醫院醫療質量安全自查報告

時間：2024-07-14 11:20:59 報告我要投稿

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醫院醫療質量安全自查報告

　　在經濟發展迅速的今天，越來越多的事務都會使用到報告，報告具有語言陳述性的特點。寫起報告來就毫無頭緒？下面是小編為大家整理的醫院醫療質量安全自查報告，歡迎閱讀與收藏。

醫院醫療質量安全自查報告

醫院醫療質量安全自查報告1

　　1、健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量平安管理第一責任人，指導班子要定期專題研究醫療質量與醫療平安工作。健全醫療質量與醫療平安管理體系，強化職能科室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制和醫務科職能，設立醫院質量與平安管理小組，科室設質控小組。

　　2、醫療質量管理職能部門組織施行醫療質量與平安管理，負責指導、監視、考核、分析、評價醫療質量及平安工作，考核組每個月定期進展醫療質量與平安指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有方案、有記錄、有分析、有反應、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門穿插協調管理機制。

　　3、健全醫療質量管理組織：醫療質量管理與平安、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理小組等每季度召開會議研究醫療質量平安管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

　　4、加強全員醫療質量和醫療平安教育。結實樹立質量平安意識，營造質量平安氣氛，進步全員質量平安參與才能，質量平安培訓納入全員培訓年度方案，定期進展，確保培訓效果。

　　5、強化“三基、三嚴〞訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織施行醫、護、藥、技等全員培訓方案，分類開展臨床醫療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的'練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等根本功訓練，強化依法執業才能、臨床思辨才能和醫患溝通才能。

　　6、嚴格執行醫療質量和醫療平安管理與持續改良的核心制度，完善并施行各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療平安事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

　　7、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量平安執行及監管部門高度重視急診科護理管理、醫院感染控制等工作以及其他重點部門科室〔門診、藥2 /事、病案管理等〕的管理，制定可行的質控、監管方案和措施，重點查找醫療平安隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

　　8、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監視評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并施行醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進展平安、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

　　9、應用蒙醫診療技術工程標準化

　　按醫療科學管理手段指導制定患者的醫療診療方案，標準臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改良醫療質量。

　　10、醫院感染工作的管理。我院成立了醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控方案、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進展醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測

醫院醫療質量安全自查報告2

　　根據醫療機構醫療質量平安整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進展了全面的檢查。現就自查結果及整7 /改意見、措施和詳細整改責任落實匯報如下：

　　一、我院醫療質量、平安管理根本情況回憶：

　　〔一〕我院有健全的平安管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫療質量及平安管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深化科室進展監視檢查，催促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療平安管理的持續改良。

　　〔二〕加強了醫療質量和醫療平安教育，醫務人員的平安意識不斷進步。

　　我們通過平安大會的形式，對全員進展質量平安教育，并與各科室有關人員簽定平安責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量平安〞等培訓。平安檢查檢查完畢后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進展質量講評，有效促進了醫療質量的進步。

　　加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核方案，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

　　〔三〕健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

　　〔四〕護理管理方面

　　〔1〕護理管理組織

　　可以嚴格按照《《護士條例》》規定施行護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《《護士條例》》，確保做到知法、守法、依法執業。

　　〔2〕護理人力資源管理

　　每年制定護士在職培訓方案，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按方案認真執行完成。

　　〔3〕臨床護理管理

　　樹立人性化效勞理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者施行術前訪視和術后回訪，設計了標準的方案。各科室高度重視安康教育工作，制定了安康教育內容。

　　〔五〕、醫院感染管理

　　〔1〕建立健全了醫院感染管理組織

　　根據國家《《醫院感染管理方法》》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業務院長擔任醫院感染管理辦公室主任。

　　〔2〕醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

　　我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作方案，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理睬議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

　　〔3〕加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷進步醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。

　　〔4〕認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理方法〞，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證〞齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，制止重復使用和回流市場。

　　二、存在問題：

　　〔一〕某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

　　個別醫務人員質量平安意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

　　〔二〕抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

　　〔三〕住院病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

　　2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

　　三、整改措施：

　　〔一〕進一步加強質量平安教育，進步醫務人員的.平安、質量意識。

　　醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目的的實現。質量管理是一門學科，要想進步醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的根本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。

　　因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是進步醫療質量的根底工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進展了制度建立，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《《醫院工作人員崗位職責》》、《《醫院常用法律法規選編》》、《《醫療質量與平安管理手冊》》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，xx年三月份組織一次全員醫技、法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理根本知識的學習，進步醫務人員的質量意識、平安意識與防范意識。

　　〔二〕加大監視檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于進步醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處分，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核方法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，這對進步醫務人員的技術程度至關重要。

　　3、加強病案質量的管理。

　　要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲方法，保證住院病歷的及時歸檔和平安流轉。

　　4、進一步加強醫院感染的監控。

　　要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。

　　要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　根據衛生部《《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》》通知精神，制定我院詳細施行方法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。進步細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗

醫院醫療質量安全自查報告3

　　醫院醫療質量平安自查報告2我們是醫務工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從如今做起，從自身做起。也認識到要重視醫療質量，我作為住院醫師結合自己情況現總結如：

　　〔1〕要做到病人入院30分鐘內進展檢查并作出初步處理。

　　〔2〕急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　　〔3〕按規定時間完成病歷書寫〔普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成〕。

　　〔4〕病歷書寫完好、標準，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習。改正缺乏。字寫的不好，要練字。

　　〔5〕24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專科檢查。

　　〔6〕按專科診療常規制定初步診療方案。

　　〔7〕對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　　〔8〕按規定時間及要求完成病程記錄〔會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄〕。

　　〔9〕對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

　　〔10〕診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。假設有醫院感染病例，及時填表報告。

　　〔11〕病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并囑咐考前須知。

　　〔12〕嚴格按診療常規操作，不違犯衛生法規。以后要加強對衛生法的'學習。

　　〔13〕加強醫患溝通。為和諧的醫患關系做出自己的奉獻。

　　回憶過去所發生的大小醫療事故，哪一起不是因為麻木大意或不按診療常規操作才發生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不平安因素，防止醫療的發生。其實，要醫療平安并不難，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能防止醫療事故的發生。

醫院醫療質量安全自查報告4

　　一、醫療質量管理

　　我院狠抓效勞質量，嚴防醫療過失，依法執業，文明行醫。醫院成立了以張季岳副院長為組長的醫療質量管理指導小組，定期抽查處方、病歷，及時反應相關責任人，對全院醫療質量進展監視。各種單病重質量控制到達市、區標準。

　　二、醫療文書

　　嚴格遵守《《病歷書寫根本標準》》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完好的書寫各項醫護文書。

　　三、規章制度

　　我院完善并施行一系列規章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。

　　我院嚴格遵守醫保各項相關制度，組織全院醫務人員反復認真學習醫保相關政策，并且進展了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鉤。

　　四、根本藥物制度

　　對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《《根本藥物目錄》》規定執行。要求每位醫師嚴受執業道德標準，實在做到

　　合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品那么不用價格高的藥品，實在減輕農民醫療費用負擔。藥庫藥品備貨到達目錄規定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過實際住院天數。嚴格按照規定進展檢查，堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。

　　五、醫療費用控制

　　我院嚴格按照省、市、區物價、衛生、財政等部門結合制定的收費標準進展收費。狠抓內涵建立，進步效勞質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制6 /住院費用。

　　六、醫療幫扶

　　今年市、區衛生局加大了醫療幫扶力度，市傳染病醫院、區一醫院均有專家、教授下鄉進展醫療幫扶工作，對進步一線醫療人員專業知識程度，完善知識構造，更新最新專業動態，均有很大的`幫助。

　　七、目前存在的缺乏

　　1、由于經費缺乏，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深化開展，專業性開展的后勁缺乏

　　2、高年資中醫師對于電腦掌握不佳，未能實現全部電子處方，對于完善門診統籌有一定阻力。

　　3、發現個別醫師存在門診處方不合格現象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

　　八、今后努力方向

　　我院一定以此次醫院等級評審暨年度考核為契機，在上級業務主管部門的指導下，嚴格遵守《《醫療機構管理條例》》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷進步醫療效勞質量和技術效勞程度。

醫院醫療質量安全自查報告5

　　為進步醫療衛生質量，縣中醫院根據有關規定對各方面工作的開展進展了醫療質量督導檢查。醫院辦公室主要負責協調全院工作，是院指導班長和職工之間的橋梁，工作效勞對象既面對指導，又面向科室，還直接接觸群眾，工作任務繁雜而艱巨。辦公室的工作作風、精神相貌和隊伍素質，都直接關系到醫院形象。通過本次檢查理論活動，我們對醫院辦公室工作中的問題有所全面認識。

　　一、辦公室督導檢查已完成工作匯報如下：

　　1、醫院已開展雙休日及節假日門診。

　　2、鼓勵、支持醫務人員到基層醫療機構開展執業活動。

　　3、制定縮短患者等待檢查結果時間的措施并組織施行。

　　4、建立起醫院院務公開制度并組織施行。

　　5、院務公開的內容符合有關規定，有效的建立醫院院務公開工作的開展和反應。

　　二、目前存在的問題及整改措施：

　　1、醫院院務公開的各種途徑，如宣傳欄、網絡、文件、職工代表大會都具備，院務公開信息的.更新需要及時跟上。醫院院務公開要根據實際情況運用多種途徑互相協調開展。

　　2、醫院未設立專門的檢查結果查詢，只有科室提供檢查結果查詢，面向患者提供的檢查查詢方式有限。要本著便民利民的效勞理念開展多種渠道的檢查查詢，方便不同人群及時理解檢查結果。

　　貴州20xx年醫療質量督導檢查的開展讓我們更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通過大家的積極努力可以通過醫療衛生質量督導檢查的要求，圓滿完成院指導交辦的各項任務，使醫院辦公室工作良性開展，獲得新的打破，為醫院的開展奉獻一份力量。

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