醫保管理辦法及實施細則

醫保管理辦法及實施細則1

　　第一條　為預防、控制和消除傳染病的發生與流行，保障人體健康，根據《中華人民共和國傳染病防治法》(以下簡稱《傳染病防治法》)和《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)，結合本省實際，制定本細則。

　　第二條　各級人民政府領導傳染病防治工作。制定國民經濟和社會發展規劃、計劃，應包括傳染病防治目標，并組織有關部門共同實施。

　　第三條　各級衛生行政部門對傳染病防治工作實行統一監督管理。

　　各級各類衛生防疫機構按省衛生行政部門確定的專業分工，承擔責任范圍內的傳染病監測管理工作。

　　各級各類醫療保健機構承擔所在地衛生行政部門確定的責任范圍內的傳染病防治管理任務。

　　第四條　對預防、控制傳染病做出顯著成績的單位和個人，各級人民政府應給予表彰、獎勵。

　　第五條　各級衛生、新聞出版、廣播電視、教育、科技等部門，應利用多種形式開展經常性的傳染病預防知識和防治措施的宣傳教育。

　　第六條　集中式供水、二次供水單位和涉及飲用水衛生安全的產品的衛生監督管理，按建設部、衛生部的《生活飲用水衛生監督管理辦法》執行。

　　第七條　各級人民政府應組織有關部門有計劃地建設和改造公共設施，對污水、污物、垃圾、糞便進行清理、消毒、無害化處理，預防傳染病的傳播和流行。

　　第八條　從事飲食、美容、美發、保育等易使傳染病擴散工作的從業人員，必須按照國家有關規定取得健康合格證后方可上崗。發現患有病毒性肝炎、痢疾、傷寒等消化道傳染病(包括病原攜帶者)、活動性肺結核、性病、化膿或滲出性皮膚病等其他傳染病時，應立即調離崗位，未治愈前不準從事原崗位工作。

　　第九條　醫療保健機構必須按國家有關規定，嚴格執行消毒隔離制度，防止醫院內感染和醫源性感染。

　　(一)建立預防醫院內感染組織，健全消毒、隔離制度；

　　(二)綜合性醫院應分設腸道傳染病或傳染病門診，傳染病病人與普通病人不得混住同一病區；

　　(三)進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須達到滅菌，各種注射、穿刺、采血器具等必須一人一用一滅菌；

　　(四)凡接觸皮膚、粘膜的器具和用品必須按衛生要求消毒；

　　(五)診室、病室、供應室、手術室、制劑室、化驗室、嬰兒室、分娩室、燒傷病室、監護室等，必須按規定定期進行室內微生物學監測，達到國家有關衛生標準；

　　(六)一次性醫療用品，用后不得再重復使用，并及時銷毀處理，記錄備案；

　　(七)化驗室采集的血、尿、痰、便等檢驗樣品，必須經嚴格消毒后方可廢棄。

　　第十條　生產、經營、使用的消毒藥劑和消毒器械、衛生用品、衛生材料、一次性醫療器材、隱形眼鏡、人造器官等，必須符合國家有關標準，并按衛生部的《消毒管理辦法》的有關規定辦理。

　　第十一條　招用流動人員200人以上的用工單位必須做到：

　　(一)在招工前10日內向所在地衛生行政部門指定的衛生防疫機構報告用工人數、人員來源、用工時間；

　　(二)及時向衛生防疫機構報告傳染病的發生情況；

　　(三)按衛生防疫機構的要求采取預防、控制傳染病的衛生措施。

　　第十二條　適齡兒童應按國家和省的有關規定接受預防接種。適齡兒童家長或監護人應及時向醫療保健機構申辦預防接種證。

　　托幼機構、小學在辦理入托、入學手續時，應查驗預防接種證和體檢證明。對未按規定接種和體檢的，應及時告知到醫療保健機構進行補種和體檢，并辦理預防接種證和體檢證明。

　　第十三條　采供血機構、生物制品生產經營單位必須嚴格執行國家和省衛生行政部門的有關規定，接受衛生防疫機構的監測，保證血液、血液制品的質量。

　　嚴禁供給、使用傳染病病人、傳染病病原攜帶者的血液和血液制品。

　　第十四條　出售、運輸被傳染病病原體或來自疫區可能被傳染病病原體污染的皮毛，必須按衛生防疫機構的要求進行衛生處理。

　　出售舊衣物等廢舊生活用品必須按要求進行衛生處理，接受衛生行政部門的監督和衛生防疫機構的監測管理。

　　第十五條　發現人、畜共患傳染病流行時，衛生行政部門與畜牧部門應及時互通疫情，通報病種、時間、地點、強度及范圍等情況，并按各自職責分別對人、畜開展防治工作。

　　傳染病流行區的家畜、家禽、野生動物，未經當地畜牧部門檢疫不得外運。

　　第十六條　各級各類衛生防疫機構和醫療保健機構必須按國家和省衛生行政部門規定的控制傳染病的要求，承擔傳染病疫情監測任務，采取防治、控制措施。

　　第十七條　衛生防疫機構接到甲類傳染病和乙類傳染病的`病人、病原攜帶者、疑似病人的疫情報告后，必須立即派人到現場進行嚴格的衛生處理。

　　第十八條　傳染病暴發、流行時，當地人民政府應立即組織力量，采取有效措施切斷傳染病的傳播途徑；必要時，報經上一級人民政府決定，可以采取《傳染病防治法》第二十五條規定的緊急措施。

　　縣級以上人民政府接到下一級人民政府關于采取緊急措施的報告后，應在24小時內做出決定。

　　只有符合《實施辦法》第五十四條規定條件的，才能解除緊急措施，并由原決定機關宣布。

　　第十九條　在傳染病暴發、流行區域，當地人民政府應根據傳染病疫情控制的需要，組織衛生、醫藥、公安、工商行政管理、交通、水利、城建、農業、畜牧、商業、民政、郵電、廣播電視等部門，采取《實施辦法》第五十二條規定的預防控制措施。

　　第二十條　各級衛生行政部門對傳染病防治工作行使下列監督職權：

　　(一)對傳染病的預防、治療、監測、控制和疫情管理措施進行監督檢查；

　　(二)制訂傳染病防治規劃并監督實施；

　　(三)責令被檢查單位和個人限期改進傳染病防治工作；

　　(四)法律、法規規定的其他監督管理事項。

　　第二十一條　各級衛生行政部門和衛生防疫機構推薦的傳染病管理監督員，由省衛生行政部門聘任發證。

　　第二十二條　各級各類醫療保健機構內設立的傳染病管理檢查員，由縣級以上衛生行政部門審核發證。

　　第二十三條　傳染病管理監督員和傳染病管理檢查員，應按《實施辦法》規定的任務，做好傳染病防治的監督、檢查工作。

　　第二十四條　傳染病管理監督員、傳染病管理檢查員執行職務時，有關單位和個人應予以配合，不得以任何理由妨礙或拒絕。

　　第二十五條　縣級以上衛生行政部門設立傳染病技術鑒定組織，負責傳染病防治管理中疑難案件或有爭議案件的鑒定。

　　第二十六條　違反本細則等八條、第九條、第十條、第十一條規定的，依照《實施辦法》第六十六條的規定處罰。

　　第二十七條　違反本細則第十三條第二款規定的，由縣級以上衛生行政部門予以罰款。沒有違法所得的，處以一萬元以下的罰款；有違法所得的，處以違法所得三倍以下的罰款，但最多不超過三萬元。

　　第二十八條　妨礙或拒絕傳染病管理監督、檢查人員依法執行職務的，由公安機關依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》的有關規定予以處罰；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

　　第二十九條　本細則下列用語的含義：

　　消毒藥劑是指消毒、滅菌或洗滌消毒的制劑，消毒器械是指用于消毒、滅菌的各種器械或裝置。包括：

　　(1)在國內生產，未列入中華人民共和國藥典現行版的消毒劑或者使用已列入中華人民共和國藥典現行版的消毒劑配制成的復方消毒劑和消毒器械；

　　(2)已獲得批準文號，需要改變成份、劑型或型號的消毒藥劑、消毒器械；

　　(3)國內新研制的消毒藥劑、消毒器械；

　　(4)進口國外生產消毒藥劑、消毒器械產品。

　　衛生殺蟲藥品是指能殺滅傳播疾病的有害昆蟲且對人體安全的藥品。

　　衛生殺蟲器械是指用于殺滅傳播疾病的昆蟲類的各種器械或裝置。

　　第三十條　本細則自之日起施行。

醫保管理辦法及實施細則2

　　第一章總則

　　第一條 根據《石家莊市城鎮職工基本醫療保險實施方案》，制定本實施細則。

　　第二條 基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合，統籌基金和個人賬戶分別核算，不能互相擠占。

　　第三條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，專款專用，并接受監督。

　　第二章 實施范圍和對象

　　第四條 中直、省直所有駐石市區(不含礦區，下同)的國家機關、事業單位、社會團體，以及行政關系、工資關系、組織關系全部在省本級的中直、省直企業單位(上述單位以下統稱用人單位)，均列入省直基本醫療保險實施范圍。

　　第五條 用人單位的在職職工、退休人員均為基本醫療保險的對象。

　　第三章 管理機構及職責

　　第六條 河北省勞動和社會保障部門為河北省醫療保險行政管理部門。河北省醫療保險管理中心為醫療保險的業務經辦機構，其相關職責是：

　　(一)貫徹執行國家、省制定的醫療保險政策、規定，并做好宣傳教育工作；

　　(二)參與制定省直醫療保險有關政策、規定的實施意見，并組織實施；

　　(三)編制駐石市區的中直、省直機關、團體、企事業單位職工的基本醫療保險基金收支的預、決算；

　　(四)負責駐石市區的中直、省直機關、團體、企事業單位職工基本醫療保險基金的籌集、支付、稽核和管理；

　　(五)選擇和確定定點醫療機構和定點零售藥店；

　　(六)受省勞動和社會保障部門委托，對參保用人單位、定點醫療機構和定點零售藥店執行醫療保險政策民政部進行檢查、考核和獎懲；

　　(七)負責駐石市區中直、省直國家機關公務員醫療補助金、企事業單位補充醫療保險金和大病醫療保險金的籌集、支付和管理；

　　(八)承辦用人單位和職工對醫療保險的查詢事宜；

　　(九)指導全省醫療保險計算機信息管理系統的建設；

　　(十)承辦上級部門交辦的其他工作。

　　第七條 用人單位應設立醫療保險辦公室或確定專人負責職工醫療保險工作。其主要職責是：

　　(一)認真執行醫療保險的政策、規定，并做好宣傳教育工作；

　　(二)負責本單位及職工的醫療保險登記；

　　(三)負責醫療保險有關報表的呈報工作；

　　(四)按規定及時足額繳納醫療保險費；

　　(五)負責本單位職工醫療保險證、IC卡、病歷本的領取、換發、補發等工作；

　　(六)負責本單位職工有關醫療費的審核報銷事宜；

　　(七)負責對本單位職工醫療保險有關政策執行情況的監督和管理；

　　(八)承辦有關醫療保險的其他事宜；

　　第八條 定點醫療機構和定點藥店應設立醫療保險辦公室或確定專人負責醫療保險工作。其主要職責是：

　　(一)認真執行醫療保險的政策、規定；

　　(二)承辦醫療保險的醫療服務業務，并制定相關的管理制度；

　　(三)負責職工就醫情況的登記匯總，并按規定及時向醫療保險管理中心傳送有關信息和報送有關報表；

　　(四)負責對本單位工作人員執行醫療保險政策、規定情況的監督、檢查；

　　(五)承辦有關醫療保險的其他事宜。

　　第四章 基本醫療保險基金的籌集

　　第九條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上年度職工工資總額的6.5%繳納；職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位代為扣繳。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

　　第十條 黨政機關、原全額預算管理的事業單位和原差額預算管理的全民所有制醫院繳納的基本醫療保險費由財政預算安排，原差額預算管理的其他事業單位和原自收自支預算管理的事業單位繳納的基本醫療保險費，由單位在年度預算中用財政撥款以外的單位其他收入安排；企業繳納的基本醫療保險費按照企業財務制度規定列支。

　　第十一條 職工工資收入按國家統計局列入工資總額統計的項目計算。

　　第十二條 用人單位繳納的基本醫療保險費、公務員醫療補助費、補充醫療保險費均以省直上年度職工平均工資作為繳費基數。 職工工資收入高于省直上年度職工平均工資300%及其以上的，按省直上年度職工平均工資300%作為繳費基數。低于省直上年度職工平均工資60%，以省直上年度職工平均工資的60%為繳費基數。 停薪留職人員的基本醫療保險費由本人或聘用單位負擔，由保留其行政關系的用人單位按省直上年度職工平均工資的8.5%代為扣繳。

　　第十三條 退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

　　第十四條 享受公務員醫療補助政策的單位，其基本醫療保險費由財政部門于當年年初和年中分兩次按照年度預算劃撥。不享受公務員醫療補助政策的單位每半年或全年一次性繳納，繳費時間適當提前15日至20日，不得拖欠、拒付，逾期不繳納的，按《 社會保險費征繳暫行條例》的規定，按日加收2滯納金，并入統籌基金。

　　第十五條 用人單位發生解散、撤銷、合并、轉讓、租賃、承包經營時，接收或繼續經營者必須承擔原用人單位及其職工的醫療保險責任。無接收或無繼續經營者，按用人單位破產的辦法處理。

　　第十六條 用人單位發生破產時，應按照《 中華人民共和國企業破產法(試行)》及有關規定，優先償付欠繳的基本醫療保險費，同時還要為在職職工繳足1年和為退休人員繳足以后所需(計算至70周歲)的基本醫療保險費。

　　第十七條 按本細則正式實施時間計算，職工參保年限男滿30年60歲、女滿20xx年55歲(工人女滿20xx年50歲)辦理退休手續的，方可享受本細則規定的退休人員的醫療待遇。年限不足的，須由用人單位和職工分別按照用人單位和職工個人繳費比例一次性繳足基本醫療保險費。 本細則實施前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同繳費年限。

　　第五章 個人賬戶的建立和使用

　　第十八條醫療保險管理中心為參加基本醫療保險的職工建立個人賬戶。 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費的全部和用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分構成。以本人上年度工資收入為基數，單位繳費部分按下列比例劃入在職職工個人賬戶；35周歲以下的為0.5%；滿35周歲不滿45周歲的為1%；45周歲及其以上的為2%。職工年齡段發生變化后，省醫療保險管理中心從次月起，為其變更個人賬戶記入比例。 退休人員的個人賬戶，以本人基本養老金(養老保險統籌口徑)為基數，按6%的比例全部從用人單位繳納的基本醫療保險費中劃入。 在職轉退休，省醫療保險管理中心從次月起，為其變更個人賬戶記入比例及個人負擔比例。

　　第十九條 個人賬戶用于支付符合醫療保險各種規定的職工本人門診發生的醫療費用和在定點零售藥店發生的醫藥費用。

　　第二十條 個人賬戶使用醫療保險卡(IC卡)，通過計算機網絡系統與定點醫療機構和定點藥店結算。

　　第二十一條 個人賬戶當年累積的本金按活期存款利率計息，上年結轉的本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息，利息并入個人賬戶。

　　第二十二條 個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工調離時，個人賬戶余額可隨同轉移或一次性發給本人；職工死亡，個人賬戶結余額可一次性發給本人；職工死亡，個人賬戶結余額可一次性發給其合法繼承人。異地安置的退休人員的個人賬戶基金按繳費期一次性發給本人。

　　第六章 統籌基金的建立和支付

　　第二十三條 用人單位繳費劃入個人賬戶以外的部分建立統籌基金，由醫療保險管理中心統一管理使用。

　　第二十四條 統籌基金用于支付職工住院和急診搶救(急診搶救的病種目錄另行制定)發生的超過起付標準的醫療費用中除個人負擔以外的費用。

　　第二十五條 統籌基金支付必須為《河北省基本醫療保險藥品目錄》的各種用藥、《河北省基本醫療保險診療項目范圍》的各種診療和《河北省基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》的各種醫療服務。

　　第二十六條 職工住院，先付一定額度的押金。統籌基金支付時，個人先負擔一定額度的費用。其起付標準：一、二、三級醫院在職職工分別為500元、650元、800元；退休人員分別為400元、550元、700元。一級醫療機構以下的按一級醫療機構的標準執行。 職工在一個年度內多次住院，且上次住院醫療費超過起付標準的，其起付標準在所住醫療機構起付標準的基礎上依次降低30%，但起付標準最低不低于200元。

　　第二十七條 經批準轉往外地醫療機構住院的，其費用結算標準按所轉醫院的級別確定；因公出差急診住院的，其所住醫療機構類別參照與之相當的定點醫療機構的'類別標準確定費用結算標準。

　　第二十八條 按自然年度計算，統籌基金支付最高限額20xx年度定為30000元，以后每年調整一次。

　　第二十九條超過起付標準的醫療費，在職職工個人負擔的比例：起付標準以上，統籌資金支付5000元以內的，一、二、三級醫院分別為18%、20%、22%；5000元以上至10000元的，一、二、三級醫院分別為13%、15%17%；10000元以上的，一、二、三級醫院分別為8%、10%、12%。退休人員個人負擔的比例比在職職工低3個百分點。

　　第三十條 職工住院期間的特殊檢查、特殊治療的醫療費，個人先自付一部分，自付的比例按《特殊檢查、特殊治療項目》確定的比例執行(〈特殊檢查、特殊治療項目〉另行制定)，其余再按第二十九條規定負擔。

　　第三十一條 經批準轉往外地醫療機構住院發生的醫療費，提高個人負擔比例的30%。

　　第三十二條 職工門診、住院、急診搶救使用基本醫療保險藥品目錄中乙類藥品目錄的藥品，其費用個人先自付20%，其余再按比例負擔。

　　第七章 醫療管理

　　第三十三條 承擔職工基本醫療保險醫療服務的定點醫療機構和定點零售藥店，由醫療保險管理中心從已取得定點資格合格證的醫療機構和藥店中選擇確定，并向社會公布。

　　第三十四條 醫療保險管理中心應與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂包括醫療保險服務項目范圍、費用結算辦法等有關內容的合同，明確雙方的責任、權利和義務。

　　第三十五條 定點醫療機構和定點零售藥店應按醫療保險管理中心的要求建立計算機網絡系統，并與醫療保險管理中心聯網。

　　第三十六條 定點醫療機構分門診定點醫療機構和綜合定點醫療機構。職工門診持證、卡、病歷處方本可到任何一所定點醫療機構就醫；需住院治療的，必須到綜合定點醫療機構住院。

　　第三十七條 惡性腫瘤性疾病放化療、尿毒癥透析、經醫療保險管理中心批準的器官移植后使用抗排斥免疫調節劑、腦血管病后遺病致神經功能缺損、心肌梗塞、慢性中、重度癥病毒性肝炎、慢性肺源性心臟病、高血壓Ⅲ級高危及高危以上、活動性結核病等9類(種)醫療費用較高的疾病病人，享受國家公務員醫療補助和企業補充醫療保險的患者，補助和補充醫療費負擔其一定比例的門診醫療費用，具體負擔比例見醫療補助和醫療補充兩個暫行辦法。

　　第三十八條 對第三十七條確定的9類(種)疾病病人的認定，由省醫療保險管理中心指定的三級醫療機構副主任及其以上醫師確診，醫院醫保辦核準，用人單位出具證明，醫療保險管理中心審定后，發9類(種)疾病病人門診證，由醫療保險管理中心直接指定其定點醫療機構和定點零售藥店。

　　第三十九條 職工可到任何一所定點零售藥店非處方或處方購藥。對第三十七條確定的9類(種)疾病病人患者，必須持9類(種)疾病病人門診證和IC卡、病歷處方本到省醫療保險管理中心指定的定點零售藥店購藥。

　　第四十條 職工患病需緊急搶救的，可就近救治，病情穩定后，應及時轉往定點醫療機構診治。

　　第四十一條 職工住院時，定點醫療機構醫保辦應及時通過網絡報省醫療保險管理中心備案，醫務人員首先應核實患者是否與醫療保險證照片相符，核實無誤后，按醫療保險管理中心的要求進行登記住院。

　　第四十二條 職工住院期間，定點醫療機構須按照醫療保險管理中心的要求及時將醫療費用明細表輸入計算機；并規范書寫病歷，醫療保險管理中心以此作為結算和考核的依據。

　　第四十三條 定點醫療機構為參保患者進行的彩超、CT、核磁共振檢查，初診病人陽性率應分別達到55%、55%和65%，未能達到要求的，其發生的檢查費從向醫院撥付的費用中扣減。

　　第四十四條 職工出院或診治終結時，定點醫療機構應讓患者的經治醫師和護士長、患者或其親屬在醫療費用明細表上簽字，并在每月5日前，將經簽字的上月病人住院的費用明細表報醫保經辦機構。未經醫護人員、患者或其親屬簽字的醫療費，統籌基金不予支付。患者出院帶藥量，一般性疾病不得超過7天，慢性病不得超過15天，中草藥不得超過7劑量。

　　第四十五條 職工住院期間，定點醫療機構應嚴格掌握特殊檢查、特殊治療和貴重藥品的使用。對按規定不應發生的檢查費、治療費和貴重藥品費，患者要求的由患者本人負擔，醫院行為由醫院自行負擔。在不轉院情況下，患者需到其他醫療機構檢查、治療、購藥或到藥店購藥的，需經所住定點醫療機構醫保辦審檢，報醫療保險管理中心批準。

　　第四十六條 因所住定點醫療機構條件所限或因專科疾病(傳染病和精神病)，需轉往其他定點醫療機構診治的，須經副主任醫師或主任醫師、科主任提出轉院意見，本醫療機構醫保辦審批。緊急搶救需轉院時，可先行轉院，3日內補辦有關手續。

　　第四十七條 需轉往外地(北京、天津、上海)醫療機構診治的，應由定點醫療機構副主任醫師或主任醫師、科主任提出轉院意見，經所住醫療機構醫保辦審核，主管領導簽署意見，報醫療保險管理中心批準后方可轉診。轉往的醫療機構的級別必須為部屬和三個直轄市市屬醫院。

　　第四十八條 異地安置的退休人員，可在當地就近選擇1--2所鄉鎮以上醫療機構作為個人的定點醫療機構，并由所在單位報省醫保管理中心備案，也可參加當地的醫療保險。

　　第四十九條 職工醫療保險證、病歷處方本丟失，由用人單位開據證明及時到醫療保險管理中心補辦，證、本費自理；職工丟失IC卡應開據單位證明及時到醫療保險管理中心掛失，掛失生效期為2日。掛失15天后，原卡未找到，到醫療保險管理中心辦理新卡。掛失期間發生的醫療費到醫療保險管理中心按規定嚴格審檢報銷。

　　第五十條 定點醫療機構應嚴格執行醫療保險的有關政策、規定，規范醫療行為，根據就醫職工的實際病情，按照合理檢查、合理用藥的原則，提供相應的醫療服務，不得無故拒絕、推諉或滯留病人。對不能因病施治貽誤病情的醫療機構，患者舉報一經查實，除不向該醫療機構撥付該患者發生的醫療費用外，還要扣減一定比例的保證金。后果嚴重、影響極壞的取消其定點資格。

　　第八章 醫療費用的結算

　　第五十一條 職在定點醫療機構或定點零售藥店使用個人賬戶而發生的醫療費，由個人用IC卡直接結算。定點醫療機構和定點零售藥店應在每月5日前將上月發生的醫療費明細表上報醫療保險管理中心，醫療保險管理中心核準后，于每月30日前將應支付的醫療費撥付給定點醫療機構或定點零售藥店。

　　第五十二條 職工在定點醫療機構住院發生的醫療費，個人負擔部分由本人與定點醫療機構現金直接結算，應由統籌基金支付的，定點醫療機構先記賬，醫療保險管理中心定點與定點醫療機構結算，具體結算辦法另行制定。

　　第五十三條 定點醫療機構應于每月5日前將上月出院病人住院醫療費明細表及匯總表上報醫療保險管理中心，醫療保險管理中心應于每月30日前將核準的應由統籌基金支付的醫療費的90%撥付給定點醫療機構，其余10%留作基本醫療保險醫療服務合同保證金，年末視考核情況再予撥付。

　　第五十四條住院醫療費超過醫療保險管理中心確定的結算標準20%以內的(含20%)，醫療機構負擔30%，醫療保險管理中心負擔70%；20%以上部分，醫療機構負擔70%，醫療保險管理中心負擔30%。住院醫療費用雖然在結算標準以內，但支出已達到了90%以上，結算標準規定的醫療費用仍全部撥付給醫療機構，未達到90%的，結余部分的30%隨實際發生的醫療費用額一同撥付醫療機構。

　　第五十五條 用人單位欠繳基本醫療保險費時，醫療保險管理中心應及時停止該單位職工的醫療保險IC卡，防止統籌基金透支。用人單位補繳所欠的基本醫療保險費及滯納金后，醫療保險管理中心應在3日內恢復其職工醫療保險IC卡的使用。欠繳醫療保險費期間發生的醫療費，由用人單位自行負擔，醫療保險管理中心不予報銷。

　　第五十六條 職工因緊急搶救和本細則第三十七條規定的9類(種)疾病門診所發生的醫療費，先由個人墊付，診治終結后由用人單位憑患者的9類(種)疾病病人門診證、醫療保險證、IC卡、病歷處方本、門診治療審批表、化驗檢查報告表、醫療費收據到醫療保險管理中心審核，按規定報銷。

　　第五十七條 因公出差人員患病住院發生的醫療費，持單位證明、IC卡、當地病歷本、診斷證明、化驗檢查報告單、出院小結、醫療費用明細表、醫療費報銷憑據等到醫療保險管理中心審核，按規定報銷；出國及到港、澳、臺期間因病發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第九章 醫療保險手續的辦理

　　第五十八條 用人單位申請辦理基本醫療保險登記時，應填寫基本醫療保險登記表，并出示以下證件和資料：

　　(一)營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件；

　　(二)國家質量技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證書；

　　(三)財務報表、職工花名冊和開戶銀行賬號。

　　第五十九條 用人單位新增工作人員后，應于每年的3、6、9、12月份憑省直機關事業單位增人計劃卡、行政調入審批表、勞動保障部門頒發的就業證及復印件、單位人事部門證明信、人員變更登記表、職工工資報表及復印件到醫療保險管理中心辦理基本醫療保險登記和繳費基數核增等手續。

　　第六十條 職工下崗后或下崗后再就業時，用人單位應在每年年末集中辦理一次職工變更手續。

　　第六十一條 職工在省本級參加醫療保險的單位中調動，調入單位須憑調動手續、參保人員變更登記表、醫療保險證、IC卡到醫療保險管理中心辦理繳費基數增減和IC卡變更等手續。

　　第六十二條 職工調離省本級醫療保險覆蓋的用人單位時，調出單位須于當月憑調動手續、參保人員變更登記表、醫療保險證、IC卡，到醫療保險管理中心辦理繳費基數核減和IC卡注銷等手續。

　　第六十三條 職工退休時，用人單位憑參保人員變更登記表、退休證、IC卡，到醫療保險管理中心辦理繳費基數核減和IC卡變更等手續。

　　第六十四條 職工死亡后，基本醫療保險關系自行終止。用人單位須于30日內憑死亡證明、參保人員變更登記表、醫療保險證、病歷本、IC卡，到醫療保險管理中心辦理基本醫療保險證件注銷和個人帳戶的結算手續。

　　第十章 監督和考核

　　第六十五條 省醫療保險管理中心管理的基本醫療保險基金運營情況要接受上級有關部門的監督、檢查；省醫療保險管理中心要對定點醫療機構和定點零售藥店履行合同情況進行監督檢查和考核。

　　第六十六條 醫療保險管理中心應當每年向社會公告基本醫療保險費的征收和支出情況，接受社會監督，接受財務監督和審計；用人單位應當每年向本單位職工代表大會通報或在本單位住所的顯著位置公布本單位醫療保險費的繳納和職工醫療費支出情況，接受職工監督。

　　第六十七條 參加基本醫療保險的職工有權對醫療保險管理中心、用人單位、定點醫療機構和定點零售藥店執行基本醫療保險政策的情況進行監督。職工的合理意見和建議，以及對有關單位和人員的投訴和舉報受法律保護。

　　第十一章 獎懲

　　第六十八條 定點醫療機構、定點零售藥店、用人單位及職工、醫療保險管理中心工作人員符合下列情況且成績突出的，予以表彰或獎勵：

　　(一)定點醫療機構能夠認真執行基本醫療保險的政策規定，能夠按照醫療保險管理中心的要求，及時、準確地提供職工就醫的各種情況和數據，為積極配合醫療保險管理中心的檢查和考核，為保障職工基本醫療做出貢獻的；

　　(二)定點零售藥店能夠嚴格執行藥品批零差價，嚴格按處方配藥，無串換藥品現象的；

　　(三)用人單位能夠認真執行基本醫療保險的政策規定，足額繳納基本醫療保險費，及時向醫療保險管理中心報送各種報表、如實提供職工在非定點醫療機構的就醫情況，對其醫療費報銷嚴格把關的；

　　(四)參加基本醫療保險的職工主動檢舉和揭發定點醫療機構、定點零售藥店、用人單位、醫療保險管理中心違反基本醫療保險政策、規定的行為，使基本醫療保險基金免受損失的；

　　(五)醫療保險管理中心工作人員能夠積極宣傳和認真招待基本醫療保險政策、規定，堅持原則，敢于抵制不正之風，及時糾正或處理違反政策、規定的行為，為基本醫療保險事業做出突出成績的。

　　第六十九條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，醫療保險管理中心應按合同規定，追究違約責任，情節嚴重的，報請上級部門取消其定點資格，構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

　　(一)不核實患者是否屬于參加基本醫療保險人員，造成冒名頂替就醫的；

　　(二)采用掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院費明細表不符的；

　　(三)串換診療項目和藥品，將不符合規定的診療項目和藥品列入統籌基金支付醫療費范圍的；

　　(四)推諉病人的；

　　(五)違反診療項目收費標準和藥品價格規定亂收費的；

　　(六)檢查、治療、用藥與病情不相關的；

　　(七)利用工作之便搭車開藥的；

　　(八)不配合醫療保險管理工作的；

　　1035084260　　(九)其他違反基本醫療保險政策、規定的。

　　第七十條 定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，醫療保險管理中心應按合同規定，追究違約責任，情節嚴重的，報請上級部門取消其定點資格，構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任。

　　(一)出售假冒偽劣藥品的；

　　(二)串換藥品，將不符合規定的藥品或物品的費用列入基本醫療保險基金支付范圍的；

　　(三)不執行藥品規定零售價格及批零差價的；

　　(四)其他違反基本醫療保險政策、規定的。

　　第七十一條 用人單位不按照《 社會保險費征繳暫行條例》繳納基本醫療保險費的，按《社會保障費征繳監督檢查辦法》處理。對采用弄虛作假手段，冒領基本醫療保險基金的，醫療保險管理中心除追回冒領的基本醫療保險基金外，提請有關部門對責任人依法予以處罰或給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

　　第七十二條 參加基本醫療保險的職工有下列行為之一造成基本醫療保險基金損失的，醫療保險管理中心除追回損失外，提請有關部門對責任人依法予以處罰；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

　　(一)向他人提供醫療保險證、卡，造成冒名頂替就醫的；

　　(二)虛假冒領醫療費的；

　　(三)其他違反基本醫療保險政策、規定的。

　　第七十三條 醫療保險管理中心工作人員有下列行為之一的，視情節輕重，給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

　　(一)在醫療保險管理工作中徇私舞弊，損公肥私的；

　　(二)利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利的；

　　(三)違反規定，將基本醫療保險基金挪作他用的；

　　(四)因瀆職造成基本醫療保險基金損失的。

　　第十二章 附則

　　第七十四條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。支付確有困難的(包括企業)，由同級人民政府幫助解決；二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由醫療保險管理中心單獨列賬管理。醫療費用支付不足部分(包括企業)，由當地人民政府幫助解決。

　　第七十五條 黨政機關、社會團體和財政供給的事業單位(原全額預算單位和全民所有制醫院)職工發生的醫療費用，基本醫療保險起步初期，暫單獨列賬管理。

　　第七十六條 本細則實施前發生的醫療費，仍由原資金渠道解決。

　　第七十七條 職工因工傷、生育發生的醫療費，由工傷、生育保險基金解決。在實行工傷、生育保險之前，按規定享受醫療補助的人員，因工傷、生育發生醫療費用，其費用的90%暫由財政單獨追加的專項經費解決，個人負擔10%。費用額度50000元以上個人負擔有困難的，由用人單位幫助解決部分費用。

　　第七十八條因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗拒因素造成的大范圍危、重病人的救治醫療費，由政府綜合協調解決。

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