社區衛生服務中心慢性病管理制度（通用18篇）

　　在快速變化和不斷變革的今天，很多地方都會使用到制度，制度就是在人類社會當中人們行為的準則。擬起制度來就毫無頭緒？以下是小編為大家整理的社區衛生服務中心慢性病管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　社區衛生服務中心慢性病管理制度 1

　　慢性非傳染性疾病是目前嚴重危害人民健康的主要疾病，為預防和控制腫瘤、冠心病、腦卒中、高血壓和糖尿病等非傳染性疾病的發生和流行，為了加強我鎮慢性病登記報告管理工作，結合我鎮實際情況，制定本制度。

　　一、管理組織：

　　成立由中心主任、預防保健部和醫療服務部人員組成的慢性病管理小組，負責全中心慢性病管理工作。

　　組長：

　　副組長：

　　組員：

　　二、報告對象

　　轄區內有常住戶口的居民

　　三、報告單位

　　轄區內社區衛生服務中心、社區衛生服務站。

　　四、報告內容：

　　1、糖尿病確診為糖尿病的病例；

　　2、高血壓病例（單指原發性高血壓）；

　　3、冠心病急性發作病例（非致死性）；

　　4、腦卒中發作指非致死性腦卒中（蛛網膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞及未分類腦卒中），不包括一過性腦缺血發作及慢性腦動脈硬化。

　　5、腫瘤確診為惡性腫瘤和中樞神經系統的良性腫瘤病例。

　　五、病例個案收集方法

　　1、醫療機構報告

　　①本轄區社區衛生服務中心、社區衛生服務站發現的冠心病急性發作、腦卒中發作病例、確診新發糖尿病病例、高血壓病例。

　　②在區外醫療保健機構已經確診，但在我區醫療機構為初次就診的五種慢性病病例。

　　2、漏報調查

　　通過醫院漏報調查發現的漏報病例應及時填寫發病報告卡補報。

　　3、主動搜索與體檢發現

　　結合我區三年為一周期的參保農民健康體檢，發現病例及可疑病例，應做好報告登記或勸其及時診治。

　　六、報告程序及報告要求

　　1、門診醫生發現糖尿病病例、冠心病急性事件、腦卒中發作、腫瘤（惡性腫瘤和中樞神經系統的良性腫瘤）四種病例，由接診醫生填寫相應的發病報告卡，并在門診病卡上簽上相應的慢性病已報印章，在24小時內向疾病防制科報告。

　　疾病防制科收集報告卡，檢查填寫質量，于7個工作日內輸入到相應的慢性病電子管理錄入表。發病報告卡輸入后10天內報送區疾控中心。將不在本轄區的病例從慢性病電子管理錄入表中篩選出來，每周用Email發送到患者現住地的社區衛生服務中心防保科。各社區衛生服務中心每周對收到的Email內的有關慢性病信息及時整合到慢性病電子管理錄入表。每月末5日前將當月的電子表分轄區打印裝訂成冊。

　　高血壓病例由接診醫生在24小時內登記到高血壓發病登記冊，由疾病防制科收集發病登記冊，檢查填寫質量，每月5日前輸入到高血壓電子管理錄入表。

　　2、醫院漏報病例由醫院防保人員負責查漏，由接診醫生補填發病報告卡和高血壓發病登記冊。補卡后及時輸入到相應的'慢性病電子管理錄入表，報告卡及時報送區疾控中心。

　　3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向區疾控中心上報本轄區內上述慢性病的發病報告統計表，并將當月電子表發送至中心xx備份

　　七、發病報告有關注意要點

　　1、急性心肌梗死（非致死性）、腦卒中急性心肌梗死及腦卒中發病期限均定為急性發病后28天，28天內如有新發展或第二次急性發作均不作登記；如28天后有新發展或急性發作則按另一病例登記一次。（急性心肌梗死發病28天后無新的發作即算作慢性冠心病，腦卒中急性發作28天后無新的發作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管病）。

　　2、惡性腫瘤

　　2.1填報對象

　　①經病理組織學、細胞學檢查、手術及其他專門檢查診斷，或臨床診斷（排除其他疾病）確診的；

　　②對原發惡性腫瘤漏報的復發和轉移病例；

　　填報時，復發和轉移病例應注明原發部位及首次診斷日期；對同一患者先后出現的原發惡性腫瘤，應分別填報。報告病種主要是原發的，如找不到原發病灶則按繼發的報，以后找到原發的病灶再補報或更正；對于原發病灶已切除，繼發的不用報；對于同時有原發病灶和繼發病灶，只需報原發部位。

　　八、獎懲辦法

　　1、對認真學習執行慢性病管理制度，正確診治和報告慢性病，全年成績優良者除給精神表彰外，年底作為考核評比先進條件。如違反慢性病管理制度可一票否定之。

　　2、對慢性病報告不認真執行，查出遲報一例罰10元，漏報一例罰30元，屢教不改者酌情扣除年底獎金。

　　此制度自20xx年5月1日起執行，由慢性病管理小組解釋。

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　　1、醫院的慢性病報告管理組織由防保科、醫務科及相關科室人員組成。慢性病報告管理小組負責醫院內的慢性病管理工作，防保科負責日常工作。

　　2、防保科根據慢性病管理規定制定相應的規章制度，并實行工作檢查過問制度。按工作的實際情況及時改進慢性病報告管理工作。

　　3、慢性病報告內容包括:冠心病急性發作，包括急性心肌梗死、冠心猝死、各種類型的冠心病死亡;腦卒中發作，包括致死性腦卒中和非致死性腦卒中(蛛網膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦梗死及未分類腦卒中)，不包括一過性腦缺血發作(小卒中)及慢性腦動脈硬化;糖尿病，確診為新發糖尿病病例;腫瘤，確診為新發惡性腫瘤及中樞神經系統的.良性腫瘤病例。

　　4、慢性病報告程序:醫生發現市區冠心病急性發作、腦卒中發作病例和新發糖尿病病例、惡性腫瘤及中樞神經系統的良性腫瘤以及中心城市外醫療機構確診的上述疾病在復診時，均應填報相應原報告卡。報告卡必須在出院前上報防保科。

　　5、有關科室應建立健全門診日志、病房住院登記和檢驗登記的質控管理。

　　6、臨床科室對來我院住院治療或東山街道轄區內居民，而因病正常死亡的，必須開具《死亡醫學證明書》，內容填寫要完整、準確，并在七日內上防保科。

　　7、凡未按要求上報的責任人，造成漏報與科室質量分及個人獎金掛鉤。

　　8、本制度適用于各臨床科室及門診部。

　　社區衛生服務中心慢性病管理制度 3

　　1、設專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區慢性病防治網絡，制定工作計劃。

　　2、對轄區高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

　　3、對人群重點慢性病分類監測、登記、建檔、定期抽樣調查，了解慢性病發生發展趨勢。

　　4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，發放宣傳材料。

　　5、對本轄區已確診的三種慢性病（老年人、高血壓、糖尿病、）患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。

　　6、建立相對穩定的醫患關系和責任，以保證對慢性病患者的'連續性服務。

　　7、村醫醫生及衛生院坐診醫生發現上述各類慢性病時，及時上報公衛組，如有漏報、謊報等一經查實，必當嚴肅處理。

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　　為加強我院對重點慢性病以及死亡病人的監測和報告，貫徹落實《成都市衛生和計劃委員會關于啟動成都市重點慢性病監測信息系統的通知》精神，根據《成都市居民急性心腦血管事件登記報告管理實施方案》《成都市腫瘤隨訪登記工作實施方案》《成都市居民高血壓、糖尿病報告實施方案》，《成都市居民死亡原因登記報告管理辦法》的要求，以及我院病案信息化管理系統的不斷更新，重新制定本制度。

　　一、管理組織

　　成立由醫療院長、病案科主任和網絡直報人員以及臨床科室主任組成的報告管理小組，負責全院重點慢性病、死因監測管理工作。組長：副組長：組員：

　　報告責任人：科主任為本科室報告工作的.管理者和監督者，各主管醫生是重點慢性病、死因的報告責任人。

　　二、報告對象

　　1、沒有區域限制，在我院確診的所有急性心腦血管疾病、腫瘤病例。

　　2、凡具有成都市常住戶口，在我院通過門診、急診、病房或者健康檢查等任何一種方式首次確診的新發高血壓、糖尿病病例。

　　3、在我院門診、急診、病房死亡的病人

　　三、報告范圍

　　（1）致死性和非致死性腦卒中（I60-I64），包括蛛網膜下腔出血、腦出血、腦梗死及未分類腦卒中，不包括一過性腦缺血發作（TIA）及慢性腦動脈硬化。

　　（2）急性心肌梗死（I21-I22）和心臟性猝死（I46.1）。

　　（3）全部惡性腫瘤（C00.0-C97）

　　（4）中樞神經系統良性腫瘤(D32.0-D33.9)

　　（5）原發性高血壓（I10）

　　（6）糖尿病（E10-E11、O24）：包括I型糖尿病、II型糖尿病、妊娠期糖尿病

　　（7）死亡病例

　　四、報告流程及報告要求

　　（一）進入“門診醫生站”，點擊病員，打開“開立”界面。在紅色標示“門診診斷”處按“空格鍵”按照“ICD-10字典庫”進行診斷輸入，開立醫囑。

　　（二）住院慢病系統

　　1、主管醫生準確及時在醫囑界面按照“ICD-10字典庫”填寫“診斷錄入”或者及時填寫首頁“診斷錄入”。

　　2、所有病歷嚴格按照我院病案管理制度執行。患者出院后，出院病歷原則上24小時歸檔，個別出院病歷3個工作日內，死亡病歷7個工作日內歸檔。

　　3、病案科對出院病歷進行編碼核對，尤其是慢病病歷的資料內容進行完整性和正確性復核，然后由系統每日導出數據，進行上報。

　　（三）死因報告流程

　　門急診及住院死亡病人由醫生按照要求在HIS醫生工作站及時填寫《死亡醫學證明（推斷）書》，在護士站登記后上報至病案科，住院病歷隨病歷保存，由病案科收集病歷的人員初步審核填寫內容后收回病案室，病案科網絡直報人員結合病歷內容進行死因推斷復核，登記后進行直報。

　　五、自查

　　1、重點慢性病自查

　　由于全院診斷均采用ICD-10字典庫進行疾病診斷錄入，系統已經對重點慢性病進行設置和限制，必填項沒有填寫也不能保存，病案科不再做漏報、漏項自查，但需定期檢查填報質量，做好反饋工作，同時定期檢查系統運行情況，保證對接系統的正常運行和日常維護。

　　2、死因報告自查

　　每月10號左右直報人員按照上報系統的統計和我院門診日志以及病案報表進行漏報自查。

　　六、培訓制度

　　根據新的要求和規范，每年一次相關知識和操作規范的培訓。新進人員由本科室上級醫生進行單獨培訓。

　　七、獎懲制度：

　　1、對認真學習并執行重點慢性病監測管理制度，正確診治和及時填寫慢性病診斷，全年成績優良者除給精神表彰外，年底作為考核評比先進條件。

　　2、對重點慢性病登記報告不認真執行，慢病病歷不按時歸檔，導致編碼審核延遲、慢病遲報的，按照《病歷管理制度》中《回收管理》》進行嚴格處罰，屢教不改者酌情扣除年底獎金。

　　3、對死亡病例不按時報告，并且《死亡醫學證明（推斷）書》未按規定附病歷后面的，每份病歷罰款20元，并及時補報。

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　　一.我院的公共衛生管理領導小組全面負責我院的公共衛生管理工作。科主任為本科室公共衛生管理的管理者和監督者，各經管醫生是慢性病、死亡病人的報告責任人。

　　二.報告范圍:糖尿病、冠心病急性發作(包括①急性心肌梗死②心性猝死③其他類型的冠心病)、腦卒中發作(①蛛網膜下腔出血②腦出血③腦血栓形成④腦栓塞及未分類腦卒中)、腫瘤(新發惡性腫瘤和中樞神經系統的良性腫瘤)、死亡病例(包括住院和門急診的死亡病例)。

　　三.接診醫生發現確診的上述四種需要報告的`病例，在24小時內向防保科報告，防保科收到報告卡，審核合格登記后，及時向市疾控中心報出卡片。

　　四.凡在本院死亡的病例，包括門急診、住院死亡的病例，經管醫生要及時填寫《居民死亡醫學證明書》，其中二聯交給家屬，一聯交給防保科，防保科收到《居民死亡醫學證明書》，審核合格后作好登記，及時網絡直報，次月5日前將《居民死亡醫學證明書》報市疾控中心。

　　五.各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。

　　六.凡未按要求上報者，按年度院感考核細則的規定與考核獎掛鉤，若隱瞞不報的，一經查實加倍扣獎。

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　　慢性病管理制度

　　1、設專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區慢性病防治網絡，制定工作計劃。

　　2、對轄區高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

　　3、對人群重點慢性病分類監測、登記、建檔、定期抽樣調查，了解慢性病發生發展趨勢。

　　4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，發放宣傳材料。

　　5、對本轄區已確診的三種慢性病（高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病）患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。

　　6、建立相對穩定的醫患關系和責任，以保證對慢性病患者的連續性服務。

　　7、村醫醫生及衛生院坐診醫生發現上述各類慢性病時，及時上報公衛組，如有漏報、謊報等一經查實，必當嚴肅處理。

　　慢性病監測制度

　　1、公共衛生組全面負責慢性病管理工作。確定本轄區相關業務管理者和監督者，以及慢性病的報告責任人。

　　2、報告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病。

　　3、接診醫生發現確診的`上述三種需要報告的病例，定期內向公共衛生組報告，公共衛生組收到報告卡，審核登記后，及時向縣疾控中心報出卡片。

　　4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。

　　5、凡未按要求上報者，按年度考核細則的規定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經查實后嚴肅處理。

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　　1、在縣政府和衛生行政部門領導下，根據黨的方針政策全面開展中心工作，積極開展以保護、促進人民健康、不斷提高居民生活質量為目的的.社區衛生服務工作，認真落實各項衛生工作指標。

　　2、開展以社區為范圍、家庭為單位、健康為中心、人的生命為全過程、以老年、婦女、兒童和慢性病人為重點的集預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育指導為一體的綜合性社區衛生服務。

　　3、接受各專業防治、保健機構的業務指導。

　　4、負責領導制訂中心工作計劃，按期布置、檢查、總結工作，并向上級領導機關匯報。

　　5、負責組織檢查醫療、護理、防保工作，定期深入門診、病房、社區站并采取積極有效措施，保證不斷地提高醫療質量。

　　6、保證醫療安全，積極開展安全、有序的雙向轉診服務。

　　7、教育職工樹立全心全意為人民服務的思想和良好醫德，改進醫療作風和工作作風，改善服務態度。督促檢查以崗位責任制為中心的規章制度和技術操作規程的執行，嚴防醫療事故和差錯發生。

　　8、加強職工技術培訓，努力開展新技術、新項目，不斷提高醫療技術水平。

　　9、加強對后勤工作的領導，檢查督促財務收支情況，審查預、決算，審查物質供應計劃。

　　10、及時研究處理社區群眾對中心工作的意見。

　　社區衛生服務中心慢性病管理制度 8

　　為了加強醫療廢棄物的管理，防止疾病傳播，保護環境，按照國家衛生部頒發的《醫院廢物管理條例》和衛生部、環保總局聯合頒發的《醫療廢物管理行政處罰辦法》，特制定本條例。

　　一、醫療廢棄物的分類

　　1、使用后的一次性輸液管、注射器。

　　2、各類敷料，使用后不回收的`一次性醫療用品，如：引流袋、引流管、包裝袋，以及外科、婦產科使用后的紗布等。

　　3、傳染病人或疑似病人的生活廢物。

　　4、檢驗科、手術室等使用后的一次性皮管及注射器。

　　5、鋒利物，包括使用后的針頭、刀片、安培、青霉素瓶等。

　　6、病理科切片產生的廢棄物。

　　7、手術后的醫療廢物。

　　8、放射性廢物。

　　負責醫院廢物分類管理的責任人為臨床科室護士長或醫技科室主任。

　　二、醫療廢物的收集和運送

　　1、醫療廢物和生活廢物應嚴格分類收集，各科室值班人員負責分類收集、運送。

　　2、生活廢物裝入黑色廢物袋內，醫療廢物第2、3、4、5、6、7條裝入黃色廢物袋內，醫療廢物第8條裝入紅色廢物袋內。醫療廢物第1條送供應室經高壓、高溫毀形消毒后由指定的回收公司回收。

　　3、醫療廢物按指定的暫存處存放，運送工具和容器專用，每次用后必須消毒和清潔，用1000mg/1有效的氯消毒液噴灑消毒，半小時后清洗。

　　4、禁止在運送過程中丟棄醫療廢物；禁止在非貯存點傾倒、堆放醫療廢物；禁止將醫療廢物混入生活廢物處置。

　　三、醫療廢物的處置

　　1、總務科負責醫療廢棄物的處置，總務科負責業務指導和監督。

　　2、生活廢物由專人負責運送到指定生活垃圾場填埋。 3、醫療廢物由專人管理，并送指定處置中心焚燒處理。 4、醫療廢物存放在專用房內，時間不得超過48小時，禁止醫療廢物露天存放。

　　5、一次性注射器、輸液管、輸血器經高壓、高溫毀形后由縣衛生局指定的回收公司處罰。

　　6、嚴禁任何個人和單位轉讓買賣醫療廢棄物。

　　7、嚴格執行醫療廢物轉移聯單制度，實行醫療廢物登記制度，登記內容應包括數量、時間、種類、處置方法，并由經手人簽名。

　　8、如發生醫療廢物流失、泄露、擴散時，應及時報告院領導，并要采取減少污染擴散的緊急措施。

　　四、加強自身防護

　　醫療廢棄物收集、處置的人員要加強防護，工作時應戴帽子、口罩，穿工作衣褲和手套。

　　五、檢查監督

　　總務科應定期對醫療廢棄物的分類、收集、運送、處置進行全程監管，相關科室要高度重視予以協作。

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　　制度是個社會的游戲規則，更規范的講，它們是為人們的相互關系而人為設定的一些制約。為此，我們一般要求大家共同遵守辦事規程或行動準則來提高辦事效率，才設定一些制度。下面是我們求學網提供的'制度文章供您參考：

　　一、社區責任醫生首先對社區居民的健康狀況進行評估。

　　二、根據評估情況，針對不同群體、不同季節、不同健康問題和心理狀況選擇恰當的健康教育題目，并制定出健康教育規劃。

　　三、制定相關人員對健康教育內容進行充分準備，既要科學性，又要注意普及性和實用性，以滿足社區居民的需要。

　　四、認真實施規劃，根據不同個體或群體，采取不同的健康教育方式：

　　（一）采取宣傳欄，宣傳資料等書面形式，將教育內容交給居民自己閱讀。

　　（二）充分利用廣播、電視、報紙進行健康教育宣傳。

　　（三）采取定期集中教育的方法，進行防病及保健知識教育。

　　（四）采取小組教育的方法，對同類健康問題的群體進行保健、康復等教育。

　　（五）采取個別教育的方法，對特殊個體及家屬進行疾病知識，自我監測及家庭照顧教育。

　　五、定期征求居委會及社區居民對健康教育活動及內容的意見或建議；隨時詢問社區居民對防病保健知識的知曉度，以指導健康教育工作的有效進行。

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　　為了讓廣大患者和醫務人員有一個文明、健康、和諧的醫療服務環境，提高控煙知識和控煙參與意識，提供戒煙咨詢和技術指導，制定本制度。

　　一、在中心控煙領導小組的領導下，由中心控煙工作辦公室具體負責本制度的實施。

　　二、本中心職工、患者以及家屬一律不得在中心內所有診療區域、辦公室、公共場所等非吸煙區吸煙。

　　三、在中心內張貼醒目標識和指引。

　　四、中心拒絕接受煙草廣告商贊助和標明了煙草廣告的物品，中心內不刊登、張貼、播放、散發煙草廣告；在職工辦公室、會議室、工作場所不得設有煙具及與煙草有關的`物品。

　　五、醫務人員不得在病人面前吸煙。

　　六、定期向全中心職工、門診及住院病人開展控煙知識講座，利用宣傳欄和宣傳小冊子等形式進行控煙宣傳。

　　七、醫務人員應掌握控煙知識、方法和技巧，對吸煙者提供簡短的勸阻指導。

　　八、全體員工均是控煙義務宣傳員，應大力宣傳吸煙有害健康等控煙知識。

　　1．均有義務進行同伴教育及相互監督。

　　2．均有義務對病人及家屬進行控煙宣傳。

　　九、對在中心內吸煙的人，全中心工作人員均有責任進行勸阻。

　　十、各科室主任（科長）為本科室控煙第一責任人，負責本科室控煙工作，病區護長負責本病區區域內控煙工作。

　　十一、本制度由中心控煙工作辦公室負責解釋，自頒布之日起執行。

　　匯川區第一社區衛生服務中心

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　　一、加強檔案的治理和收集、整理工作，有效地保護和利用檔案。健康檔案要采用統一表格，在內容上要具備完整性、邏輯性、正確性、嚴厲性和規范化。

　　二、建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應嚴格遵守保密紀律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專人保管，轉診、借用必須登記，用后及時收回放于原處，逐步實現檔案微機化管理。

　　三、為保證居民的.隱私權，未經準許不得隨意查閱和外借。在病人轉診時，只寫轉診單，提供有關數據資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉交給會診醫生。

　　四、健康檔案要求定期整理，動態管理，不得有死檔、空檔出現，要科學地運用健康檔案，每月進行一次更新、增補內容及檔案分析，對轄區衛生狀況進行全面評估，并總結報告保存。

　　五、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強光、防泄密）工作。

　　六、達到保管期限的居民健康檔案，銷毀時應嚴格執行相關程序和辦法，禁止擅自銷毀。

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　　1、在衛生行政部門的領導下，實行中心主任負責制。

　　2、為社區居民提供預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務等“六位一體”的服務。

　　3、運用適宜的中醫藥、西醫及中西醫結合技術承擔社區居民常見病、多發病、慢性病的防治工作。

　　4、承擔重癥患者院外急診急救與轉診任務，對于疑難病癥患者及時會診、轉診，建立醫療差錯、事故登記制度。

　　5、對老年人、行動不便的慢性病人提供出診及家庭病床等上門服務。

　　6、定期開展健康教育及健康促進活動，舉辦講座，發放健康教育宣傳手冊。

　　7、開展計劃生育技術服務及婦幼保健工作。

　　8、為轄區內居民建立健康檔案，并對健康檔案實行規范化、標準化的管理，對慢性非傳染性疾病實行分類管理。

　　9、對殘疾病人、偏癱、腦血管病后遺癥病人及有康復需求的'人群開展康復訓練及指導。

　　10、每年在轄區內進行社區普查，修訂社區診斷，根據社區主要健康問題制定干預計劃并組織實施。

　　11、對轄區內的社區衛生服務站實行對口管理，業務指導。

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　　1、居民建檔要符合縣衛生局的要求，設立健康檔案資料室，以戶為單位，一人一檔的原則為家庭和居民建立健康檔案。

　　2、健康檔案要集中檔案室保管，按行政村名和編號順序存放，檔案專柜存放，保持整潔、美觀和規范有序，逐漸實行計算機管理。

　　3、居民健康檔案應由專人負責填寫，責任人要對健康檔案進行按照65歲以上老年人、兒童、孕產婦、慢性病及重型精神病人等進行分類專冊登記，檔案盒要設目錄和分類信息登記。

　　4、定期開展隨訪工作，按疾病分期隨訪病人，及時記錄在健康檔案中，對體檢和隨訪發現的健康問題，進行有針對性的以健康教育為重點的`健康干預。

　　5、資料管理人員和責任人，應及時登記已經獲取的各種信息，并進行分析統計，及時反饋。

　　社區衛生服務中心慢性病管理制度 14

　　一、每個社區衛生服務中心均應成立慢病管理科

　　由全科主任兼任主任，全面負責所在中心的慢病管理工作，設慢病管理專干一名，具體負責本中心的慢病管理工作，根據《國家基本公共衛生服務規范（20xx版）》規定，按照疾控中心慢病科和我院有關慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。

　　二、管理率：

　　1、高血壓：35%(國家衛計委38%)；

　　應管理病人數＝服務人口×79%×24.9%×35%。

　　2、糖尿病：35%(國家衛計委25%)；

　　應管理病人數＝服務人口×79%×9.21%×35%。

　　3、嚴重精神障礙：按上級要求予以管理。

　　4、管理率以上級衛生主管部門頒布的標準為準。

　　三、篩查和建檔

　　（一）在為本轄區居民提供診療、健康體檢、健康教育、義診咨詢、上門建檔、隨訪等服務時，應做好高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的篩查、登記、報告工作。

　　（二）對患有高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的本轄區居民，在《義診登記表》中做好登記工作，并認真進行體格檢查。

　　（三）登陸《鄭州市基層醫療機構綜合業務平臺》（新益華系統）進行查詢，為尚未管理的慢病患者建立居民健康檔案及慢病檔案，納入慢病管理；已建立慢病檔案的，對其個人及家庭檔案予以更新，并作為一次隨訪。

　　（五）圍保科、兒保科、中醫科發現的轄區內慢病居民，應讓居民到全科團隊辦理慢病管理手續。

　　四、慢病隨訪

　　（一）高血壓和糖尿病隨訪

　　1、對病情控制滿意的高血壓和糖尿病患者，至少每3個月隨訪1次，每年至少應做到1-4次面對面隨訪。

　　2、對第一次出現病情控制不滿意，（即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

　　3、對連續兩次出現病情控制不滿意或藥物不良反應難以控制，以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其住院或轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

　　（二）嚴重精神障礙管理

　　1、對嚴重精神障礙患者必須填寫《嚴重精神障礙患者個人信息補充表》。

　　2、必須與監護人簽訂《知情同意書》。

　　3、對應管理的嚴重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的`精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。其中：危險性評估分為6級：

　　0級：無符合以下1～5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。

　　2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。

　　4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止，包括自傷、自殺。

　　5級：任何場合持管制性危險武器針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。

　　4、分類干預

　　根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。

　　①病情不穩定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫師、居委會人員、民警的共同協助下，2周內隨訪。

　　②病情基本穩定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫生取得聯系，或在精神專科醫師指導下治療，經初步處理后觀察2周，若情況趨于穩定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。

　　③病情穩定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。

　　④每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。

　　⑤根據《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》規定、按照上級衛生行政主管部門和鄭州大橋醫院要求，按時為嚴重精神障礙患者完成規定體檢。

　　5、對本轄區內的心肌梗死型冠心病、腦卒中、惡性腫瘤患者，按照疾控中心慢病科要求進行登記和上報。

　　（三）認真、規范填寫《慢病隨訪表》和《隨訪小結》

　　1、每次隨訪均應填寫《慢病隨訪表》和書寫《隨訪小結》。

　　2、《慢病隨訪表》填寫規范、完整（沒有空項、缺項)。

　　3、《隨訪小結》內容：簡要記錄上次隨訪至此次隨訪期間，患者的基本病情變化、治療情況、存在問題以及指導或處理意見。

　　五、對《慢病隨訪表》填寫質量進行分級管理

　　按照《國家基本公共衛生服務規范》要求，逐項詳細詢問、完成規定的體檢，規范填寫《慢病隨訪表》，每隨訪1次書寫1次《隨訪小結》，按照填寫質量，把《慢病隨訪表》分為甲、乙、丙三級：

　　1、甲級：按要求做到及時隨訪（在應隨訪日前10日、后5日內完成隨訪），《慢病隨訪表》及《隨訪小結》書寫規范，完整、沒有缺項，符合醫學邏輯，每個中心只能選擇用一種顏色筆書寫（藍黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。甲級率≧90%。

　　2、乙級：按要求做到及時隨訪（在應隨訪日前10日、后5日內完成隨訪），《慢病隨訪表》及《隨訪小結》書寫比較規范，但不完整、有缺項＜5處/份；符合醫學邏輯，用一種顏色筆書寫（藍黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。

　　3、丙級：未按要求做到及時隨訪（在應隨訪日前10日、后5日內完成隨訪）；《慢病隨訪表》及《隨訪小結》書寫不規范，不完整、有缺項≧5處/份；隨訪內容出現醫學邏輯錯誤；使用兩種及以上顏色的筆書寫；字跡潦草無法辨認；不簽全名或無簽名者。杜絕出現丙級。

　　六、按照全科團隊《工作標準》要求，組織“慢病自我管理小組活動”

　　（一）每個中心每兩個月組織一次慢病自我管理小組活動；

　　（二）做好活動記錄（包括活動主題、參與人員簽字、圖片等）。

　　七、落實全科團隊責任制分級管理制度

　　（一）按照鄭州大橋醫院《全科團隊責任制分級管理暫行規定》，應把中心所有全科團隊醫護人員分為三級慢性病管理人員。

　　（二）除三級責任醫師外，全科團隊所有人員都要參與慢病篩查、建檔、隨訪、隨訪表填寫和錄入等日常慢病管理工作。

　　（三）一級和二級醫護人員均應承擔自己所管轄社區/院落公衛工作任務，二級醫師應及時解決一級人員在工作中遇到的較復雜疑難問題。

　　（四）三級醫師應及時解決一二級人員解決不了的復雜疑難問題。

　　（五）一級、二級人員在慢病管理中遇到復雜疑難技術問題時，應及時邀請上級醫師指導或會診；上級醫師接到邀請后，應在3日內予以解決。

　　（六）凡邀請上級指導或會診的，均應填寫《慢性病分級管理記錄表》。該表由一級人員保管，附于隨訪表后。

　　八、落實慢性病患者分級管理制度

　　（一）慢性病分級標準

　　1、一級慢性病：

　　（1）高血壓或糖尿病：血壓、血糖穩定，控制在正常水平，無并發癥，無藥物不良反應；

　　（2）嚴重精神障礙：病情控制滿意，無自傷或傷人傾向，無藥物不良反應。

　　2、二級慢性病：

　　（1）高血壓：血壓波動在1級高血壓（140—159/90—99mmHg）和2級高血壓（160—179/100—109mmHg）水平，經過積極的生活干預和調整藥物仍不能控制在正常水平，無并發癥；或血壓控制在正常水平，但出現輕微藥物不良反應。

　　（2）糖尿病：血糖控制不滿意，經過積極的飲食、運動和調整藥物仍不能控制在正常水平，無并發癥；或血糖控制在正常水平，但出現輕微藥物不良反應。

　　（3）嚴重精神障礙：病情控制不理想，發現有輕微的自傷或傷人傾向，或出現輕微藥物不良反應。

　　3、三級慢性病：

　　（1）高血壓：血壓達3級高血壓（≥180/110mmHg）水平；或血壓水平在2級以下，但出現并發癥，或發生嚴重藥物不良反應。

　　（2）糖尿病：血糖控制不滿意，經過積極的飲食、運動和調整藥物指導仍然不能達到理想水平；或出現并發癥；或發生嚴重藥物不良反應。

　　（3）嚴重精神障礙：病情控制不理想，出現明顯的自傷或傷人傾向。

　　（二）實行慢性病分級管理

　　1、一級慢性病患者由一級或二級人員隨訪。

　　2、二級以上慢性病患者，應邀請二級以上醫師會診，給出下一步的診療方案，必要時住院或轉院治療，并填寫《慢性病分級管理記錄表》。

　　《慢病隨訪表》和《隨訪小結》紙質檔案完成4次隨訪后存放于患者本人的居民檔案中，填滿一張，歸檔一張。

　　社區衛生服務中心慢性病管理制度 15

　　1. 設專兼職人員負責消毒工作，制定規范，開展消毒滅菌效果的監測

　　2. 一次性醫療、衛生用品用后必須消毒后毀形，進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

　　3. 運送傳染病人及其污染品、車輛、工具必須隨時進行消毒處理。

　　4. 使用過的.醫療器材和用品應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，其中感染癥病人用過的醫療器材和用品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

　　5. 手部皮膚的清潔和消毒，要有專用洗手設備，按手的清洗方法和消毒指征，正確操作。

　　6. 地面應及時清掃，保持清潔，有血跡、糞便、體液等污染時，應及時用含氯消毒劑拖洗消毒。

　　7. 使用消毒滅菌藥械應掌握使用范圍、方法、注意事項;消毒滅菌液的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素。

　　8. 開展全員消毒知識和技能培訓，掌握消毒知識，嚴格執行消毒規范。

　　社區衛生服務中心慢性病管理制度 16

　　1、社區范圍內實行預約出診和急診出診服務。

　　2、醫務人員不得以任何理由推諉居民的合理出診要求。

　　3、接到急診出診請求后，醫務人員應盡快前往患者家中進行診療。

　　4、出診過程中應嚴格遵守各項技術操作規程，無法處理的病情應及時轉診。

　　5、禁止在出診過程中使用易導致過敏反應的藥物。

　　6、做好出診病人的'詳細出診記錄，要向患者和家屬交待好各項注意事項，并隨時保持聯系。

　　7、對病情不穩定的病人，醫務人員應在治療過程中全程陪護。

　　8、嚴格執行出診服務收費制度，禁止收受病人和家屬贈送的錢物。

　　社區衛生服務中心慢性病管理制度 17

　　1、保持門診診療室整潔、通風、光線良好。

　　2、檢查病人后及時洗手，室內每日應使用1：400的消毒靈噴灑，并用1：400的'消毒靈擦拭桌椅。診療床的床單應每周消毒更換1次。

　　4、傳染病人就診后應即時更換物品，并嚴格執行消毒隔離制度。

　　5、各診室、治療室的物品應保持清潔、無塵，無菌物品應執行周期消毒（消毒周期小于7天）。

　　6、進治療室須穿戴工作衣、口罩、帽子，非工作人員不得擅自入內。

　　7、治療室內應保持清潔整齊，不允許擺放私人物品，清潔區、污染區標志鮮明，物品存放有序。無菌物品須附帶滅菌指示卡，并注明消毒日期和失效期。

　　8、在配藥、注射、輸液、疫苗接種時，應嚴格采用一人一針一壓脈帶，每次注射完畢均應使用1：400消毒靈小毛巾擦拭雙手。

　　9、滅菌物品一經打開，保存時間不得超過24小時。

　　10、門診診療室每周用紫外線消毒1次，治療室每天用紫外線消毒2次，每次持續消毒30分鐘，并做好記錄，每月進行空氣培養1次。

　　11、一次性醫療器械必須一次使用，使用后應立即毀形、消毒浸泡，并集中銷毀。

　　12、生活垃圾與醫療垃圾應分別放置，并統一集中處理。

　　社區衛生服務中心慢性病管理制度 18

　　1、熱情接待病人，詳細詢問病史，認真進行體格檢查，耐心向病人解釋病情，堅持掛牌上崗。

　　2、實行無假日工作制度，雙休日應安排人員值班。

　　3、對就診的每位病人要做好規范就診記錄。

　　4、認真記錄門診日志、處方及處置單。

　　5、堅持查對制度，嚴格執行各項技術操作規程。

　　6、隨時觀察并及時處理患者病情。

　　7、遇到疑難病例、重危病人時應及時會診或轉診。

　　8、做好雙向轉診的實施和登記工作。

　　9、建立健全各項登記、記錄，分檔管理，及時上報。

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