醫療質量自查報告（精選15篇）

　　在不斷進步的時代，我們使用報告的情況越來越多，報告包含標題、正文、結尾等。你還在對寫報告感到一籌莫展嗎？下面是小編收集整理的醫療質量自查報告，歡迎大家分享。

　　醫療質量自查報告 1

　　為貫徹落實縣食品藥品監督管理局對我院藥品、醫療器械質量檢 查，保障人民群眾使用醫療器械安全有效，規范藥品使用和管理。醫院成立了以分管院長為組長的自查小組，按照《藥品管理法》《藥品使用質量管理規范》《規范藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細致的自查工作，自查報告如下：

　　一、機構、人員與制度：

　　我院具有《醫療機構執業許可證》等合法資質。設立了藥品質量管理機構，由分管院長、藥事部門負責人、藥房負責人、質量負責人、采購員組成，明確各級人員和機構的職責。同時，已制定的各項質量管理制度，建立了繼續教育培訓計劃，提高人員素質，對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進行健康體檢，并建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。

　　二、采購與驗收：

　　嚴格按照衛生局制定的藥品集中采購制度進行藥品采購。從具有藥品生產、經營資格的企業購進藥品;藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規程進行，嚴格按法定質量標準和合同質量條款對購進藥品、售后退回藥品的質量進行逐批驗收。

　　三、落實規范藥房管理制度：

　　嚴格按照規范藥房的標準，對全院的藥房、藥庫及門診部藥房進行管理。

　　四、藥品儲存與養護：

　　倉庫分為藥品庫、醫療器械庫，各庫均分合格區、待驗區、不合格區、退貨區，各區按規定實行色標管理，即合格區為綠色，待驗、退貨區為黃色，不合格區為紅色。在驗收合格后，嚴格按照藥品儲存、養護制度對藥品專庫、分類存放，根據藥品儲存條件和要求儲存于相應的庫區，將藥品與非藥品、內用藥與外用藥、處方藥與非處方藥之間分開存放，易串味的藥品及危險品與其它藥品分開。藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。

　　五、藥品的調配：

　　藥劑人員調配藥品時，必須憑注冊的執業醫師開具的`處方進行，非經醫師開具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進行調配，發放應當遵循“先產先出”，“近效期先出”和按批號發放的原則。

　　六、不良反應監測：

　　建立藥品不良反應監測管理小組，指定專職或兼職人員負責藥品不良反應報告和監測工作，建立和保存藥品不良反應監測檔案，主動收集藥品不良反應，通過國家藥品不良反應監測信息網絡報告，報告內容應當真實、完整、準確。

　　七、特殊藥品：

　　特殊管理藥品具有符合規定的安全儲存措施，實行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購入特殊藥品應實行貨到即驗、雙人開箱、清點到最小包裝，并有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規定收回的廢棄物等應在衛生部門監督下銷毀，銷毀記錄應符合要。

　　八、檢查中發現的問題：

　　通過自查小組對醫院使用藥品各個環節，質量管理工作進行自查，從人員機構、管理制度、硬件設施、管理記錄等方面進行全面細致的自查，基本上能達到藥品使用質量管理規要求，但也發現了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衛生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規范，分區不夠明顯，書寫記錄不夠詳細等不足之處。責令各站、組、科室人員務必按制度認真整改，并落實到人。

　　在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領導對我院的工作提出寶貴意見。在以后的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。

　　醫療質量自查報告 2

　　為提高醫療衛生質量，縣中醫院根據有關規定對各方面工作的開展進行了醫療質量督導檢查。醫院辦公室主要負責協調全院工作，是院領導班長和職工之間的橋梁，工作服務對象既面對領導，又面向科室，還直接接觸群眾，工作任務繁雜而艱巨。辦公室的工作作風、精神面貌和隊伍素質，都直接關系到醫院形象。通過本次檢查實踐活動，我們對醫院辦公室工作中的問題有所全面認識。

　　一、辦公室督導檢查已完成工作匯報如下：

　　1、醫院已開展雙休日及節假日門診。

　　2、鼓勵、支持醫務人員到基層醫療機構開展執業活動。

　　3、制定縮短患者等待檢查結果時間的措施并組織實施。

　　4、建立起醫院院務公開制度并組織實施。

　　5、院務公開的內容符合有關規定，有效的建立醫院院務公開工作的開展和反饋。

　　二、目前存在的問題及整改措施：

　　1、醫院院務公開的各種途徑，如宣傳欄、網絡、文件、職工代表大會都具備，院務公開信息的更新需要及時跟上。醫院院務公開要根據實際情況運用多種途徑相互協調開展。

　　2、醫院未設立專門的.檢查結果查詢電話，只有科室電話提供檢查結果查詢，面向患者提供的檢查查詢方式有限。要本著便民利民的服務理念開展多種渠道的檢查查詢，方便不同人群及時了解檢查結果。

　　貴州20xx年醫療質量督導檢查的開展讓我們更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通過大家的積極努力能夠通過醫療衛生質量督導檢查的要求，圓滿完成院領導交辦的各項任務，使醫院辦公室工作良性發展，取得新的突破，為醫院的發展貢獻一份力量。

　　醫療質量自查報告 3

　　根據XXX衛生局關于開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施匯報如下：

　　一、存在問題：

　　（一）某些醫療管理制度還有落實不到位

　　個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

　　（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

　　1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。

　　2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。

　　3、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

　　二、整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

　　醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。

　　3、加強病案質量的管理。

　　在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

　　4、進一步加強醫院感染的監控。

　　嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的.職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　根據《轉發關于印發廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

　　（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

　　根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　醫療質量自查報告 4

　　按照縣食藥監局、縣衛計局的有關要求，為了加強藥品和醫療器械質量管理工作，保障醫療安全，我院重點就全院藥品、醫療器械進行了全面自查，現將具體情況匯報如下：

　　一、組織領導、完善制度

　　院領導高度重視，成立了以院長為組長、各科室主任為成員的安全管理組織，把藥品、醫療器械安全的管理納入醫院工作重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。

　　醫院建立、修訂、完善了藥品、醫療器械購進管理制度；藥品、醫療器械入庫制度；一次性醫療用品管理制度；醫療器械不良事件監督管理制度；醫療器械儲存、養護、使用、維修制度等一系列藥品、醫療器械相關制度，以制度來保障醫院臨床工作的安全順利開展。

　　二、排查情況

　　結合上級檢查與我院自查，發現的問題有：

　　1、部分科室溫濕度計損壞、缺失，溫濕度計擺放、填寫不規范。

　　2、藥房冷藏柜顯示濕度較大且未除濕；冷藏柜放有私人食品，部分存放條件20℃以下藥品未存放入冷藏柜；中藥房堆放西藥且紙殼、雜物較多未及時清理。

　　3、外科、內科、中醫科治療室少數棉簽、輸液袋過期未及時處理；治療室部分備用藥品放置不規范，未離地離墻；急救柜封面未填寫藥品有效期。

　　4、原婦科治療室少數藥品殘骸未及時清理。

　　5、部分藥、械公司資質過期，資料不全。

　　針對以上問題，醫院高度重視，庚即召開了全院職工大會，對以上問題進行了通報，落實了責任制，并立即進行了整改。

　　三、整改措施

　　1、進一步加大藥品醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫院的藥品醫療器械安全責任意識。

　　2、增加醫院藥品、醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查藥品、醫療器械安全隱患，牢固樹立"安全第一意識，服務患者。

　　3、為保證購進藥品、醫療器械的質量和使用安全，杜絕不合格、過期藥品、醫療器械使用。我院已落實專人對購進的藥品醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規定。

　　4、為保證入庫藥品、醫療器械的`合法及質量，我院認真執行，確保醫療器械的安全使用。

　　5、做好日常保管工作。為保證在庫儲存藥品、醫療器械的質量，我們已安排專門人員做好藥品、醫療器械日常維護工作。

　　6、落實相關科室人員，嚴格檢查，更換問題溫濕度計，并完善、填寫好記錄。

　　四、今后工作打算

　　不斷完善相關制度，實行“一崗雙責”制，嚴抓狠抓各個細節。與上級部門積極配合，認真完成上級部門下發的各項任務，繼續鞏固醫院藥品、醫療器械安全工作取得成果，共同營造藥品、醫療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。

　　醫療質量自查報告 5

　　根據醫療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：

　　一、存在問題：

　　（一）某些醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。 個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的`想象。

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

　　（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

　　2、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

　　3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。

　　（四）個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

　　（五）專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

　　（六）科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。

　　二、下一步整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

　　醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、進一步加強醫療質量三級醫師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，同時對專業知識按照年初學習

　　計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。

　　3、加強病案質量的管理。

　　開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。

　　4、 根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。

　　（三）進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

　　根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　（四）繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。

　　醫療質量自查報告 6

　　接到區衛生局關于助產機構醫療質量安全集中清理整頓專項行動實施方案的通知后，本院領導高度重視，組織學習了《中華人民共和國嬰保健法》、《中華人民共和國嬰保健實施辦法》和《廣西壯族自治區母嬰保健管理辦法》；嚴格按照方案進行了自查自糾。

　　現將自查自糾結果總結如下：

　　1、有關母嬰保健法等法律法規和產科管理想關文件學習情況和相關資料都比較齊全。

　　2、本院有《母嬰保健技術服務執業許可證》，無過期不校驗的情況。

　　3、我院婦產科人員6名，均有《母嬰保健技術考核合格證書》，兩名有《醫師執業證書》4名有《執業助理醫師證書》，其中兩名婦產科主治醫師。

　　4、按照《自治區衛生廳關于印發醫療保健產科孕產婦和嬰兒安全管理制度（桂衛基婦20xx 58號）》規定，制定了產科衣服服務管理制定：產科安全管理制定、建立愛嬰醫院產科質量自我評估管理制定、孕產婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、產科相關登記制定等，并認真的落實了以上各項制定。

　　5、根據《衛生行政部門產科及其產科服務機構和人員職責》要求，制定了本院醫生，護士的相關職責。

　　6、關于新生兒疾病篩查的開展效果不明顯，未達到方案規定的篩查率，這項工作必須加強。產篩方面及地貧篩查方面還須加強。

　　7、認真檢查了產房的各項設施，都處于功能狀態，急救藥品無過期現象，杜絕安全隱患。

　　8、醫療文書書寫方面還存在缺項漏項，書寫不夠規范的.現象，要求醫護人員要加強理論學習，力求提高醫療技術水平。

　　9、產科相關登記，還存在一些漏項，漏登等情況，要認真落實整改。

　　我們將以這次的清理整頓行動為契機，強化相關的規章制度，防范醫療風險，提高產科管理水平和服務質量，促進本院產科持續健康發展。

　　醫療質量自查報告 7

　　為保證“兩會”、“兩節”期間醫院醫療質量和醫療安全，根據衛計委要求，結合醫院自身實際，本院在元旦前后，組織醫療、護理、藥劑、質控等有關職能部門對醫院各條線工作進行了自查，現將檢查情況報告如下;

　　一、檢查重點：

　　1、急診科。

　　2、手術室。

　　3、特殊病人：新病人、危重病人和手術病人的處理及病程記錄。

　　4、住院病人醫患溝通記錄情況。

　　5、病理科。

　　6、醫院感染管理。

　　7、護理管理。

　　8、特殊藥品（毒、麻、精）管理。

　　9、臨床各科交班記錄。

　　10、醫務人員在崗情況。

　　11、各科搶救器械、設備、藥品功能狀況。

　　二、檢查結果

　　總體情況良好，未發現重大安全隱患。醫務人員均在崗在位，掛牌上崗，窗口單位雙掛牌。近幾年，通過醫院管理年活動的開展和文明單位驗收，職工質量意識增強，醫院加強了內部質控檢查，對重點科室、重點病人、環節質量監管更加重視，醫療質量有所提高。但在檢查中，也發現了一些問題和不足。

　　（一）急診科。人員固定，設施完備，布局尚合理，基本滿足急診工作需要，重點病種有服務流程，急救設備、急救藥品處于備用狀態。存在問題：心電圖機、心電監護儀有時工作不穩；“綠色通道”標志有脫落。

　　（二）手術科室和麻醉科。查閱手術病人住院病歷，對病人有術前討論、術前查對、術前談話、醫患溝通，各類知情同意書簽署規范，術后觀察情況及時記錄；麻醉科工作流程規范，做好術前準備和術后隨訪。存在問題：個別科室請外院專家手術，無會診記錄；個別病人術后麻醉師隨訪漏寫日期。

　　（三）藥品管理。中西藥房工作有序，特殊藥物管理規范，加強處方審核、評價，對不規范處方與有關人員溝通后及時糾正。存在問題：個別處方藥物名稱使用商品名，個別醫生字跡潦草難以辨認，藥物規格、劑量、用法等漏寫，處方前記缺項，個別處方藥量過大。個別病區“強痛定”登記不對號；冰箱內備用“去氨加壓素”無基數登記。

　　（四）護理管理。按照《護士條例》實施護理管理，做好基礎護理、消毒隔離、護理文件書寫及重危病人管理。存在問題：個別科室備用氧氣筒未處于功能狀態（無濕化瓶）。

　　（五）文件書寫。總體情況尚可，但也發現不少缺陷。

　　1、住院病歷情況：三級查房不到位，某些住院病歷中上級醫師查房簽名不及時；病程記錄不規范，使用藥物或作檢查未在病程錄中記錄依據；醫患溝通表記錄不規范，有些只有入院時一次記錄有些特殊情況未及時溝通；個別重病人病程記錄未及時打印出來。

　　2、門診病歷、急診留觀病歷：中醫門診病歷無舌苔脈象、病機、方名、證型等；留觀病歷過于簡單。

　　3、科室質控記錄不規范，科內業務學習有個別科室流于形式，學習人員無簽名，有應付檢查嫌疑。

　　4、交班本：二班醫生漏簽名情況較多，個別科室日班交班空白，個別科室交班記錄病人只有床號沒有姓名。

　　三、自查后整改辦法

　　1、對檢查中發現的.問題，當場指出，要求立即改正，對較大問題，由質控辦下法“醫院質量檢查反饋表”，要求相關科室在一定時限內進行原因分析，制定整改措施，檢查人員于2周內對整改措施落實情況進行驗證。

　　2、通過科主任、護士長例會予以反饋，并在每月一期的《質控簡報》上點名通報。

　　3、對查出的問題落實責任追究制，具體責任到科、到人，予以適當經濟處罰。 通過檢查，發現問題及時整改，有利于醫療質量的持續改進，今后工作中，我們將一如既往，狠抓制度落實，強化內部管理，采取有效措施，確保醫療安全。

　　醫療質量自查報告 8

　　根據《醫療器械監督管理條例》《醫療器械生產監督管理辦法》的規定，醫療器械生產企業依據《醫療器械生產質量管理規范》及相關附錄的要求，開展醫療器械生產企業質量管理體系年度自查工作，編寫并上報質量管理體系年度自查報告，質量管理體系年度自查報告至少包括如下內容:

　　一、綜述

　　（一）生產活動基本情況：包括年度醫療器械產品生產的品種、注冊證號或備案號以及數量（包括委托或受托生產），未生產的醫療器械品種及未生產原因。

　　（二）管理承諾的落實情況：包括對企業負責人（最高管理者）履職情況評價，管理者代表體系職責的落實情況評價。對質量目標的完成、產品的質量等方面進行綜合評價。

　　二、年度重要變更情況

　　（一）質量體系組織機構變化情況：包括企業負責人、管理者代表、技術、生產、質量管理部門負責人等主要人員變化情況。

　　（二）生產、檢驗環境變化情況：對生產、檢驗區域涉及位置、布局、設施等主要變化的，詳述相關情況以及所采取的控制措施。

　　（三）產品生產工藝流程及生產、檢驗設備變化情況：對于關鍵工序、特殊過程重要參數發生變化的，是否重新進行驗證和確認。

　　（四）重要供應商變化情況：對于特殊采購物品主要物料、關鍵物料等重要的供應商發生變化的，應詳述相關情況以及所采取的控制措施。

　　三、年度質量管理體系運行情況

　　（一）人員培訓和管理情況：包括對從事影響產品質量工作的相關人員開展的各類培訓和考核情況以及對培訓效果評價的'描述。

　　（二）生產管理和質量控制情況：一是主要生產設備、工藝裝備和檢驗儀器等設施設備的報廢更新、維護保養、檢定校準情況；二是關鍵生產設施設備、生產條件的驗證情況。三是生產、檢驗等過程記錄的歸檔整理情況。四是委托生產行為情況及實施管理的描述，包括委托生產的產品名稱、產品批次、控制方式、質量狀況和委托檢驗的管理（如有）等方面。

　　（三）產品設計變更情況：對于與產品安全、性能、預期使用有關的產品設計變更，應對設計的更改、評審、驗證及確認進行描述，包括對設計變更后產品是否符合相關法規要求的說明，如產品設計變更后需履行注冊手續，應說明相關注冊情況。是否采取了相應的風險管理措施及內容。

　　（四）采購、銷售和售后服務管理情況：包括依據《醫療器械生產企業供應商審核指南》開展供應商審核、評價情況；銷售、售后服務工作開展情況、顧客投訴的處置以及產品召回（如有）等工作情況。

　　（五）不合格品控制：對發生的質量事故、產品抽驗發現不合格、出廠檢驗發現不合格以及生產過程中產生不合格品采取措施的情況以及原因分析。

　　（六）追溯系統建立情況：一是生產過程的追溯，包括從原材料采購、生產、檢驗過程的產品追溯系統建立和實施情況。二是產品上市后追溯系統建立和實施情況。

　　（七）內部審核和管理評審情況：一是年度開展內部審核的情況，包括實施的頻次、審核部門、發現的主要問題以及采取糾正預防措施的情況；二是年度開展管理評審的情況，包括實施的頻次、評價結果、發現的主要問題以及采取糾正預防措施的情況。

　　（八）不良事件監測情況：收集不良事件信息并按規定上報和開展不良事件再評價工作情況，嚴重不良事件的處置情況。

　　四、其他事項

　　（一）與企業有關醫療器械法規和強制性標準收集情況以及就相關法規和強制性標準宣傳貫徹的情況。

　　（二）年度接受監管或認證檢查情況：年度各級食品藥品監督管理部門對企業實施的各類監督檢查，包括檢查性質、檢查時間、檢查中發現的主要問題、檢查結論以及整改情況。年度接受其他機構檢查或認證的情況及結果。

　　（三）年度自查中發現的主要問題和采取的相關措施。

　　醫療質量自查報告 9

　　為了認真貫徹落實省衛生廳《關于全省開展醫療服務質量管理效益年活動的意見》，我院多次召開有關會議，層層落實，成立了醫療質量管理領導小組，逐級負責，完善醫療質量管理體系，落實各項規章制度和技術操作規范，努力提高我院的服務水平，確保醫療質量，更好的為人民群眾的健康服務。針對我院現狀，根據《臨沂市醫院醫療質量檢查標準》，進行了一次認真的自查，找出了目前我院存在的問題，為了及時有效的加以改正，重點從以下幾個方面制定相關措施：

　　一進一步提高醫務人員的業務素質：

　　認真學習有關的法律法規，制度規范及崗位責任，要求每一個醫務人員掌握和遵守法律法規、制度規范及崗位責任、職業道德。做到愛崗敬業，熱情服務。上半年院內投資萬多元，把名人員送到省、市級醫院進修學習，有名人員分別參加了省和市舉辦的婦科、兒科婦幼保健學習班期。同時為了提高醫務人員的整體水平，全面提高醫務人員的業務素質，每周五定期組織業務學習，定期組織考核，為了確保學習質量，把考試成績和個人經濟效益掛鉤，極大調動了一線醫務人員學習的積極性。通過學習為每一位醫務人員熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能打下良好的基礎。每一位醫務人員都做到了對技術精益求精、潛心向學、積極進取，在工作和學習中不斷提高技術水平。月份，在職職工共撰寫發表論文篇，在省級刊物發表論文篇，市級篇。并且在學習中不忘教育全體醫務人員在工作中要處處體現以人為本、尊重、關愛、方便、服務病人的人文精神。使廣大衛生人員牢固樹立了全心全意為人民服務的觀念，樹立良好的道德形象和職業形象。按照“愛國守法、團結友善、勤儉自強、敬業奉獻”的十二字公民道德規范，采取有效措施，掀起學習宣傳教育活動的高潮。讓每個患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現代醫院的文明之風。

　　二完善和開展各項醫療技術：

　　我院底子薄，臨床工作開展比較晚，面對這種現狀。領導班子沒有因陋就簡，而是嚴把質量關，全面保證業務科室建設符合國家或省的基本標準，并且嚴格執行各項診療技術操作規范，確保醫療技術安全有效。針對目前抗生素濫用的現狀，醫療質量管理領導小組沒有隨波逐流，而是嚴格規范使用抗生素，控制醫院感染，努力減少并發癥。

　　三充分利用現有設備，購置必需的醫療器械，全面提高診治水平：

　　充分利用現有的設備，以免造成資源浪費。為了不斷提高我院醫療水平，滿足臨床醫療需要，年初院領導班子立足于高起點、高標準、嚴要求，一步到位，多方籌集資金萬元購置了半自動生化分析儀、麻醉呼吸機、尿十項分析儀、立式高壓消毒鍋等醫療設備。對現有的設備及時進行保養維修，保證運轉正常，操作規范，檢查治療效果安全可靠，計量器具精確可信。

　　四建立健全規章制度，嚴格執行各項操作規程：

　　實行規范化管理是提高服務質量的關鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強化責任。認真落實院長查房制度，行政總值班制度。醫技科室強化集體審閱片制度、臨床病人隨訪制度，實驗室室內質控制度。臨床科室強化首診醫師負責制，住院醫師小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等項制度。同時認真貫徹執行手術分級管理規定，嚴格掌握手術適應癥，嚴把術中操作關、術后觀察關。上半年共完成婦科、產科手術例，無一例出現差錯事故。醫療質量的'提高，同時也帶來了良好的經濟效益和社會效益，臨床業務收入比去年同期增長了。

　　五保證藥品、試劑及醫用材料的質量，確保病人治療安全有效：

　　保證藥品、試劑、醫用材料的質量，做到安全可靠，符合臨床使用要求，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，完善藥品不良反應監測工作。依法加強醫療用毒性藥品、x神藥品、放射藥品、麻醉x品管理工作。并且成立了藥品及材料購置管理委員會，采取集中招標采購，從源頭上杜絕了采購中的不正之風。

　　六改善住院環境，為病人提供良好的就醫條件：

　　根據醫療管理領導小組提出的處處體現人文精神，一切為方便患者服務的要求。我院在今年年初對我院的環境做了整體規劃，投資萬元改造病房和治療室以及院內環境，做到了環境幽雅、整潔干凈為患者提供了方便優質、溫馨舒適的診療和康復環境。

　　醫療質量自查報告 10

　　我們是醫務工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現在做起，從自身做起。也認識到要重視醫療質量，我作為住院醫師結合自己情況現總結如：

　　（1）要做到病人入院30分鐘內進展檢查并作出初步處理。

　　（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　　（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；

　　首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

　　（4）病歷書寫完整、標準，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習。改正缺乏。字寫的不好，要練字。

　　（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專科檢查。

　　（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

　　（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　　（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

　　（9）對所管病人的'病情變化應及時向上級醫師匯報。

　　（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。假設有醫院感染病例，及時填表報告。

　　（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代本卷須知。

　　（12）嚴格按診療常規操作，不違背衛生法規。以后要加強對衛生法的學習。

　　（13）加強醫患溝通。為和諧的醫患關系做出自己的奉獻。 回憶過去所發生的大小醫療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規操作才發生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不平安因素，防止醫療的發生。其實，要醫療安全并不難，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能防止醫療事故的發生。

　　醫療質量自查報告 11

　　為加強我院醫療質量管理，保障醫療安全，結合縣衛計局對我院醫療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫療質量管理工作展開自查，現就存在問題及下一步整改措施陳述如下：

　　一、存在問題：

　　1、對新的醫療質量檢查標準理解欠缺

　　全院在醫療質量管理中未完全使用質量管理工具，pdca在醫療質量管理中的運用率不高，對統計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分表達數據變化。

　　2、消防工作有待進一步加強

　　消防安全監督管理部門監管不到位，局部干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。

　　3、醫療質量管理有待于進一步強化

　　〔1〕、核心制度及病歷書寫標準執行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。

　　〔2〕、手術管理較差，對非方案再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查〞未完全落實到位。

　　〔3〕、醫務科、護理部等對相關科室的監管痕跡缺乏。

　　〔4〕、對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。

　　〔5〕、未建立高風險診療工程目錄，對本院高風險工程認識缺乏。對從事高風險工程的從業人員未進行授權。

　　4、醫院感染管理工作仍需加強

　　〔1〕、手衛生培訓有待加強，無培訓方案，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛生宣傳圖少。

　　〔2〕、院感檢測方案無針對性，對重點環節、重點部門的風險評估不完善。

　　〔3〕、實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業暴露風險，對職業暴露隨訪認識不到位。

　　5、臨床藥事管理仍需要進一步加強

　　〔1〕、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不標準，未按規定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。

　　〔2〕、抗生素使用不合理現象比擬明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫生培訓、考核記錄，無醫生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規定；抗菌藥物使用比例超標。

　　〔3〕、有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。

　　6、輔助檢查及實驗室檢查

　　〔1〕、實驗室檢查工程不能完全滿足危急性況下的診斷所需。

　　〔2〕、實驗室內質量控制工程不全

　　〔3〕、做有創檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。

　　二、整改措施

　　1、建立健全規章制度，加強醫院管理

　　健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫院標準化管理。

　　2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實

　　〔1〕、加強衛生監督檢查力度，切實改善患者就醫環境。

　　〔2〕、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處分，給予懲戒。

　　〔3〕、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核方法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。

　　〔4〕、加強病案質量的管理

　　要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲方法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

　　〔5〕、進一步加強醫院感染的.監控要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　3、進一步加強抗菌藥物的使用管理

　　〔1〕、根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施方法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。

　　〔2〕、嚴格按照《毒麻藥品管理方法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。

　　〔3〕、強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反響監測工作，并按時上報。標準藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。

　　4、滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發生，營造和諧就診環境

　　醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充分，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。

　　醫療質量自查報告 12

　　根據河北省衛計委、河北省中醫藥管理局《關于進一步加強醫療質量管理的通知》要求，比照我院實際狀況進行了自查自糾，現總結如下：

　　一、吸取教訓、引以為戒

　　組織全體醫務人員仔細學習了《通知》精神，要求全體職工嚴格遵守醫療衛生相關法律法規和診療常規。嚴格執行診療規范和操作規程，切實防范醫療質量和醫療安全風險。

　　二、針對《通報》中反映的問題

　　組織領導班子成員及醫療安全領導小組，進行了全面檢查。發覺問題如下：

　　1、門診醫生處方書寫欠規范，少數醫生未書寫門診病歷。

　　2、傳染病報告登記不全，但無漏報現象。

　　3、部分科室紫外線消毒記錄不全。

　　4、住院病人三級查房制度落實不夠。未發覺診療護理中違規操作和違規診療現象。

　　三、整改措施;

　　1、各位醫生對“十八項醫療核心制度”的學習不能松懈，要嚴格履行“十八項核心制度”，持謹慎、細心、耐性的.工作看法，保障醫療安全。

　　2、各科室仔細學習處方和病歷書寫規范，提高醫療文書書寫水平。

　　3、根據醫療廢物管理條例和消毒管理方法做好醫療廢物分類及處置工作，做好各項消毒工作，并做好記錄。

　　4、加強醫務人員院感學問培訓，加強相關法律及技術規范學習，切實提高醫務人員醫院感染責隨意識，風險意識。

　　醫療質量自查報告 13

　　自鐵西區食品藥品監督管理局組織召開“鐵西區藥品醫療器械質量安全整治動員大會”后，我院積極參與配合，立即組織成立自查小組，對全院的藥品醫療器械質量安全情況進行全面摸查，現將自查結果如下：

　　1、人員管理：我院藥品藥械工作都由專業技術人員擔任，并定期進行醫藥法律法規及相關的培訓，確保工作的順利進行;每年組織直接接觸藥品藥械的工作人員進行健康檢查，并建有健康檔案。

　　2、職責管理：我院已建立的管理制度包括：藥品藥械采購驗收制度;藥品藥械出入庫制度;藥品不良反應(事件)監測和報告制度;藥品調配和復核制度;藥品藥械保管和養護制度;醫護人員崗位責任制度;安全管理制度等。上述各項制度完備、合理、可行，且有相應的'執行記錄。

　　3、藥品藥械購銷管理：我院由專業人員分任采購、質量驗收等工作;能夠從合法生產、經營企業購進藥品及醫療器械，并與供貨企業簽定質量協議，具有合法票據;驗收人員能夠嚴格按照制定的出入庫驗收制度和操作程序驗收藥品藥械，保存有完整的購進驗收記錄。

　　4、藥局管理：我院設有綜合藥局，安全衛生，標志醒目;藥局劃分有相應功能區域，做到藥品按劑型分類擺放，整齊有序;局內設有防鼠及防蚊蟲設施;藥劑人員在調劑處方時能嚴格審核，按照調劑制度和操作規范進行調配，并按要求每日檢查藥品，如遇破損或過期藥品報由專人統一處理，并仔細登記。

　　5、藥庫管理：我院藥庫分區鮮明合理，藥品存放距離適宜，能按要求分類、分劑型在常溫下存放藥品;管理人員能嚴格按要求保管藥品;藥品出庫時遵循“先入先出”原則，記錄完整。

　　以上即為我院藥品醫療器械質量安全工作的現有情況，在今后的工作中,我們將會進一步完善。

　　醫療質量自查報告 14

　　依據衛生子局安會議精神要求聯系實際情況，我院及時開展會議周密安排各項工作，在全院內展開安全生產及醫療品質大檢查工作。將自查狀況匯報如下：

　　一、組織動員

　　由院長組織召開全院職工會議，傳達縣衛生局會議精神。要求院內各科室，重點崗位進行檢查，主管領導、分管領導親自到崗進行現場查看，并教育職工人人做好安全生產工作，以免意外事故的發生，消除影響醫療安全的隱患。

　　二、檢查內容

　　院辦公室對全院進行了一次徹底檢查，包括各項安全生產規章制度制定及落實情況。用電及消防情況，易燃、易爆、麻毒藥品等危險品管理以及醫療安全管理等項目，具體情況如下：

　　（一）組織領導

　　領導責任制落實情況良好，成立了由院長、副院長、科主任為成員的安全生產領導小組，值班人員到位，各項規章制度健全。

　　（二）預防醫療事故方面

　　落實了醫療安全的各項核心制度，急危重癥患者的搶救措施到位。醫療安全的各項硬件設施完善，供應室、手術室等科室設施建設規范。醫療廢物處理的各項規章制度健全，處理方式符合標準，做到了有專人管理并責任到人。

　　（三）突發公共衛生事件應急處置和醫療衛生保障方面

　　針對可能發生的突發公共衛生事件和災害事故，制定了相關應急處理預案，成立了醫療衛生應急救援隊伍，全院職工保持通訊暢通，建立醫療救援、衛生防疫等應急物資儲備。

　　（四）治安保衛和消防方面

　　建立了突發事件應急預案，完善了治安保衛和消防職責、工作制度，責任落實到人。重點要害科室的'防護監控措施嚴密。

　　三、自查發現安全隱患

　　1、部分電線路老化，個別科室部分開關及電器損壞，存在隱患。

　　2、消防基礎設施建設不完善，老醫院的滅火器材配備不到位。

　　3、部分職工安全生產意識淡薄，有不安規定程序操作的現象。

　　四、整改措施

　　我院通過這次安全生產自查和整改活動發現了我院安全生產的薄弱環節，我們將采取教育、督促職工節約用電、避免同時用電、不用大功率電器等，以保護線路安全，防止火災事故的發生。教育、督促職工在崗位上嚴格規范操作，做好應急準備，避免醫療事故的發生。對發現存在的安全隱患限制在20xx年xx月xx日前整改完畢，到時安全生產領導小組將現場檢查，對限期不改者或整改不到位者、對在春節值班期間不按規定執行而造成事故的，將嚴肅追究相關責任人的責任。

　　醫療質量自查報告 15

　　實施質量管理年活動是一個十分龐大、系統、全面的工程，落實好此項活動對提高本xx醫院的醫療質量，促進醫院的發展具有十分重要的意義。在近二年的實踐報告過程中，我院經過以目標為導向，以四個體系建設為抓手的醫院質量管理活動，取得了較好的成績。

　　根據職能，我院成立二個醫院質量管理年活動的組織體系。

　　一是實施質量管理年活動的領導組織：負責制訂活動方案，分解目標，制訂評估標準，獎罰措施，監督、檢查實施情景等。

　　二是實施組織：主要負責實施活動資料和反饋，整改存在的不足等。為使這二個組織能有效地開展工作，還必須具備二個條件：

　　首先，必須具備高度的團結精神及相互協作本事。xx年進行二次大范圍的崗位競聘工作，選拔一些優秀的人才進入管理組織中，進一步明確分工、職責；經過召開全院職工運動會、春節晚會、軍民共建等活動，使醫院的管理層及廣大員工到達較高的愛崗敬業、團結協作水平。

　　其二，必須具備認識上的高度統一。我院主要經過會議傳達、集中學習、案例分析相結合的辦法來提高和統一認識。如在案例分析中，經過對投訴或糾紛的處理、分析來說明質量管理年方案中某個或某幾個目標對減少投訴或糾紛的重要意義。

　　1、建立分級目標。將目標逐層、逐級進行具體化和細化分解。我院共設有5大一級目標，12個二級目標，近100個三級目標。

　　2、明確職責。對應于各項目標，確定每級目標的負責人，每一個具體的、細化后的目標都有負責人、落實人。

　　3、明確目標的完成期限。如病歷完成時間，合同簽訂時間等。

　　4、量化目標。我們要求對所有的目標量化到達80%以上。如各科每月業務量、出院病人數、投訴發生的例數等，對一些不能明確進行量化的目標資料，也必須明確要求到達的`效果。

　　為保證實施體系執行力和效率問題，主要開展六個方面的工作：

　　1、建立、完善、落實各項制度。我院結合質量管理年活動的資料和目標要求進行制度完善與補充。

　　2、完善組織。xx年，我院成立了院感科，xx年成立信訪辦、icu等，以使工作更加規范化、專業化。

　　3、優化流程。如明確病員就診流程、輸液流程、糾紛處理流程等，以提高效。

　　4、分段實施。促進醫院的評估、分析、整改。

　　5、反饋修正。建立有效的反饋機制，對反饋的問題進行分析并及時作出修改調整。

　　我院成立考核小組，建立按月考核、年終激勵的評估——激勵體系。考評是所有行政工作中最困難的工作，在實踐過程中必須堅持：

　　1、定期考評與即時考評相結合的辦法；

　　2、標準統一，客觀公正；

　　3、分部門考評，統一匯總、分析、反饋；

　　4、注意考評結果、數據的收集、積累、分類和匯總。同時建立激勵機制進行配套，主要設立了“個人即時獎罰”、“科室目標獎勵”和“科主任目標基金”為主的激勵體系。在考評中根據個人行為是否貼合目標要求，將即時進行獎罰。如違反勞動紀律的，將被扣必須數量的獎金；對受到表彰的、開展新技術的進行必須的獎勵。

　　經過醫院質量管理年活動，醫院的各項工作取得了較好的成績：縣衛生局對醫院進行年終考核，我院列三家縣級醫院第一名；醫院獲“先進團體”稱號；放射、檢驗、病理等六大市質控考核成績優秀，其中檢驗考核列全大市所有醫院第一名；麻醉考核獲領導支持獎；藥品比例較大幅度的下降；醫院的凝聚力和向心力有了進一步的提高。

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