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醫院感染管理自查報告（精選11篇）
在現實生活中，報告與我們的生活緊密相連，我們在寫報告的時候要注意邏輯的合理性。那么什么樣的報告才是有效的呢？下面是小編為大家收集的醫院感染管理自查報告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫院感染管理自查報告 1
何家堡村衛生室院內感染自查報告 糜桿橋鎮衛生院：
按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院管理有效預防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。我村衛生室特別重視，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的發展了院內感染管理，自查自糾工作。
一. 加強組織領導，保證院內感染管理工作的順利開展。
我村衛生室成立了院內感染管理小組。
在以衛生室負責人為首，全體醫務人員參與；負責衛生室的控制工作，并對村組進行指導，認真抓好日常工作，定期，不定期對各科室院內感染控制工作進行督促，檢查，對全村的相關數據進行收集，統計，并向鎮衛生院匯報。各科室人負責本科室的監控工作，按時向衛生室負責人匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我村衛生室院內感染管理工作的順利開展。
二. 認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多問題：
（1） 醫務人員院內感染知識與控制意識淺薄；
（2） 注射室及病室消毒記錄不全，消毒不及時；
（3） 院內感染控制制度不全面；
（4） 院內感染控制細節做得不夠；
（5） 院內感染登記不全；
針對我村衛生室存在的問題及時召開工作會逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
（1） 建立組織明確職責，責任到人；
（2） 健全完善制度約束人；
（3） 制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意思；
（4） 開展室內室外衛生大清掃；
（5） 做好院內感染相關活動的登記工作等；
三. 進一步完善管理制度并貫徹落實。
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。
制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理，各科室消毒，隔離，院內感染報告，特殊病例轉診，污水污物處理管制度，來規范醫務人員的.行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，降低醫院感染的發病率極為重要，使各項工作落實到實處。
四.加強了注射室的消毒管理工作。
會上，大家一致認為要特別重視注射室的建設，經常檢查室內墻面，天花板，保持光滑，無裂縫，不落塵，注射室的安排合理，堅持做到“三區”，“三分開”
三區：污染區，清潔區，無菌區；
三分開：污物回收物與發放凈
物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；
五.繼續抓好臨床各科室消毒隔離，感染監控工作。
1.根據《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內感染的規定》等，每半月檢查一次，對發現問題及時處理。
2.對臨床科室護理人員的手表面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強度，高壓滅菌包等的監測。
3.每天晨會了解有關院內感染病例，有關漏報，錯報等，各科對發現院內感染病例及時登記并上報防保科，進行相應處理。
4.認真搞好環境衛生，室內衛生，個人衛生和飲食衛生。
六.管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。
在以后的一次性用品購進中，我們要加強這方面的管理工作，嚴格查證，檢查質量，庫房保管對購進一次性用品進行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入。加強了一次滅菌醫療用品儲存管理，按要求離地離墻存放。由于管理嚴格無一例病人使用不合格的一次性無菌醫療用品。我院的一次性空針，輸液器，的毀形消毒率100%。
七.加強院感知識培訓，提高安全隱患醫務人員控制院內感染意識。
我們相信，只要我們不斷總結經驗，虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
醫院感染管理自查報告 2
廈門市思明區衛生監督所：
我院歷來高度重視醫院感染管理工作，并高度重視醫院感染管理的自查工作，在區衛生和計劃生育局的領導下，于20xx年1月26日至20xx年1月31日期間在全院范圍內開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為重點，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結果：
醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了廈門天濟醫院感染管理科，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，完善了醫院感染科到各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士建設。
2.醫院感染管理委員會切實搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
4.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5.按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。
6.抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現網絡直報。
通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
2.傳染科未獨立設置，傳染病人的收治由內一科負責，有發生院內感染和交叉感染的潛在隱患。
原因分析：醫院規模較小，人員緊湊。
3.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。
原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.醫院感染科進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的'感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。
4.進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零；嚴格掌握診斷標準，有效控制法定傳染病報病率和誤診率。
6. 進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
醫院感染管理自查報告 3
根據衛生局浮衛字【xx】111號文件精神，我院開展了醫院感染和醫療廢物處置檢查工作，為了加強醫院感染與醫療廢物的安全管理，進一步完善本單位醫療廢物的收集、運送、儲存位置的管理規范，防止疾病傳播，保護環境安全，切實維護群眾健康，我院重新組織學習了《醫院感染管理辦法》、《醫療廢物管理條例》，對自身存在的問題進行了剖析及自查。
一、主要發現的問題有以下幾點：
1、醫務人員普遍對院內感染知識與控制意識淺薄。
2、院領導對醫院感染管理重視不夠。
3、院內相關消毒硬件配備不全。
4、醫療廢物處理存在亂放、亂丟、登記不及時和遺漏登記等，醫療廢物處置時無雙方簽字。
5、治療室及處置室紫外線消毒登記不健全。
二、鑒于以上幾點問題，我院做出了以下幾項整改：
1、健全組織，完善制度。
成立了醫院醫療廢物管理領導組，由院長司東紅任組長，副院長劉杰、宋安強任副組長，成員由各相關科室負責人組成，領導組明確了職責任務，制定了醫療廢物制度，專用運送工具及銷毀制度。
2、組織全員培訓，重新學習了《醫院感染管理辦法》，《醫療廢物管理條例》，并做出了考核。
3、新添加了紫外線消毒燈及醫療廢物存放桶，并貼好了相關標識。
4、細化醫療廢物分類收集管理。
（1）、將醫療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫療垃圾與生活垃圾混裝，統一規定醫療廢物使用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。
（2）、將醫療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的利器內3/4滿時閉鎖，不得再取出，貼上標簽。
（3）、病原體培養基、標本、菌種和毒種保存液應先高壓滅菌后再按感染性廢物處理。
（4）、隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的醫療廢物及生活垃圾廢物，應用雙層專用包裝物及時密封，貼上標簽。
5、加強對一次性使用的醫療器械、器具的'管理。
一次性使用的醫療用品用后，按醫療廢物處理，禁止重復使用和回流市場，并做好登記工作，使用過的一次性使用醫療用品如：一次性注射器、輸液器、和輸血器等物品必須就地進行消毒、毀形，無回收價值的可放入專用收集袋、直接焚燒。
6、加強資料登記及管理。
相關科室建立醫療廢物管理情況登記表，登記核對來源、種類、或數量，以及經辦人簽名等項目，要求登記資料保存齊全。
7、制定了醫療廢物處置應急預案。
建立了發生醫療廢物意外事故的《應急預案》，對轉運途中發生醫療廢物泄露必須采取相應的安全應急處理措施，嚴防發生二次感染、確保安全。
通過這次對我院的醫療廢物管理工作的自檢自查，對存在的問題提出了具體的整改意見，各科室也逐步規范了醫療操作行為，在今后我院要加強對各相關科室的檢查力度。我們在醫療廢物的管理上有了很大的提高，但因單位客觀條件限制，在醫療廢物轉運工作還不能完全規范，我們將在以后的工作中逐步加大資金投入、規范操作，徹底杜絕因醫療廢物管理不當而造成的對廣大人民身心健康的損害。
醫院感染管理自查報告 4
為了進一步規范醫院感染管理，有效控制醫院感染的發生，保障患者醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》的要求，現將20xx年第二季度我院院感工作情況進行反饋。
今年4-6月份，在各個臨床科室全體醫護人員的積極參與和配合下，醫院感染管理工作平穩進行，未出現感染爆發流行，現將具體情況匯報如下：
一、提高認識，加強學習，不斷促進醫院感染工作的發展和開展，第二季度進行了兩次全體員工的院感知識培訓，并不定期在醫院微信群里發送院感知識，使全院員工便于看到，對新員工進行了崗前培訓，經考核全部合格。
二、通過加強院內感染的監測、自查及上級領導來院檢查給予的指導意見，根據我院的實際情況進行了院感監測方面的改進，對有關院感的各項制度、操作流程進行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加強了手衛生的學習，使手衛生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫院內交叉感染的發生。
1、院內感染的發生率、漏報率。
4-6月份共計病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無漏報，全院病人病原體送檢人數xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內感染的）。
2、對于多重耐藥菌感染，我們院感辦也采取了措施，發現有耐藥菌感染者，由檢驗科電話通知院感監測人員，院感人員再到病人所在科室進行督導、干預處置，并提醒大家加強手衛生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發。
3、抗生素的合理使用。
內科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閱顯示，通過不斷反饋和醫務科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現象明顯減少，并提高了血常規、病原學的送檢率，個別不合理使用的，已反饋到所在科室。
外科：手術圍術期抗生素的使用，對于手術病人預防用抗生素的，術前帶入手術室的達xx%，肛腸科手術術前半小時用抗生素者達xx%，一類切口預防用抗生素使用率xx%，術后使用抗生素超過3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，并組織大家學習合理使用和抗生素原則。
4、醫務人員職業暴露在日常的.工作中也很重要，通過學習大家提高了認識，今年第一季度，工作人員無人因職業暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規程做，養成好的習慣。
5、存在的問題：個別醫生在感染處置方面意識較差，感染出現后，未及時予以送檢病原體及藥敏培養；有些入院時尿常規異常，未予以復查；分析原因是醫生對病原學檢查觀念差；院內感染漏報現象仍存在，對于漏報存在原因，主要是醫生忙于日常醫療工作，對此項工作還不夠重視而致，另外，手術后預防用抗生素超過72小時現象仍有，原因是醫生的用藥習慣及使用抗生素的觀念而致。
綜合上述問題，希望各科室在今后的工作中加強院感知識學習，按照抗生素應用管理規范用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫院管理的重要組成部分，是醫療質量的重要保障，院感工作責任重大。并就院感工作近期重點安排如下：
1、今后各科室要高度重視院感控制，加強院感知識學習，強調手衛生和標準預防的重要性，并認真落實。
2、根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規范應用抗生素，控制一類手術切口預防應用抗生素，治療應用抗生素也要嚴格掌握指征，減少多重耐藥菌感染，強化病原體送檢意識。
3、提高手衛生依從性管理，加強監測。
4、醫院感染病例及時上報，如有漏報、遲報者與獎金結合，加大懲罰力度。
醫院感染管理自查報告 5
醫院感染管理工作需要全員參與，充分發揮科室醫院感染管理小組職責，才能降低感染發生的風險。根據《醫院感染管理辦法》的.要求，特制定自查報告制度。
一、醫院感染管理小組負責制定并定期修定自查指標，上報指標依據我院醫院感染管理工作開展的重點，指標簡明扼要，利于上報人員填。
二、科室指定醫院感染管理小組成員中的專人負責科室醫院感染自查數據的報告。
三、科室應按本制度要求每月30日前將自查數據上報醫院感染管理科。
四、科室上報的自查指標應包括：
（一）科室自查手衛生依從率（填寫具體數據，表格）。
（二）當月科室發生醫院感染例數。
（三）如有3例以上（包括3例）醫院感染發生，科室是否均采取隔離措施并討論意見。
（四）當月醫院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問題的整改情況。
（五）當月有無醫院感染疑似暴發事件。
醫院感染管理自查報告 6
為進一步加強醫院感染管理，保障醫療護理質量和患者安全，遵照鄭州市衛生計委關于轉發河南省衛生計生委關于印發河南省縣級和基層醫療機構醫院感染管理專項督導工作方案的通知要求，現將我院感染管理工作總結匯報如下：
一、加強組織領導：
醫院感染管理實行院長領導下，組建醫院感染管理委員會，院感染管理小組，保證了醫院感染管理工作的順利開展。
二、進一步完善管理制度并貫徹落實：
制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒藥械的`管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫務人員職業暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。一年來，醫院未發生醫院感染暴發流行事件。
三、加強對重點科室的院感管理工作：
醫院非常重視重點科室的建設，對重點科室請專家規劃設計，如供應室的建設，做到“三區”“三分開”“三通道”，高壓蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監測和日常監測，保證了消毒滅菌質量。有效地控制了醫院感染的發生。
四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作
嚴格執行消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作技術，設立手術室、供應室、醫院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣。
五、有較完善的監測制度：
定期對各科室監測空氣、物體表面、工作人員手各一次。對使用中的消毒劑(酒精、碘灑等)定期監測一次，含氯消毒劑每天監測。對紫外線燈的強度每月監測一次。醫療垃圾分類處理，一次性物品(注射器、輸液器等)按要求統一收集集中處理。
六、一次性物品管理：
醫院感染管理委員會對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。
七、醫療廢物管理：
醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。
八、認真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：
1、醫務人員對院內感染知識與控制意識淺薄。
2、醫務人員手衛生依從性差，消毒、滅菌觀念有待加強。
3、抗菌素使用不夠規范。
4、院內感染控制細節做得不夠。
針對醫院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：
1、健全完善制度，加強管理力度。
2、明確職責，責任到人。
3、制定醫院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫務人員思想意識。
4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。
由于醫院條件有限，還存在很多不足，醫院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在上級領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫院感染管理工作做得更好。
醫院感染管理自查報告 7
根據上級下發的《關于開展醫院感染管理專項檢查的通知》有關內容，我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查，現總結報告如下：
一、加強組織領導，進一步貫徹落實《醫院感染管理辦法》及有關醫院感染管理的標準、規范。
我院成立了以院長為組長的醫院感染管理委員會，完善了醫院感染管理體系，制訂了各層級院感監控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，并及時對科室相關工作予以正確指導，認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查，強調各科室感控小組的職責，加強對感控小組成員的培訓，定期檢查相關制度、規范的落實情況，使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。
二、根據醫院感染管理要求，做好感染監控工作。
加強對消毒隔離制度及無菌操作技術的學習，嚴格遵守消毒隔離和無菌技術規程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準確登記消毒時數、更換時間、每周95%酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細記錄。
三、結合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》對醫務人員進行全員培訓，由黃居斌副院長每月調取門診處方、住院病歷詳細了解院內抗菌藥物應用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。
四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產品的證件是否齊全，包裝及質量是否過關，把好關口，購進后對相關物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫療安全。
五、加強醫院感染管理知識培訓，提高醫務人員院感意識，從而使臨床醫務人員自發參與到院感管理工作中。對臨床醫生、護士進行不同層次、不同內容的培訓，使每個人了解自己必須掌握的重點內容。
六、認真落實《醫療廢物管理條例》，明確各類人員職責，加強醫療廢物的管理并定期進行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫療廢物分類目錄進行收集、歸類，嚴禁醫療垃圾與生活垃圾混放。醫療廢物專人回收交接、運送至暫存點，避免造成泄漏、流失等不良情況。
七、加強醫務人員職業暴露的管理，保障員工安全。強化醫務人員職業暴露知識的'培訓，規范銳器的處置流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業暴露造成的危害。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導，保證醫務人員的安全。
八、存在的問題
部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進一步提升，部分醫務人員對職業暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節仍需加強；還未能開展細菌的培養與監測以及院感病例或疑似病例的監管；未設有醫療廢物焚燒爐，重點部門的布局與流程有待進一步規范。醫院污水處理系統的管理還需加強等。
九、整改措施
1、按計劃對醫務人員進行院感知識的培訓，熟悉掌握職業暴露后的處理流程。
2、派人到上級醫院進修，爭取把必要的未能開展的培養及監測開展起來。
3、申請設置醫療廢物焚燒爐。
4、加強醫院污水處理系統的管理。
醫院感染管理自查報告 8
按照衛健委有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
醫院感染工作的目的.在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1、成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。
2、醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室，檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
4、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5、按照醫療廢物處置規范，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。
6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民傳染病報告卡》。
通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。
醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
1、醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。
4、進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5、進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。
6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。
醫院感染管理自查報告 9
院感組根據醫院部署要求，于6月17日——6月20日就醫院感染管理工作進行了全面細致的檢查，現將檢查情況及迎評以來的工作總結 匯報如下：
一、迎評以來，院感主要工作有以下幾方面
1、組織管理及制度建設方面。院領導分工，專門有一位副院長負責醫院感染管理工作，領導掛帥，全院形成了醫院感染三級網：醫院感染管理委員會→醫院感染管理科→各科室由科主任，護士長及有一定工作經驗的醫師，護士組成的醫院感染管理小組。各科室主任、護士長對院感工作高度重視，選派院感質控專職人員參與科室質控管理，組織學習評審條款，發動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，使院感管理工作運轉良好。
2、根據條款要求，各科室結合本科室的院感相關制度、職責、流程與應急預案，建立了質控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，ICU的相關記錄規范、全面、細致。
3、感染辦對涉及有關醫院感染的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件55件。對涉及全體人員知曉的內容進行梳理，共梳理36項。修訂完成醫院感染管理制度41項、重點科室醫院感染管理制度20項、各級各類人員、各部門職責15項、感染管理質量考核標準24項、感染管理操作規程15項、預防控制措施8項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項、監測實施方案6個。
4、對條款涉及的需要醫院層面解決的問題、需要行政部門協調的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發現有關院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施，達到了預期的改進效果。如：對ICU、口腔科門診、門診手術室、產房等重點部門手衛生設施提出了改建意見，各科室配置符合要求的衛生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題53項。
5、對部分科室室內布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、產房、感染性疾病科門診、口腔科門診、胃鏡室、門診手術室、檢驗科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫院感染管理要求。
6、各科主任、護士長對院感控制重視，落實對多重耐藥菌的管理。
7、根據醫院感染監測要求，開展了全院性監測，并相繼在新生兒科、重癥醫學科、產一科、產二科、普外科開展了醫院感染目標性監測，在微生物室開展了細菌耐藥性監測，對醫院感染發生起到了有效控制作用。
8、規范了醫療廢物管理。進一步明確了醫療廢物分類，制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物回收登記本，配置了符合要求的腳踏式醫療廢物桶，規范了醫療廢物的包裝、放置、封口、收取時間及記錄方法。
9、進行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫院感染暴發、醫療廢物泄露等應急預案進行了演練，消毒供應中心、透析室、檢驗科、重癥醫學科等重點科室，根據科室特點，制定了不同的'院感演練腳本并進行演練。提高了職工的院感應急能力。
10、開展首次現患率調查。為提高全院醫務人員的醫院感染控制意識，比較準確地了解我院感染的發生狀況，了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況， 5月13日進行了現患率調查，調查結果顯示與我院日常監測相似。
二、本次檢查的內容
1、院感評審涉及的條款。醫院感染管理涉及包括手衛生、重點環節、重點人群和高危因素監測、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫療廢物和污水處置等共計25個條款，其中3個核心條款，首次申報A 款 3個， B款11個，C款11個。
2、院感評審涉及的重點部門。對評審中涉及到的口腔科、手術室、產房、重癥醫學科、微生物實驗室、消毒供應中心、新生兒病房、透析室，內鏡室、醫療廢物暫存、污水處置、門診預檢分診和傳染科病房、設備科等14個重點科室和重點項目院感組進行了詳查，對全院各臨床科室進行了現場指點。
3、院感評審涉及的有關院感的法律法規、部門規章、行業規范，涉及的全體人員知曉的內容。對17人進行了提問，對22人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內容進行了個案追蹤。
本次檢查結束，感染辦進行自評，申報的A款和B款需要繼續完善， C款可以一次性達標。這也充分體現了我院領導對醫院感染管理工作的高度重視和大力支持。
三、工作中的亮點
1、全院各科室重視醫院感染的預防與控制工作的貫徹落實，體現持續改進。
2、院領導重視建筑衛生學監管，在重點科室布局設計與流程改造中，要求院感部門對建筑流程提出感控方面的意見和建議，并進行監督。
3、重點科室主任護士長高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。
小兒二科的主任護士長，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到濟寧第一人民醫院、魚臺縣醫院等醫院參觀，結合外院經驗及我院實際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監護室。 重癥醫學科主任護士長，挖掘資源，自己想辦法添置了移動洗手設施。 口腔科主任，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內部管理，自行聯系到濟寧附院學習參觀，借鑒外地的先進管理經驗并與實際相結合，加強院感質控、職業防護工作的落實。
消毒供應中心護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統一的器械周轉箱規范了器械的收取，并加強了對外來器械的管理，為杜絕醫院感染提供了有利保障。 微生物實驗室的工作人員，嚴格執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環境衛生物學實施有效監測。
總務科根據評審條款，積極查找醫院感染管理隱患，對污水處理設施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監測，使各項指標都控制在標準范圍。
4、醫務人員醫院感染控制意識逐步提高
檢查中發現，醫務人員的消毒隔離與無菌技術操作意識逐漸增強，職業防護制度得到落實，職業暴露報告和處置程序知曉率較高，特別是對乙肝和艾滋病的職業暴露的處置措施基本人人掌握，并都能夠在暴露的第一時間預防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應用于臨床。而非醫院重點部門，醫務人員逐漸認識到手衛生的重要意義，洗手和手消毒頻率增加。
四、工作中的不足
1、個別科室領導對醫院感染控制重視程度不夠、隱患依存，管理知識缺乏，對醫院感染控制工作的基本內容了解甚少，也缺少責任心，使得醫院感染控制管理滯后、不能體現持續改進；
2、部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進一步提升，部分醫務人員消毒隔離措施方面有些細節仍需加強，無菌技術操作存在污染環節。
3、部分科室消毒硬件配備不全，如消毒供應中心清洗機不能滿足臨床所需，胃鏡室無清洗槽，用后胃鏡在盆內清洗，Ⅱ類環境中新生兒篩查、接種、采血室無消毒設施等。
4、硬件建設不符合要求，如病房化驗室室內布局、流程欠合理，器械庫一次性醫療用品存放與手術器械存放同一個區域，不符合要求。
5、醫療廢物分類放置不清，院內地面隨處可見扔下的棉簽、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶內仍混放有醫療垃圾。
通過此次檢查，發現我院醫院感染控制工作管理成績與隱患并存，做好醫院感染控制，順利通過“二甲復審”需要具備管理質量與管理水平的專業隊伍。因此，院感專職人員亟需專業理論與基本技能方面的培訓，同時也要加大對科室質控人員的培訓與考核力度，以達到醫院感染控制隊伍的整體水平的提高，確保醫療質量與醫療安全。
醫院感染管理自查報告 10
為抓好落實“三好一滿意”、“優質服務年”各項工作，提高醫療質量，保證醫療安全，按照區衛生局“進一步加強醫院感染管理工作”的部署要求，11月8日，對我院重點科室、重點環節等的感染管理工作進行全面自查，現總結匯報如下：
一、安排了專職人員從事醫院感染防控及管理工作。
二、建立并完善了感染管理相關規章制度。
三、針對部分科室員工感染防控意識不強，醫院及時進行了感染控制知識培訓學習。全院在職醫務人員進行了常規的醫院感染預防與控制知識培訓，并將醫院感染控制質量納入個人年終考核。
四、重點科室，特別是注射室、換藥室、肛科手術室，均設由專人管理，并定期消毒、更換消毒液，包括院內外和病房定期消毒等。
五、醫療廢物的存放，毀型、焚燒等處理程序較合理規范。
六、藥品配制嚴格無菌操作技術和規程，保障藥品的安全使用。我院通過較嚴格感染管理及規范相關技術操作，同時嚴格按照感染管理工作規章制度要求，進行院內感染的預防控制與管理，無醫院感染不良事件的'發生。
雖然目前院內感染管理工作有條不紊，但仍存在部分職工對醫院感染意識不強，技術操作欠規范等現象，仍然存在院內感染隱患。因此，為進一步加強院內感染管理，確保醫療安全，杜絕醫療糾紛，通過這次自查，結合本院實際，確定今后院內感染管理方面工作如下：
（1）、進一步加強全體職工關于醫院感染知識培訓，強化責任意識。
（2）、適時規范醫療器械清洗和消毒管理。
（3）、繼續加強注射室、手術室、病房、藥房等重點科室的消毒管理。
（4）、加強醫護人員的職業防護意識。
（5）、進一步完善發熱門診、腹瀉門診）防護設施建設；
（6）、進一步規范醫療廢物的存放，毀型、焚燒等處理流程，并適時進行檢查。
總之，我院醫院感染管理工作，在全院職工的共同努力下，沒有一例差錯事故的發生，但某些方面仍存在感染隱患。今后全院上下要進一步統一認識，各司其責，防微杜漸。切實采取有效的預防與控制措施，進一步把醫內感染管理工作抓好抓實。
醫院感染管理自查報告 11
為了促進醫院感染管理質量的持續改進，按照縣衛計局對醫療機構感染管理自查自評工作的要求，院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實。依據《山西省醫院感染管理質量考核評分細則》于10月20日認真進行自評，自評得分79分。同時各科查找在院內感染管理中存在的問題，爭取自查自改，有效預防和控制傳染病病原體、醫院感染和醫源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全。現將院感管理自查自評情況報告如下：
一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展
我院有院感染管理委員會，科室設有院內感染管理小組，科室有控感醫生和控感護士。在以主管院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。平時每周至少2次的督導和每周一次的規范檢查，對全院存在的問題并向醫院領導小組匯報。臨床各科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過各科室的自查，我院還存在以下問題：
1、員工院內感染知識與控制意識淡薄。
2、醫院整體感染隔離房間和消毒清洗、手衛生硬件配備不全面。
3、部分醫務人員對院內感染控制制度掌握不全面。
4、門診科室的感染控制細節做得不夠。
5、檢驗科的感染登記不全，病房的多重耐藥菌登記缺少。針對我院自查存在的問題，院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題，提出以下整改措施：
⑴建立組織，明確職責，責任到人。
⑵健全完善制度約束人。
⑶臨床主要科室已經向醫院寫出申請改造房間和購進設備提請，科室安裝洗手液防置架子等。以更好的增加醫務人員洗手的依從性。
⑷加強院內感染培訓，提高醫務人員對院感的.思想認識。近日培訓新版的《山西省醫院感染管理質量考核評分細則》。
⑸開展室內室外衛生大清掃。由家政公司參加，共同改善醫院環境。
⑹做好院內感染相關活動的登記工作。
⑹建立控感科，加強督查力度。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、后勤污水污物處理等制度以上墻。用制度和規定來規范醫院醫護人員的日常行為。加強制度的學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作
1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。
2、加強對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。
3、院領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報控感科，并進行相應處理。
4、醫院認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
五、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染
在本次自查中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、分類放置，由醫療廢物處置中心集中處置。
六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識
結合本院實際，控感科上半年組織了《消毒技術規范》、《醫療廢物的管理》的培訓，和相關法律法規的培訓，對增強大家預防、控制醫院感染意識，提高我院預防、控制醫院感染水平。由于我院的院內感染控制工作還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
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