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫院感染管理辦公室。

　　7.醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

　　8.一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院《醫療廢物管理條例》規定處置。

　　9.對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。

　　(六)醫療廢物管理制度

　　1.醫院應當按照《醫療廢物管理條例》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行嚴格的管理，未經消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農肥。

　　2.醫院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。

　　3.污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛生知識及設備操作技術。

　　4.處理后的污水、污泥應符合國家《醫院污水排放標準》，并定期檢測。

　　5.化學毒性廢物的管理遵照《危險化學品安全管理條例》執行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》執行。

　　(七)醫院感染的分級防護管理制度

　　1.根據衛生部《醫院感染管理規范》及《消毒技術規范》制定以下內容：

　　1.1工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩)。

　　1.2工作人員的發生醫院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫院感染管理辦公室應立即報告醫院感染管理辦公室。

　　1.3在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

　　2.各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。

　　3.醫院感染實行分級防護的原則

　　3.1基本防護

　　適用對象：在醫院傳染病區、發熱門(急)診以外的從事診療工作的醫護技人員

　　防護配備：白大衣、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫用口罩。

　　防護要求：按照標準預防的原則

醫院感染管理制度5

　　1、院感辦應對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握本院醫院感染發病特點，為醫院感染控制提供科學依據。

　　2、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物生物檢測率>50%。科室監控醫生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫院感染登記表以及相關消毒情況。

　　3、診斷明確的感染病例，應于24小時內認真填報“醫院感染病例報告卡”報告院感辦，同時在出院病歷首頁院內感染名稱欄內寫醫院感染疾病名稱。

　　4、感控科應每月月進行歸類整理，并將結果反饋相關部門。

　　5、確診為傳染病的.醫院感染病例，應按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

　　6、臨床醫護人員發現有醫院感染流行趨勢時，立即向院感辦報告，積極調查發病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施；確定為醫院感染暴發時，按照《醫院感染暴發報告及處置管理規范》進行上報。

醫院感染管理制度6

　　1、在科主任領導下負責制定本科室醫院感染管理規章制度，并監督落實；根據本科室醫院感染的特點，確定本科室醫院感染管理重點，并組織實施。

　　2、監督檢查本科室有關醫院感染管理的各項工作，對醫院感染可疑或確診病例，可能存在感染的環節、傳播途徑進行監測，并采取有效防治措施。

　　3、對醫院感染散發病例要按要求登記報告。發現有醫院感染流行趨勢時，除應積極治療病人外，尚應保護現場，保存可疑污染來源物品和病人臨床標本，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。對法定傳染病要根據我國傳染病防治法要求報告。

　　4、按要求對疑似病人或確診醫院感染病例留取臨床標本進行細菌學檢查和藥敏試驗。

　　5、制定本科抗菌藥物合理使用制度，并監督檢查使用情況，防止耐藥菌株產生，減少抗菌藥物毒副作用和經濟上不必要的損失。

　　6、極積配合醫院感染管理部門進行醫院感染目標監測，采取有效措施，有效降低本科室醫院感染發病率。

　　7、參加有關醫院感染的培訓和學習，不斷提高管理水平。組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

　　8、加強醫德醫風教育，嚴格監督執行無菌操作技術，切實做好對衛生員、陪住者、探視者的衛生學管理。

　　9、結合本科臨床實際，開展醫院感染科研工作。

　　六、醫院感染兼職醫師職責：

　　1、在科主任及醫院感染專職人員指導下，負責本科醫院感染監測、控制計劃的實施，對感染原因、感染環節、感染危險因素進行監測，針對病因采取有效控制措施，以降低科內醫院感染發病率。

　　2、監督和檢查本病房醫師無菌操作、消毒隔離技術的應用和抗菌藥物合理使用情況。

　　3、對疑似和確診醫院感染病人應及時送檢標本，做到有樣必采、正確采樣，及時進行細菌培養和藥敏試驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫院感染的續發和蔓延。

　　4、一旦發生醫院感染暴發和流行苗頭時，應立即通知科主任和醫院感染管理科，積極協助專職人員開展流行病學調查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫院感染的'發展和蔓延。

　　5、根據院方規定完成各種醫院感染監測資料的上報工作。

　　6、在科主任領導下，組織本科室開展預防、控制醫院感染知識的培訓。

　　七、臨床醫院感染兼職護士職責

　　1、在護理部、科護士長及醫院感染科專職人員指導下，監督、檢查本病房醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規等的實施情況。

　　2、在日常護理工作中，發現病人有院內感染征象，應及時通報主管醫師，督促主管醫師及時填表上報，并留取標本及時送細菌學檢查及藥敏試驗。

　　3、監督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔離消毒管理情況。

　　4、做好高危易感人群的保護性隔離工作。

　　5、監督、檢查病房配置和消毒藥械使用情況，及一次性醫療用品使用和管理情況。

　　6、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視人員的衛生管理與日常宣教工作。

　　7、負責對本科病人有關醫院感染知識的宣傳，并組織科內護理人員參加有關醫院感染培訓。

　　八、醫院感染兼職檢驗人員職責

　　1、在醫院感染管理委員會和檢驗科科主任領導下，負責醫院感染的微生物學檢測工作，并對檢測結果按季度進行匯總、分析，或將資料提供感染管理科，匯總全科醫院感染監測信息，對所在醫院感染管理現狀，進行全面述評。如發現特殊或有流行病學意義的微生物、多重耐藥菌株時，應及時通報醫院感染管理科（辦公室）。

　　2、規范檢驗方法，不斷提高檢驗質量及效率，盡快為臨床提供正確檢驗結果，并努力達到送檢標本診斷的準確性和藥敏試驗的可靠性、實用性。發現標本收集和運送不符合要求時，應通知病房或指導臨床重新采集標本送檢。

　　3、協助醫院感染管理科做好全院有關空氣、物體表面、消毒藥械等細菌學檢測工作。

　　4、發生醫院感染暴發流行時，應積極配合醫院感染專職人員做好有關樣本采集及細菌培養，對可疑傳染源、傳播途徑進行分析。

　　5、嚴格執行無菌操作技術，重視本科清潔、消毒工作，尤其對各種廢棄標本處理，必須達到規范化、無害化處理，防止醫源性交叉感染的發生。

　　6、支持醫院感染管理科和臨床各科針對“院感”的難點、熱點問題開展專題研究或目標性監測，以期提高醫院感染管理水平和學術水平。

　　九、相關職能科室的職責

　　（一）醫務科職責

　　1、支持、協助感染管理科組織醫師、醫技人員，接受預防、控制醫院感染知識的培訓。

　　2、監督指導醫師、醫技人員嚴格執行無菌操作技術規程、抗感染藥物合理使用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

　　3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調、支持感染管理科，組織相關科室、部門人員開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配：組織對病人的治療與善后處理。

　　（二）護理部職責

　　1、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識培訓。

　　2、監督指導護理人員嚴格執行無菌操作、消毒、滅菌、與隔離技術規程及一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

　　3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據控制感染需要，進行護士人力調配，實施分組隔離、分組護理。

　　（三）藥劑科

　　1、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

　　2、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

　　3、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

醫院感染管理制度7

　　一、門診、急診的醫院感染管理

　　建立預檢分診制度，發現傳染病病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。

　　傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定，腸道門診必須設立專用廁所。

　　建立健全日常清潔、消毒制度。門診大廳、候診廳、走廊等區域每天至少用過氧乙酸熏蒸消毒一次，各診療室紫外線消毒每天1—2次。

　　各診室要有流動水洗手設施，水龍頭安裝符合要求，診療區使用液體洗手液。診治病人前后要及時洗手，防止交叉感染。醫護人員必須做到一級防護。

　　門診檢驗室、手術室的醫院感染管理按照檢驗科及手術室的管理制度執行。

　　急診搶救器材應在消毒滅均的有效期內使用，一用一消毒或滅均。

　　醫療垃圾和生活垃圾要分開回收，收集容器要有明顯的標識。感染性垃圾必須經過消毒處理后才能回收。

　　二、病房的醫院感染管理

　　遵守醫院感染管理的規章制度。

　　在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

　　安置病人時，感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

　　病室內應定時通風換氣，至少每周紫外線空氣消毒一次；地面濕式清掃，遇有污染時立即消毒。

　　病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液體液污染時及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

　　病床應濕式清掃，一床一套，床頭柜應用濃度為500mg∕L的有效氯消毒液擦拭每日一次，一桌一抹布，用后均需消毒。病人轉院、出科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

　　彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后立即消毒處理。加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

　　對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。傳染病患者使用的便器每次用濃度為20xx㎎∕L有效氯消毒液或3℅漂白粉溶液浸泡30分鐘。

　　11、傳染性引流液、體液等標本須消毒后排入下水道。

　　12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛涼干，定期消毒。

　　13、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫療垃圾與生活垃圾分開裝運；感染性垃圾置黃色塑料袋內，必須進行無害化處理。

　　14、傳染病房應按傳染病區要求設置。

　　三、治療室、換藥室、注射室的醫院感染管理室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。

　　無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。水龍頭安裝符合要求。

　　醫護人員入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌操作技術。無菌物品必須一人一用一滅菌。

　　抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

　　碘伏、酒精應每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時。

　　治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

　　各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的塑料袋中，統一集中處理

　　堅持日清潔消毒制度，地面濕式清掃。

　　做好紫外線燈的使用管理工作，每2周用95℅的酒精擦拭燈管一次，定期監測紫外線強度，小于70 uw/cm2時立即更換，并做好使用監測記錄。

　　四、產房、母嬰病房新生兒病房的醫院感染管理產房、母嬰病房、新生兒病房的醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

　　產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰病房和新生兒病房相臨近，相對獨立，便于管理。

　　布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域之間標志明確，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接收區、污物間、衛生間、車輛轉換處。

　　墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

　　應根據標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

　　母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

　　產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，用后雙消毒。

　　嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

　　患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

　　嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。

　　⒑母嬰出院后，床單元、保溫箱等，應徹底清洗、消毒。

　　五、ICU的醫院感染管理

　　ICU醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

　　1、布局合理，分治療室和監護區。治療室內設有流動洗手設施。

　　病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人應單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

　　2、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。

　　3、嚴格執行無菌操作技術規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。

　　4、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理和消毒，加強醫院感染監測。加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調；加強細菌耐藥性的監測。

　　5、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。

　　6、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。

　　7、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。

　　六、血液透析室的醫院感染管理

　　血液透析室醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

　　布局合理，設普通病人血液透析間、隔離病人血液透析間。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置。

　　建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監測；透析器、管路應一次性使用。

　　工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。

　　進入血液透析室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩、嚴格洗手。

　　傳染病患者固定床位，專機透析，采取相應的消毒、隔離措施。急診病人應專機透析。

　　對透析過程中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施。

　　醫院感染管理科每月對入出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點。

　　七、手術室的醫院感染管理

　　布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。

　　天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

　　手術室內設有無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。

　　手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

　　麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用

　　一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。

　　洗手刷應一用一滅菌。

　　醫務人員應嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

　　嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清掃，每周固定衛生日。

　　嚴格限制手術室內人員數量。

　　隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

　　11、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

　　12、手術廢棄物品須置黃色塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

　　八、消毒供應室的醫院感染管理

　　嚴格執行衛健委（88）衛醫字6號《醫院消毒供應室驗收標準》。

　　布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，區域間有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。

　　壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監測應每包進行。預真空壓力蒸汽滅菌前進行B—D試驗。生物監測應每月進行。

　　滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。下送下收車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。

　　對購入的原材料、消毒洗滌劑、設備、一次性使用醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。

　　對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的清潔程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有監測措施。

　　九、口腔科的醫院感染管理

　　布局合理，設器械清洗室和消毒室。每間診室設置流動洗手設施，水龍頭安裝符合要求，使用液體洗手液。

　　保持室內清潔，每天操作結束后應進行終末消毒處理。對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。

　　器械消毒滅菌應按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。

　　凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。器械盡量采用物理滅菌法滅菌，如用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的監測。

　　修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒劑進行消毒。

　　麻藥應注明啟用日期，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使用小包裝。

　　用后的敷料等醫用垃圾置黃色塑料袋內密閉運送、無害化處理。

　　十、內窺鏡室的醫院感染管理

　　布局合理，分設單獨的診療室和清洗消毒室，清洗消毒室保持通風良好。

　　保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。內窺鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的清洗、消毒或滅菌，使用中消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。

　　進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡等必須滅菌；消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡、喉鏡等必須消毒；各種內窺鏡的活檢鉗必須滅菌。

　　進行內窺鏡診治前須對病人做乙肝表面抗原、HIV、抗HCV等過篩檢查。

　　乙肝表面抗病原性者、已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后。

　　用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、黏液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水分后再進行消毒。在用液體浸泡法消毒內窺鏡插管的同時，應對所有的'管道依次用含酶清潔劑、消毒劑、水進行沖洗。經化學消毒劑處理的內窺鏡，在使用前必須用無菌水進行充分沖洗以去除殘留的消毒劑。

　　內窺鏡的消毒使用高效消毒劑，如2%戊二醛浸泡30分鐘；內窺鏡、活檢鉗的滅菌須浸泡10小時具體方法見《xx省醫療機構內窺鏡消毒管理規范（試行）》。

　　乙肝表面抗病原性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒，再常規清洗消毒；腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

　　消毒后的內窺鏡，儲存前應先干燥處理，再懸掛于無菌柜內。

　　11、每日監測使用中消毒劑的有效濃度，保存記錄，低于有效濃度立即更換。

　　十一、介入治療室的醫院感染管理

　　介入治療室的醫院感染管理在手術室醫院感染管理的基礎上應達到以下要求：

　　一次性使用醫療用品必須使用設備科采購的合格產品，一次性使用導管不得重復使用。

　　國家藥品監督部門審批的產品，其說明未界定一次性使用的導管，應按去污、清洗、消毒的程序進行處理。

　　導管應編號，記錄使用情況。

　　用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

　　用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓水槍干燥。

　　傳染病人用過的導管不得重復使用。

　　十二、檢驗科的醫院感染管理

　　每個實驗室應設置流動水的洗手池，水龍頭符合要求，用液體洗手液。

　　工作人員操作時必須穿工作服，戴手套，必要時戴口罩。使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前后洗手或手消毒。

　　無菌物品如棉簽、綿球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

　　各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄的血液標本、細菌培養標本和培養物應高壓蒸汽滅菌后放入醫療垃圾袋內。

　　各種報告單應消毒后發放。

　　檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

　　菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

　　十三、營養室的醫院感染管理

　　布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁所等處應設洗手裝置。

　　廚房應經常保持清潔，每餐后清掃一次，每周大掃除1—2次。廚房內的廢物及垃圾應放入帶蓋的垃圾桶內并及時運出廚房，垃圾桶應洗凈放回。垃圾桶站及污水坑應距廚房20米以外。

　　廚房內應無蠅、無鼠、無蟑螂、無蟲，如發現有應及時消滅。使用殺蟲藥物時，應注意勿污染食物，禁用毒餌滅鼠。

　　廚房要光線充足、空氣流通，有冬季保暖、夏季降溫設施，有排煙排氣裝置。

　　廚房營養配置、衛生及管理要求、食品及食具的衛生要求、工作人員的要求，嚴格按照《中華人民共和國食品衛生法》執行。

　　非廚房工作人員禁止進入廚房，尤其禁止本院職工穿白大衣進入廚房。

　　十四、洗衣房醫院感染管理

　　布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區，壓燙、折疊區，清潔衣物存放區。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。

　　指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。

　　認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗：工作人員、新生兒、嬰兒的衣物和病人的衣物，一般性衣物和傳染性衣物應分機洗滌，分區進行烘干、熨燙、折疊和貯存。

　　被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗，消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘。消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L；煮沸消毒為20—30分鐘；洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病患者污染的衣物應單獨放置于防水袋內，并有標志，密閉運送，先消毒后單獨清洗。洗衣機要定期消毒。

　　清潔被服專區存放。

　　工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。

　　工作人員做好個人防護，接觸污物后及時洗手。

醫院感染管理制度8

　　一、管理要求

　　(一)醫院感染管理小組

　　1、建立病區醫院感染管理小組，病區負責人為本病區醫院感染管理第一責任人，院感管理小組人員包括醫師和護士，成員相對固定。

　　2、管理小組負責本病區醫院感染管理的各項工作，參照院感科制定的制度，結合本病區醫院感染防控工作特點，制定適合自已病區的醫院感染管理制度，并組織實施。

　　3、參照院感科制定的SOP和流程，根據本病區主要醫院感染特點，制定相應的醫院感染預防與控制SOP及流程，并組織落實。

　　4、及時報告醫院感染病例，定期對本病區醫院感染防控工作進行自查、分析，發現問題及時改進，并做好相應記錄。

　　（二）工作人員

　　1、積極參加醫院感染管理相關知識和技能的培訓。

　　2、遵守標準預防的原則，落實標準預防的具體措施，手衛生、隔離、消毒滅菌工作遵循相應的規范要求，從事診療操作時嚴格遵守無菌操作規程。

　　3、遵循醫院及本病區醫院感染相關制度。

　　4、開展醫院感染的監測，按照醫院的要求進行報告。

　　5、了解本病區、本專業相關醫院感染特點，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。

　　6、遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。

　　7、保潔員、配膳員等應掌握與本職工作相關的清潔、消毒等知識和技能。

　　（三）與培訓

　　1、定期組織本病區醫務人員學習醫院感染管理相關知識，并做好考核。

　　2、定期考核保潔員的醫院感染管理相關知識，如清潔與消毒、手衛生、個人防護等，并根據其知識掌握情況開展相應的培訓與指導。

　　3、對患者、陪護及其他相關人員進行醫院感染管理相關知識如手衛生、隔離等相關知識宣教。

　　二、醫院感染監測與

　　（一）醫院感染病例監測

　　1、配合院感科開展醫院感染及其相關監測，包括醫院感染病例監測、醫院感染的目標性監測、醫院感染暴發監測、多重耐藥菌感染的監測等。

　　2、及時處理杏林軟件上的預警病例，主動上報院感病例。

　　3、懷疑醫院感染暴發時，應及時報告院感科，并配合調查，認真落實感染控制措施。

　　（二）消毒相關監測

　　1、根據病區采用的消毒方法開展相應監測。使用不穩定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應現配現用，并在每次配制后進行濃度監測。

　　2、每年一次對空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑等進行監測。

　　3、懷疑醫院感染暴發與空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑等污染有關時，應對空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑等進行監測，并針對目標微生物進行檢測。

　　三、醫院感染預防與控制

　　（一）標準預防措施

　　1、進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時應戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行衛生手消毒。

　　2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到面部時，應戴醫用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩;有可能發生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

　　3、在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置入導管、經椎管穿刺等時，應戴醫用外科口罩等醫用防護用品，并保證光線充足。

　　4、使用后針頭不應回套針帽，確需回帽應單手操作或使用器械輔助；不應用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應直接放入耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復使用的銳器，應放在防刺的容器內密閉運輸和處理。

　　5、接觸患者黏膜或破損的皮膚時應戴無菌手套。

　　6、應密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。

　　7、有呼吸道癥狀(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫務人員等應采取呼吸道衛生（咳嗽)相關感染控制措施。

　　（二）手衛生

　　1、配備洗手設施，包括洗手池、清潔劑、干手紙巾、速干手消毒劑等，設施位置應方便醫務人員、患者和陪護人員使用；應有醒目、正確的手衛生標識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。

　　2、清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。

　　3、有醫務人員手衛生正確性和依從性的自查和監督檢查，發現問題，及時改進。

　　4、執行院感科制定的《手衛生管理制度》和《手衛生SOP》。

　　（三）清潔與消毒

　　1、執行院感科制定的《醫院消毒隔離制度》。

　　2、按照《消毒管理辦法》，執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，所使用物品應達到以下

　　要求：

　　a)進人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；

　　b)接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒；

　　c)各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具應一用一滅菌；

　　d)使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應符合國家有關規定；

　　3、診療用品的清潔與消毒

　　（1）重復使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，送消毒供應中心集中進行清洗、消毒或滅菌;接觸完整皮膚的醫療器械、器具及物品如聽診器、監護儀導聯、血壓計袖帶等應保持清潔，被污染時使用科室及時清潔與消毒。

　　（2）濕化瓶、呼吸機管路、負壓吸引瓶等集中送消毒供應中心集中清潔、消毒。

　　（3）治療車上物品擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。

　　4、患者生活衛生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐飲具等，應保持清潔，個人專用。

　　5、病房環境表面的清潔與消毒按照院感科制定的《醫院環境清潔與消毒管理制度及標準操作規程》執行。

　　6、醫用織物按《醫用織物洗滌消毒管理制度》執行。

　　（四）隔離

　　1、根據疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標識正確、醒目。

　　2、確診或疑似傳染病患者盡可能安置在單人隔離房間。確診同種病原體可以安置同一個房間。

　　（五）呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關泌尿道感染、手術部位感染、多重耐藥菌感染等的預防與控制按照院感科制定的`SOP執行。

　　（六）抗菌藥物的使用管理

　　1、應遵照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》進行抗菌藥物使用的管理。

　　2、對感染患者及時采集標本送檢，并參考臨床微生物標本檢測結果，結合患者的臨床表現等，合理選用抗菌藥物。

　　3、對抗菌藥物臨床應用實行分級管理。

　　4、使用特殊使用級抗菌藥物應掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診后，由具有相應處方權的醫師開具處方。

　　5、手術預防使用抗菌藥物時間應控制在術前30min?1h或者麻醉誘導期，抗菌藥物品種選擇和使用療程應合理。

　　（七）消毒物品與無菌物品的管理

　　1、根據藥品說明書的要求配置藥液，現用現配。

　　2、抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應超過2h;啟封抽吸的各種溶媒不應超過24h。

　　3、無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經打開，使用時間不應超過24h;干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。

　　4、碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應注明開瓶日期或失效日期，

　　開瓶后的有效期應遵循廠家的使用說明，無明確規定使用期限的應根據使用頻次、環境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標低于100CFU/mL。連續使用最長不應超過7d;對于性能不穩定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應超過24h。

　　5、盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應達到相應的消毒與滅菌水平。

　　（八）—次性醫療器械的管理

　　1、執行醫院制定的《消毒藥械及一次性使用醫療器械、器具管理制度》。

　　2、—次性醫療器械應由醫院統一購置，妥善保管，正確使用。

　　3、一次性醫療器械應一次性使用。

　　4、使用前應檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內使用。

　　5、使用過程中密切觀察患者反應，如發生異常，應立即停止使用，做好留樣與登記，并及時按照醫院要求報告；同批未用過的物品應封存備查。

　　6、用后的一次性醫療器械的處理，應按7.9中要求管理。

　　（九）醫療廢物及污水的管理

　　1、應做好醫療廢物的分類。

　　2、醫療廢物的管理應遵循院感科制定的《醫療廢物管理制度》執行。

　　四、職業防護

　　1、應遵循標準預防的原則，在工作中執行標準預防的具體措施。

　　2、發生職業暴露后，應及時進行局部處理，并按照院感科制定的《職業暴露處理和上報流程》進行報告。

醫院感染管理制度9

　　一、設清潔區（血液儲存）、潛在污染區（辦公區）

　　二、臨床用血管理應嚴格執行衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》。

　　三、工作人員接觸血液必須戴手套，脫手套后必須規范洗手。一旦發生皮膚刺傷，應立即處理，并及時報告醫院感染管理科。

　　四、儲血冰箱應每周清潔消毒一次，每月對冰箱內壁進行生物學監測，不得檢出致病菌和霉菌。

　　五、保持室內環境清潔，定期對工作臺面、桌面用消毒液擦拭消毒。室內地面每天濕式拖地一次。每周對環境進行一次徹底消毒。

　　六、工作人員必須做好自我防護，上崗前應查體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。

　　七、每月必須對輸血科工作人員的手、室內空氣以及儲血冰箱的

　　生物實驗室醫院感染管理制度

　　根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》結合本院檢驗科實一、個人防護

　　1．進入實驗室前要摘除首飾，修剪指甲，以免刺破手套。長發應束在腦后，禁止在實驗室內穿露腳趾的鞋。

　　2．實驗室工作區不允許吃、喝、化妝，禁止在實驗室工作區內的任何地方貯存食品及飲料。

　　二、洗手

　　1.實驗室工作人員在實際或可能接觸了血液、體液或其他污染材料后，即使戴有手套也應立即規范洗手或手消毒。

　　2.摘除手套后、使用衛生間前后、離開實驗室前、應例行洗手。 3.對消毒劑過敏的人員，可使用速干手消毒劑。

　　4.洗手池專用，不得用于他用。在不方便用洗手池洗手時，可用基于乙醇的無水皮膚消毒液。

　　5.當實驗過程可能涉及到直接或意外接觸到血液、有傳染性的材料等，必須要戴上合適的手套，脫手套后必須洗手。

　　6.實驗人員在操作完有感染性的材料時，離開實驗室工作區之前必須進行規范洗手。

　　7.每日工作完畢，所有操作臺面、加樣槍、試管架必須擦拭、消毒。

　　三、操作規則

　　1.所有樣本、培養物均可能有傳染性，操作時均應帶手套。在認為手套已被污染時應脫掉手套，立即洗凈雙手，再更換新手套。膚。不得帶手套離開實驗室或在實驗室來回走動。

　　3.禁止用嘴吸液。實驗材料禁止放入口內。禁止舔標簽。 4.所有樣本、培養物和廢棄物應高壓蒸汽滅菌處理。

　　5.任何使形成氣溶膠的危險性上升的操作都必須在生物安全柜內進行，有害氣溶膠不得直接排放。

　　6.應盡可能減少使用利器和盡量使用替代品。包括針頭、玻片在

　　內的利器應在使用后立即放在耐扎容器中。尖利物容器應在內容物達到四分之三前置換。

　　7.所有濺出事件、意外事故和明顯或潛在的暴露于感染性材料，都必須向實驗室負責人報告，此類事故的.書面材料應存檔。

　　8.實驗室應保持整潔，當潛在的危險物濺出或一天的工作結束后，工作臺表面應清潔消毒。

　　9.所有棄置的實驗室生物樣本、培養物和被污染的廢棄物在從實驗中取走之前，高壓蒸汽滅菌。

　　病理性醫療廢物管理制度

　　與有關人員的防護

　　按照《醫療廢物管理條例》和有關規定特制定本制度。

　　驗動物尸體等，如手術及其他診療過程中產生的人體組織、器官等；醫學實驗動物的組織、尸體等；病理切片后廢棄的人體組織、器官等。

　　二、病理性醫療廢物應存放專用的容器內，容器或包裝應堅固、防滲漏，在盛裝病理性醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或容器進行認真檢查，確保無破損、無滲漏或其他缺陷。

　　三、病理性廢棄物不得和其他廢物混放、混收。放入包裝物和容器內的病理性廢物不得再次取出。

　　四、盛裝病理性醫療廢物的每個包裝物、容器外面應有“病理性廢物”標示。

　　五、確定廢棄的病理組織，應事先通知醫療廢物暫存處工作人員，科室將密閉保存的病理性廢物按指定路線和要求送至醫療廢物暫存處，并與現場工作人員認真交接和登記，暫存處工作人員收到病理性醫療廢物后立即通知泰安市醫療廢物集中處理中心，在最短的時間內將廢物運走以得到及時處理。

　　六、將盛放病理性廢物的容器用1000m/L的含氯消毒液浸泡30分鐘，然后沖刷、清潔，晾干備用，將盛放病理性廢物后的櫥柜，用1000m/L的含氯消毒液認真擦拭或噴灑消毒30分鐘后沖刷清潔，打開櫥門通風晾干備用。

　　七、凡是病理性組織接觸到的污物，一律放置防滲漏的黃色醫療廢物包裝袋內，3/4滿封口，處理方法同廢棄的病理組織。

　　八、接觸病理性組織和處理病理性組織的工作人員，應戴帽子、護面罩，操作完畢認真洗手和手消毒。

　　九、檢驗科在醫院感染管理中的職責

　　1、制定正確的采（收）集、運送和處理標本的準則，并指導應用于臨床。

　　2、及時處理送檢標本，嚴格質量控制，提高微生物陽性的檢出率。 3、嚴格按照我院制定的《檢驗科醫院感染管理制度》，認真確保實驗室操作的準確性和安全性。

　　4、負責醫院感染微生物、消毒、滅菌效果和環境衛生學檢測并及時做出報告。

　　5、負責臨床科室醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，并與藥劑科配合，每季度公布一次我院細菌耐藥情況以及抗菌藥物臨床使用建議。

　　6、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關的檢測工作。

醫院感染管理制度10

　　1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準、監督實施。

　　2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

　　3、研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的.實施進行考核和評價。

　　4、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環境、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

　　5、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

　　6、定期召開醫院感染管理委員會會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

　　7、根據本醫院病原體特點和耐菌現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

　　8、協調全院各部門、各科室醫院感染管理工作。

　　9、其他有關醫院感染管理的重要事宜。

醫院感染管理制度11

　　一、建立健全醫院感染管理的各項規章制度，有健全的醫院感染質量控制小組并履行職責。

　　二、加強對科室人員的感染管理知識培訓，醫務人員定期參加培訓，并建立培訓記錄。三、病區環境保持整潔，空氣新鮮、無異味，根據季節溫度不同，定時開窗通風。病區治療室、換藥室每日用紫外線燈消毒，有記錄。

　　四、患者的安置原則：感染患者與非感染患者分開，同類感染患者相對集中，特殊感染患者單獨安置并采取相應隔離消毒措施。對已確診的傳染病患者應立即轉傳染病院隔離治療，在未轉出之前，采取相應的隔離措施。

　　五、嚴格遵守消毒隔離制度和無菌操作技術規范。治療過程中凡進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須一人一用一滅菌；接觸人體皮膚黏膜的器械和用品必須消毒。所用無菌物品應在有效期內使用，一次性醫療用品嚴禁重復使用。

　　六、病區桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、電腦鍵盤、電話、水龍頭等每日清潔或消毒，遇污染時隨時消毒。

　　七、工作人員應重視職業安全防護，診療、護理操作過程中按規定要求戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防水圍裙等；診療不同患者前后應洗手或手消毒，接觸患者血液、體液等應戴手套，脫手套后洗手。

　　八、預警的'感染病例及時處理，并及時采取措施，避免發生醫院感染流行或暴發。

　　九、按照衛生和計劃生育委員會《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理應用抗菌藥物。

　　十、嚴格執行我院醫療廢物管理相關制度，認真做好醫療廢物的分類收集登記轉運等工作，交接登記內容。

　　十一、加強對陪護人員醫院感染防控知識的衛生宣傳。

醫院感染管理制度12

　　1、執行醫院《醫院感染管理制度》、《消毒隔離制度》、《一次性使用醫療用品、消毒藥械使用管理制度》、《醫務人員手衛生管理制度》、《醫務人員職業防護制度》及《醫療廢理制度》等。

　　2、科室醫院感染管理小組認真履行職責，建立并落實醫院感染預防與相關制度和工作規范，按照醫院感染控制原則設置工作；配合預防和控制醫院感染的各項監測工作，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。應定期進行醫院感染控制分析，研究本科室醫院感染發生的高危因素，及時發現醫院感染流行及暴發趨勢，如有異常及時醫院感染管理科。

　　3、工作人員應掌握內鏡消毒及個人防護等醫院感染預防與控制方面的相關知識與技能，接受醫院感染管理相關知識。

　　4、建筑原則、布局、設備、器械等應符合衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》的規定。遵循醫院感染預防與控制的原則，區域設置合理，分區明確，流程符合功能需要。

　　5、分設獨立的內鏡清洗消毒室與內鏡診療檢查室；不同部位內鏡診療操作應分室進行或分時段進行；不同部位內鏡的清洗消毒設備應分開。

　　6、肝炎病毒標志物陽性、結核分支桿菌感染病人、其他傳染病人安排在每日診療的最后進行內鏡診療，或使用“陽性”標識內鏡進行。

　　7、滅菌內鏡診療應在符合手術標準的區域內進行，執行手術區域管理要求。

　　8、內鏡及附件的清洗、消毒、滅菌必須遵循下列原則：

　　1)進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。

　　2)凡穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。

　　3)凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當按照《消毒技術規范》的要求進行高水平消毒。

　　4)內鏡及附件用后立即清洗、消毒、滅菌；清洗、消毒、滅菌時間應使用計時器控制。

　　5）禁止使用非流動水清洗內鏡。

　　9、內鏡清洗與消毒、滅菌應嚴格執行《內鏡清洗消毒技術操作規范》的要求：執行“初洗—酶洗—清洗—消毒/滅菌—沖洗”的。

　　1）酶清潔劑的配置和浸泡時間按產品說明書（不少于5分鐘），酶清潔劑應一鏡一更換。

　　2）適于壓力蒸汽滅菌的內鏡或者內鏡部件應當采用壓力蒸汽滅菌，不適于壓力蒸汽滅菌的可采用2%堿性戊二醛浸泡。

　　3）2%堿性戊二醛浸泡時間：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、喉鏡不少于10分鐘；支氣管鏡不少于20分鐘；結核桿菌、分支桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡不少于45分鐘；需要滅菌的內鏡必須浸泡10小時以上。

　　4）當日不再使用的'內鏡消毒不少于30分鐘，用75%的酒精對內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用儲鏡柜中。

　　5）每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒，2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。

　　6）采用化學消毒劑浸泡消毒的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑，干燥后方可用于病人。

　　7）采用其他消毒劑時必須嚴格按照使用說明進行操作。

　　10、活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等首選壓力蒸汽滅菌，且必須一用一滅菌；滅菌后的附件按無菌物品儲存要求進行儲存。

　　11、彎盤、敷料缸等采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈用含有效氯為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，流動水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。

　　12、工作人員執行標準預防原則：

　　1)進行內鏡操作時，應穿隔離衣、戴口罩、手套，當可能出現病人血液、體液噴濺時，應戴護目鏡；嚴格執行手衛生規范，認真洗手或手消毒。

　　2)清洗消毒內鏡時，須穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套、護目鏡等。

　　13、每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒。吸引瓶、吸引管清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽、沖洗槽充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑擦拭。

　　14、每日使用前應監測消毒劑的濃度并做好記錄，濃度不足時立即更換，保證消毒效果；更換消毒劑時必須徹底刷洗消毒槽。

　　15、消毒內鏡每季度進行生物學監測，細菌總數＜20cfu（菌落數）/件，不得檢出致病菌；滅菌內鏡每月進行生物學監測，無菌檢測合格；均做好監測記錄。

　　內鏡檢查室、儲鏡柜、消毒室每日紫外線照射消毒不少于30分鐘；儲鏡柜內表面、鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙，每周清潔消毒一次并記錄。

醫院感染管理制度13

　　一、工作人員要求

　　（一）成立醫院感染監控小組，成員由科主任、護士長、感染監控醫師、感染監控護士組成。醫護人員每年接受醫院感染繼續教育培訓，熟悉醫院感染診斷、預防原則、報告程序。

　　（二）衣帽整潔，不戴戒指、耳環，注意個人衛生，不得穿工作服離院外出。

　　（三）嚴格遵守《醫務人員手衛生規范》要求，在以下情況應進行手衛生：接觸患者前；進行無菌操作前；接觸體液后；接觸患者后；接觸患者周圍環境后；戴手套操作后，脫下手套立即洗手。

　　（四）工作人員在診療護理操作中遵守各項操作規程，嚴格執行無菌操作。

　　（五）做好病人的衛生宣教，利用宣傳欄、發放資料、座談會及結合病例等形式進行宣教消毒隔離知識。

　　二、患者要求

　　（一）病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施。

　　（二）傳染病人不能和普通病人住在一個病室，對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。

　　（三）傳染病人應在指定的范圍內活動，不互串病室及外出，病人食品、物品不混用。

　　三、環境要求

　　（一）病房要定時通風換氣，每日2次，必要時進行空氣消毒。治療室、換藥室每日用紫外線進行空氣消毒。

　　（二）治療室、換藥室的'物表每天用有效氯500mg/L的消毒液擦拭。地面應濕式清掃，被體液、血液污染時隨時用1000mg／L-20xxmg／L含氯消毒液擦拭。

　　（三）病人的衣服、被套、床單、枕套不得帶有血、尿、便痕跡，每周更換1-2次，并做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點布類。

　　（四）病床每天濕式清掃一次，一床一巾一用；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

　　（五）各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒。

　　（六）病人出院、轉院或死亡后要進行終末消毒。傳染病人所用的物品必須消毒處理，不經消毒不準帶出，不能給他人使用。

　　四、各類物品管理

　　（一）注射、輸液實行一人一針一管，止血帶一人一用一消毒，溶解不同藥物應使用不同注射器。

　　（二）無菌容器、持物鉗干燥使用，每4小時更換一次。

　　（三）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區。

　　（四）抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好使用小包裝。

　　（五）碘酒、酒精瓶應保持密閉，每周更換滅菌2次。無菌包中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，保存時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。

　　（六）無菌物品必須放置在無菌物品保存專柜內，分類按日期順序存放，標記清楚，有效期內使用。有專人每天檢查，過期物品需重新滅菌。

　　（七）氧氣濕化液應用滅菌水，每天更換，濕化瓶用后送消毒供應室中心消毒處理。

　　（八）換藥用過的彎盤、治療碗等用后保濕，送消毒供應中心處置。

　　（九）一次性使用醫療用品用后放入醫療廢物袋內，銳器放入利器盒內。被傳染病人血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、隔離衣等放在黃色塑料袋內，雙層結扎，注明“隔離”及數量。

　　（十）傳染性引流液、體液、血液等標本用有效氯1000mg/L-20xxmg/L的消毒液浸泡消毒30分鐘后排入下水道。

　　（十一）治療室、病室、辦公室、衛生間等拖把、抹布專用，標記明確，分開清洗消毒，懸掛晾干。

　　五、環境衛生學及消毒效果監測

　　（一）感染監控護士每月對空氣、物表、醫務人員手、每季對使用中消毒液等進行細菌學監測。

　　（二）監測超標項目及時查找原因，并落實整改措施，重新監測至合格。

　　（三）各項監測結果認真記錄、存檔，定期進行分析。

　　六、醫院感染病例報告

　　（一）對醫院感染散發病例，臨床醫生應及時向本科室醫院感染管理小組負責人報告，并于24小時內填寫《醫院感染病例報告卡》報送感染管理科。

　　（二）發現醫院感染聚集性病例（同類病例3例或以上）時，臨床科室應立即報告醫院感染管理科。

醫院感染管理制度14

　　1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，拖布及一切衛生用品要分開使用，并有明顯標志。

　　2、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

　　3、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。傳染病患者及感染性患者的.手術應當在隔離手術間進行。

　　4、進入手術室人員須換手術室專用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、頭發與口鼻不能外露，手術人員工作鞋一人一用一消毒、清洗。手術結束后，醫務人員脫下手術衣、手套等物品放入手術間指定位置，洗手后方可離開手術室。

　　5、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。手術室所用物品、器械、敷料在開包前應再次檢查有效期，符合無菌要求方能使用，術中均遵守無菌操作規程。各種無菌溶液，應注明開啟日期、時間，棉花、棉簽、紗布、酒精、絡合碘盡可能使用小包裝。

　　6、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌由消毒供應室集中消毒供應。醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

　　7、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。

　　8、嚴格執行手衛生制度，洗手刷應一用一滅菌。

　　9、無菌手術和有菌手術分別安排，以免交叉感染。若條件不具備時，應先做無菌手術，后做有菌手術。一類手術不得接在二類手術后進行。隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

　　10、嚴格限制手術室內人員數量。手術時門窗關閉，盡量減少人員出入和在室內走動。

　　11、嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。

　　12、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

　　13、手術廢棄物品應按醫療廢物分類收集于不同包裝袋（盒）內，有專人收集并運送到指定地點，并做好交接登記手續。

　　14、建立健全日常清潔、消毒制度，并定期進行消毒滅菌效果及環境衛生學監測。

醫院感染管理制度15

　　一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，科室成立院內感染控制小組，全面領導科室院內感染管理工作。

　　二、建立健全科院內感染監控措施，以科室住院患者和工作人員為監測對象，統計住院患者感染率。

　　三、感染管理小組定期或不定期深入病房及重點病房工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

　　四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

　　五、分析評價監測資料，并及時向科室人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10，以內。

　　六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據。

　　七、加強院內感染管理的.宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。

　　八、擬定全科室計劃并組織具體實施。

　　九、協調全科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

　　十、對全科室醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。

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