離院責任書（通用10篇）

　　在我們平凡的日常里，很多場合都離不了責任書，責任書可以更好地明確我們的責任。你所接觸過的責任書都是什么樣子的呢？下面是小編為大家整理的離院責任書，希望能夠幫助到大家。

　　離院責任書 1

　　姓名：__________

　　科室：__________

　　床號：__________

　　住院號：__________

　　診斷：__________

　　我于__________年__________月__________日入住__________醫院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬告知了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發生的后果，例如：

　　1、院外意外傷害;

　　2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等;

　　3、病情變化，不能得到及時診治，出現嚴重并發癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機;原有治療取得的效果可能會喪失。

　　4、患者體內留置導管脫落，藥物不良反應不能及時發現，疾病注意事項不能及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

　　5、可能出現醫療以外的其他的無法預料的'意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。

　　6、因患者離院造成的各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷。

　　上述情況經本人及家屬、監護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發生的一切后果責任自負，與住院科室及醫院無關。特簽字為憑。

　　聯系電話：__________

　　病員簽字：__________

　　家屬與監護人簽字：__________

　　與病員的關系：__________

　　主管醫生簽字：__________

　　__________年__________月__________日__________時

　　離院責任書 2

　　本人____，因__________原因，需暫時離開學院。在此，我鄭重承諾：

　　在離院期間，我將嚴格遵守學院及學校的相關規定，不參與任何違法違紀活動。

　　我將確保自己的安全，不前往危險區域，不參與高風險活動。

　　我將保持與學院和導師的聯系，及時告知離院期間的'最新動態和聯系方式。

　　若因個人原因造成的任何損失或責任，均由我本人承擔。特此承諾，并希望得到學院的批準。

　　承諾人：（簽名）

　　日期：_______年_______月______日

　　離院責任書 3

　　本人____，因__________原因，需暫時離院。在此，我鄭重承諾：

　　在離院期間，我將遵守實習單位或就醫機構的相關規定，不擅自離開或違反規定。

　　我將確保自己的健康和安全，如遇緊急情況，將及時與學院聯系。

　　我將按時完成學院規定的各項任務，確保學業不受影響。

　　我深知離院期間的`責任重大，如有違反承諾的行為，愿承擔一切后果。希望學院能夠批準我的離院申請。

　　承諾人：（簽名）

　　日期：_______年_______月______日

　　離院責任書 4

　　本人____，因__________原因，需緊急離院。在此，我鄭重承諾：

　　我將盡快處理完緊急事務，并盡快返回學院。

　　在離院期間，我將確保自己的安全和健康，如有任何變動，將及時通知學院。

　　我將積極配合學院的工作安排，確保離院不影響正常的教學秩序。

　　我深知離院期間可能給學院帶來的.不便，我將盡我所能減少影響。如有違反承諾的行為，我愿接受學院的任何處理。

　　承諾人：___________

　　日期：_______年_______月______日

　　離院責任書 5

尊敬的_________：

　　本人____，因個人原因需離開本院，為確保離院期間相關事宜的明確和順利進行，特簽訂此離院責任書。

　　一、本人保證在離院前，將所負責的'工作交接清楚，確保不影響本院的正常運轉。

　　二、本人在離院期間，將保持與本院的溝通聯系，如有緊急事項或需要協助，將積極配合處理。

　　三、本人在離院后，對本人在本院期間所涉及的一切事務負全部責任，包括但不限于財務、物品、文件等。

　　四、本人承諾不泄露本院的商業機密、客戶信息等敏感信息，確保本院的合法權益不受侵害。

　　五、如有違反上述承諾，本人愿意承擔相應的法律責任和經濟賠償責任。

　　特此聲明！

　　離院人：（簽名）

　　日期：_______年_______月______日

　　離院責任書 6

尊敬的院方：

　　我____，因個人原因需離開本院，為確保離院期間相關事宜的明確和順利進行，特簽訂此離院責任書。

　　一、我承諾在離院前，將本人使用的所有物品、設備、資料等歸還本院，確保不遺漏任何物品。

　　二、我將保持與本院的友好關系，并承諾在離院后不以任何方式損害本院的.聲譽和利益。

　　三、如有任何未了結的事宜，我將積極配合本院解決，確保不留后患。

　　四、我自愿承擔因個人原因離院所產生的一切后果和責任，包括但不限于經濟損失、法律責任等。

　　特此聲明！

　　離院人：（簽名）

　　日期：_______年_______月______日

　　離院責任書 7

　　本院與(____)該同志，就離院事宜達成以下共識，并簽訂此離院責任書。

　　一、同志因個人原因需離開本院，本院尊重其決定并予以批準。

　　二、同志在離院前，需將所負責的工作交接清楚，確保不影響本院的正常運轉。

　　三、同志在離院后，對本院的財產、資料等負有保密義務，不得泄露給任何第三方。

　　四、如有違反上述規定的'行為，同志需承擔相應的法律責任和經濟賠償責任。

　　五、本責任書一式兩份，雙方各執一份，自簽訂之日起生效。

　　特此聲明！

　　本院代表：（簽名）

　　離院人：（簽名）

　　日期：_______年_______月______日

　　離院責任書 8

尊敬的學生及家長：

　　學生_________因個人原因需暫時離院，為確保學生離院期間的安全與健康，特簽訂此責任書。

　　學生應如實告知離院原因、去向及聯系方式，并保證在規定時間內返回。

　　學生離院期間，應遵守國家法律法規，不得參與任何違法活動。

　　學生應自行承擔離院期間的人身安全及財產安全責任，學院不承擔任何連帶責任。

　　學生應積極配合學院進行離院后的'健康監測與追蹤，如有異常情況及時報告。

　　特此聲明，學生及家長應認真閱讀并遵守以上條款，確保學生離院期間的安全與健康。

　　學生簽名：_________

　　家長簽名：_________

　　日期：____________年______月______日

　　離院責任書 9

尊敬的病人及家屬：

　　病人_________因個人原因需暫時離院，為確保病人離院期間的健康與安全，特簽訂此責任書。

　　病人應如實告知離院原因、去向及聯系方式，并保證在規定時間內返回。

　　病人離院期間，應遵守醫囑，不得擅自停藥或更改治療方案。

　　病人應自行承擔離院期間的健康與安全責任，醫院不承擔任何連帶責任。

　　病人應積極配合醫院進行離院后的`健康監測與追蹤，如有異常情況及時報告。

　　特此聲明，病人及家屬應認真閱讀并遵守以上條款，確保病人離院期間的健康與安全。

　　病人簽名：_________

　　家屬簽名：_________

　　日期：____________年______月______日

　　離院責任書 10

尊敬的員工：

　　員工_________因個人原因需暫時離院，為確保員工離院期間的工作交接與責任明確，特簽訂此責任書。

　　員工應如實告知離院原因、去向及聯系方式，并保證在規定時間內返回或完成工作交接。

　　員工離院期間，應確保所負責工作的正常進行，如有需要應提前與同事溝通，做好工作交接。

　　員工應自行承擔離院期間的工作責任，公司不承擔因員工離院導致的.任何損失。

　　員工應積極配合公司進行離院后的工作追蹤與考核，確保工作交接的順利進行。

　　特此聲明，員工應認真閱讀并遵守以上條款，確保離院期間的工作交接與責任明確。

　　員工簽名：_________

　　日期：____________年______月______日

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